CLÍNICAS INTEGR ADAS II CLASE 44

SOPORTE
Se dio cuenta de que lo que uno come se transforma en energía,
NUTRICIONAL que hay cosas que salen por la orina, por las heces, y que lo
que se come no pesa lo mismo que uno deshecha. En base a
ENERGÍA Y NUTRIENTES esto creo el factor de Anwater, el cual nos permite saber cuánta
energía libera un gramo de nutrientes.
MACRONUTRIENTES
Cada macronutriente aporta un número de calorías por gramo.

• No hay que hacer dietas carbofóbicas, se perderá masa

muscular y empeorará el estado de ánimo, se estará
irritable, etc.
• Las vitaminas se absorben mejor con las comidas, darlas
en el almuerzo, ojalá en una ensalada con aceite de oliva
para absorberlas mejor.
• Es importante no dar dietas restrictivas en grasa animal
(colesterol), son parte de la dieta y si se restringen al 100%
se tendrá problemas hormonales.
• Dentro de los micronutrientes están las vitaminas y los
oligoelementos (minerales).

En 200ml de leche, hay 25,2Kcal de proteínas (6,3g), 55,8Kcal

de lípidos (6,2g) y 36,8Kcal de carbohidratos (9,2g).

Todas las lechen aportan casi lo mismo en calorías, solo se

diferencian en los nutrientes. Las descremadas aportan
70Kcal/porción, la semidescremada 90 Kcal/porción y la entera
120 Kcal/porción.

VALOR ENERGÉTICO TOTAL

FACTOR DE ATWATER
En las etiquetas nutricionales, el factor de Atwater permite saber
el número de calorías que aporta cada gramo de nutriente.
El padre del metabolismo Santorio Santorio se dio cuenta de
que cuando él se pesaba no pesaba lo mismo en la mañana, en
la noche, ni después de comer. Hizo mediciones y pesas de sus
orinas, deposiciones y de lo que comía, sin embargo los
resultados numéricos no le cuadraban. El saldo que faltaba lo
llamó la transpiración insensible.
Corresponde a la energía total que nosotros necesitamos para
funcionar y esto viene de los macronutrientes. Los
micronutrientes aportan una cantidad despreciable de energía,
ya que estos sirven desde el punto de vista funcional de
transporte y equilibrio de electrolitos.
En los pacientes tenemos que medir un VET ideal y un VET real
para ver cuántas calorías les vamos a dar.
• CHO: arroz, pan, tallarines, frutas,
cereales, legumbres.
• P: de alto valor biológico ej. ave,
vacuno, pescado, leche. Las
legumbres son principalmente
carbohidratos.
• G: pescado, aceituna, frutos
secos, aceite de oliva.
Es importante evaluar en el paciente que tipo de carbohidratos, ECUACIÓN DE HARRIS – BENEDICT
proteínas y grasas está consumiendo, de esto se desprende el
concepto de SUFICIENCIA ENERGÉTICA: el paciente come las
calorías que debería, pero las tiene mal distribuidas. Acá están
los pacientes que dicen: “yo como poco y engordo”, porque
efectivamente comen poco, pero mal distribuido.

Las 7 Kcal/gr del alcohol no sirven para nada, a diferencia de

otros alimentos, incluso un pastel de chocolate, del cual algo se
transformará en energía (por sus diferentes ingredientes que si
son alimentos). Del OH todo se transforma en grasa, nada en
energía.
Se calcula con el peso ideal del paciente, no con el que tiene.
Cada vez que se beba OH, es importante tener una alimentación Para eso nos guiamos con el IMC. Si es normal, mantiene su
equilibrada, hacer actividad física constante para que el cuerpo peso. Si el paciente esta sobrepeso, ocupamos un IMC 24,9
y el hígado sea capaz de metabolizarlo y eliminarlo, si no se hace máx. antes de pasar a sobrepeso.
se almacena el 100% en grasa.
FACTOR DE ACTIVIDAD FAO/OMS
GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET)
A la ecuación anterior es necesario aplicarle el factor de
Energía que “gasta” el organismo para realizar sus funciones actividad, dependiendo de la cantidad de horas que ejercitan en
básicas, en actividad y en reposo. la semana.

Depende de la relación entre: Requerimiento calórico: TMB (ecuación) x FA (factor de

actividad).
• Tasa metabólica basal (TMB): la
más importante, la energía que
gastamos solo por vivir.
• Efecto térmico de los alimentos (ETA): energía que se
libera al comer. Por eso cuando comemos sentimos
calorcito.
• Factor de actividad (FA): cuanto se mueve la persona.

¿CÓMO SE DETERMINA EL GASTO ENERGÉTICO?

• Métodos calorimétricos: maquina engorrosa donde el

paciente sopla por un tubo y se calcula la TBM. Ojo porque
los calorímetros son super sensibles al lugar, nivel de
humedad y temperatura del lugar, por lo que debieran
usarse solo para estudios científicos. Además, es caro y la
diferencia con los estimativos no es significativa. En
resumen: no usarlos ni pescar los resultados si el paciente Si se quiere llevar un peso ideal el IMC que es el punto medio
llega con una calorimetría. entre 18,5 y 24,9 y eso dividido en 2 da el peso ideal, sin
• Métodos no calorimétricos: se usan en estudios. embargo, estas son fórmulas matemáticas, por lo que, el mejor
• Métodos estimativos: son los que podemos utilizar. Hay peso va a ser el cual el paciente esté sano y se sienta cómodo.
varias y la ecuación de Harris-Benedict es la que se
encuentra aprobada por la FAO/OMS. Hasta ahora no hay El requerimiento energético estimado se denne como la ingesta
otra mejor. La profe tiene sus reparos y sus dudas, porque energética promedio de la dieta, que se prevé que mantenga el
a veces le dan cálculos de calorías que si se las diera al equilibrio energético en un adulto sano, de una edad, sexo,
paciente se pondría obeso, esto es porque FALTA QUE SE peso, altura y nivel de actividad física dennidos, acorde con una
AJUSTE A LAS DIFERENTES POBLACIÓNES, TRADICIONES buena salud.
Y CULTURAS.
 • La tasa metabólica se puede modificar con hábitos y à Macronutrientes
alimentación.
• Baja en carbohidratos
DIETAS HOSPITALARIAS • Hiperproteica
• Hipoproteica
• Baja en grasa, etc

à Nutrientes especí]cos

• Sin lactosa
• Libre de gluten
• Alta en fibra, etc

à Micronutrientes especí]cos

• Baja en sodio
• Baja en potasio
Las personas enfermas, especialmente hospitalizadas, están en
• Alta en hierro
riesgo de desnutrición. La mayoría de los pacientes
• Alta en calcio
hospitalizados salen más delgados porque la nutrición que
reciben es menos de lo que acostumbran a comer o incluso • Alta en B12, etc.
menor a sus requerimientos basales.
à Patologías especí]cas
¿Cuándo se indican las dietas terapéuticas? Cuando la
• Alergias alimentaria (celíacos, hipotiroidismo)
alimentación normal debe adaptarse a la patología del paciente,
• ERC
con el objetivo de contribuir a su recuperación.
• DM

CLASIFICACIÓN
TIPOS DE DIETAS HOSPITALARIAS
1. Régimen cero: No hay alimento ni agua. Es paciente que
está en ayunas, puede estar con suero.

Ejemplos:

• Preoperatorio
• Post operatorio inmediato
• Pancreatitis aguda

2. Régimen hídrico: Sólo líquido, sin aporte calórico, o bien

este es despreciable. Puede incluir aromatizantes (canela,
anís, vainilla).
• Tipos de fluidos: agua, infusiones de hierbas, té, agua
mineral sin gas.
à Consistencia • Ejemplos: realimentación post cirugía (principalmente
algo digestivo), post pancreatitis aguda, estados
• Hídrica infecciosos agudos, cuadros diarreicos agudos.
• Liquida
• Semilíquida 3. Régimen líquido: Preparaciones fluidas o muy poco
• Blanda, etc viscosas, a temperatura ambiente. Se deben servir a
temperatura ambiente fría o tibia.
à Aporte energético • Objetivo: aportar fluidos y electrolitos con mínima
estimulación del sistema digestivo.
• Hipocalóricas
• Hipercalóricas
• Normocalóricas, pero con aportes de nutrientes
específicos (ej: dieta normocalórica con refuerzo
graso)
 • De inicio o transición. Corta duración. • Ejemplo: síndrome diarreico.

Completo: Cuando con los líquidos se aportan todas las calorías

que necesita (cantidad no calidad).

Incompleto: Solo se ve la tolerancia digestiva, por lo que de a

poco aumento los niveles de requerimiento.
RÉGIMEN SIN RESIDUOS ESTRICTO
ALIMENTOS PERMITIDOS:
Alimentos permitidos:
• Yogures líquidos • Leche • Caldos de carne, ave, pescado
(proteína triturada) • Caldos vegetales • Jugos de fruta • • Agua cocida, infusiones, agua mineral sin gas, té claro,
Infusiones • Jaleas • Fideos nnos (sopita de ndeos) licuados • anís, canela.
Azúcar, miel, sal • Maicena, chuño, nutrina, arroz, sémola, fideos.
• Carnes magras.
4. Régimen papilla • Aceite crudo.
• Son preparaciones mixtas de líquidos con sólidos. • Azúcar.
• Puede ser: • Endulzante.
- Lácteo + espesante à chuño.
- Verduras + fideos con o sin tubérculos como papa, RÉGIMEN SIN RESIDUOS AMPLIO
o betarraga y zapallo también se le pueden
agregar. Lo anterior más:
• Objetivo: aportar requerimientos nutricionales y
estimular un poco más el sistema digestivo. • Manzana.
• Es la clásica realimentación post cirugía. Se puede • Plátano (sin semillas).
dejar al paciente con un régimen liquido la primera • Zanahoria.
hora, si lo tolera bien 6 horas después se le da comida. • Clara de huevo.
• Pueden ser isocalóricas o hipercalóricas dependiendo • Quesillo.
de la cirugía del paciente. Si es un politraumatizado y • Galletas de agua o soda.
le hicieron una cirugía grande de fémur, tiene un • Jaleas.
aumento del catabolismo importante así que hay que
darle un poco más de aporte. 7. Régimen liviano
5. Régimen blando
• Ya es comida blanda. • Es comida normal pero se le saca grasas saturadas,
• Alimentos sólidos de consistencia suave, crudos o alimentos meteorizantes e irritantes (aliños picantes,
cocidos, sin materia grasa. cosas cítricas, OH, café).
• Objetivos: • No se incluye comida chatarra, cosas dulces, pan
- Disminuir la motilidad del sistema digestivo. Se da blanco (pan de molde blanco sí, pero no marraqueta o
en un paciente que está de vuelta de una diarrea. hallulla).
- Aliviar procesos inflamatorios/infecciosos del
sistema digestivo.
- Disminuir formación de heces.
• Ejemplo: síndromes diarreicos.
• Isocalóricas o hipercalóricas.

6. Régimen sin residuos

• Casi normal, pero se saca la fibra à vegetales,
legumbres.
• Excluye alimentos ricos en fibra, lactosa e irritantes de
la mucosa del sistema digestivo.
• Objetivos:
- Mantener en reposo el sistema digestivo. Mezclas de todos ellos: ej→ Regimen liviano sin residuos.
- Disminuir la formación de heces.
¿QUÉ SE DEBE CONSIDER AR PAR A UNA
PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA?
• Estado nutricional del paciente.
• Fisiopatología del cuadro clínico: hay que entender eso
para saber cómo funcionan los nutrientes dentro del
organismo.
• Momento evolutivo del cuadro clínico.
• Estado del sistema digestivo: si tolera o no los distintos
tipos de alimentos.
• Sintomatología concomitante: si le duele algo, está con
vómitos, fiebre, etc.
• Intolerancias individuales: si es alérgico a algo, es
celiaco, no come algo, etc.
• Patrones socioculturales.
• Situación económica: para saber si al alta va a poder
seguir el régimen o no.
ENUNCIADO DE LA PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
El horario de alimentación hospitalaria es:
• Régimen habitual: 4 comidas al día cada 4-5 horas.
• Régimen fraccionado: 8-10 comidas al día cada 2
horas.
*DATO: Si se quiere perder peso comiendo cada dos horas no se va a
lograr, al comer cada dos horas se aumenta de peso y se genera
resistencia a la insulina. La insulina se eleva y se mantiene estable por
aprox. 2 horas, es decir, en este periodo estaría elevada y hay que
recordar que es s anabólica. Estos regímenes funcionan al inicio, pero
no por siempre.
*recordar que los diabéticos deben comer igual que los no diabéticos,
solo teniendo restricción con los carbohidratos reGnados.
Ejemplos de dietas que dan nutricionistas:
• Régimen blando, liviano, hipocalórico, hipograso, horario habitual,
volúmenes normales, templado.
• Régimen papilla sin residuos, fraccionado en 7 comidas + 1
colación nocturna, volúmenes disminuidos, con suplemento de
vitamina C.
• Régimen liviano, hiposódico, horario habitual, temperatura según
alimento.
• Régimen común, hiposódico, hipoglucídico, 4 comidas + 1
colación nocturna.
EJERCICIO
Paciente diabético e hipertenso, 4to día de esquema antibiótico
por celulitis de extremidad inferior izquierda, recibiendo además
de sus medicamentos de base. Afebril, normoglicémico, P/A
125/72 mmHg. Solo reKere dolor moderado en la extremidad.
Deposiciones (+) normales, diuresis normal. Indique
dietoterapia para hoy.
R: Régimen común (puede ser liviano), hipoglucídico, bajo en
sodio, horario normal, volúmenes normales, temperatura según
alimento.
Pregunta: Si en el hospital vemos una Kcha, y en el régimen se
observa un régimen hiposódico, ¿se puede asumir que el
paciente es hipertenso?
Respuesta: Sí, por lo general y en la mayoría de los casos
podemos asumirlo. En algunos casos menores como pacientes
que cursan con hipernatremias también podríamos observar
este régimen.
APROXIMACIÓN A LA NUTRICIÓN ENTERAL Y
PARENTER AL
En pacientes hospitalizados (más grave) se debe valorar sus
necesidades nutricionales ya que posiblemente se requiera de
una nutrición artiKcial. Esto es muy importante ya que tiene que
ver con el aporte de proteína que es lo más importante para el
proceso de reparación. Un px con enfermedad grave va a estar
sometido a un proceso inflamatorio generalizado importante por
lo que las proteínas son fundamentales.
El objetivo es mantener el equilibrio calórico y la síntesis
proteica por sobre la ganancia de peso (no importa si pierde
un poco de peso, se prioriza salvar la vida).
Requerimiento de proteína:
• Individuo sano: 0,8-1 gr/Kg/día
• Individuo enfermo: 1,2-1,7 gr/Kg/día
• Paciente crítico: 2-2,5 gr/Kg/día, con supervisión de la
función renal estricta.
 TIPOS DE ADMINISTR ACIÓN

Por vía oral: alimentación normal, es enteral, pero es natural, no

se habla de esta.

Por sonda: al hablar de nutrición enteral, se suele hablar de

sondas.
• No invasiva: Sonda
nasogástrica. Sonda
nasoentérica (duodenal,
yeyunal).
• Invasiva: Gastrostomía.
Yeyunostomía.

SONDA NASOGÁTRICA
Sonda introducida vía nasal, hasta el estómago. Se puede
administrar cualquier tipo de fórmula.
Condiciones del paciente:
• Integridad gástrica (anatómica y funcional)
• Reflejo del vómito intacto
• Buen nivel de conciencia (debe poder cooperar)
• Sin enfermedad intestinal alta

El método de instalación es ciego o de paso espontáneo. Se

debe comprobar que está bien puesta con Rx tórax y abdomen
(obligatorio). Cabecera a 30° mínimo, siempre (para evitar
Se debe decidir si dejar nutrición artiKcial enteral o parenteral. reflujo).
Primero se piensa si el px puede usar el tubo digestivo o no. Si
Retiro de la sonda siempre en ayunas, suavemente y con
puede usarlo entonces la nutrición será enteral y en este caso
movimientos rotatorios (como existe un cuerpo extraño, por lo
se ve si será usada por mucho tiempo (dispositivo percutáneo,
que llegan PMN que pueden generar nbrosis).
directo al estómago o parte del tubo digestivo deseado) o por
poco tiempo (boca o sonda), va a depender de su función GI SONDA NASOENTÉRICA
nnalmente (le damos formulas dennidas o los nutrientes Se ubica en la segunda-tercera porción del duodeno, o yeyuno.
intactos). Por otra parte, si no tengo mi aparato GI funcionando Necesita de técnicas radiológicas para
se usa la nutrición parenteral (directo a la vena). instalación.
Instalación con apoyo de técnicas
1. NUTRICIÓN ENTER AL especiales:
Administración de nutrientes químicamente dennidos y parcial o • Técnica endoscópica
totalmente metabolizados, a través del tubo digestivo, por boca • Técnica fluoroscópica
o por sonda, para conseguir una nutrición adecuada. • Técnica ecográfica

Indicaciones:
VENTAJAS:
• Pacientes con vaciamiento gástrico retardado.
• Más fisiológica • Pacientes con alto riesgo de broncoaspiración.
• Complicaciones menos graves • Posoperatorio inmediato.
• Menor costo (sonda y formula) • Patologías que afectan tramos altos del intestino (ej.
• Efecto trófico de la mucosa digestiva pancreatitis aguda grave, que estarán hospitalizados por
• Preserva la integridad de la mucosa intestinal mucho tiempo y no se pueden realimentar en 48 hrs.)
• Preserva el efecto barrera
GASTROSTROMÍA
Sonda de alimentación directa al estómago a través de la pared
abdominal. Se indica a pacientes con nutrición enteral por más
de 6 semanas.
YEYUNOSTOMÍA
Sonda de alimentación directa al yeyuno a través de la pared
abdominal. Se indica cuando es imposible en la nutrición enteral
de larga duración y/o la colocación de una sonda en el
estómago, por problemas anatómicos o funcionales.
• Fístulas entéricas de débito alto.
• Enteritis aguda grave por radiación o
infección.
• EII grave, activa.
• Pancreatitis aguda grave, necrosante
• Diarrea cuantiosa persistente
• Vómitos incoercibles
Deben evaluarse paciente a paciente. En la
práctica, la mayoría considera las relativas
como absolutas, pero obviamente depende
de los recursos del hospital.

PATOLOGÍAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA

REQUIEREN DE NUTRICIÓN ENTER AL COMPLICACIONES
Depende del estado del aparato digestivo: Pueden abrir mecánicas, infecciosas,
APARATO DIGESTIVO ANATÓMICA Y FUNCIONALMENTE gastrointestinales o metabólicas.
INTACTO Mecánicas: (de la misma sonda)
• Alt. mecánicas de la deglución: lesiones cabeza y cuello, • Sonda: lesiones por presión, obstrucción,
cirugía maxilofacial y ORL, secuelas radioterapia, etc. colocación/extracción incorrectas
• Alt. neuromotoras de la deglución: AVE, Tumor cerebral, • Ostomías: técnica, sonda, estoma
TEC, Enf. neurodegenerativas.
• Ingesta imposible o insuficiente: quemados, sepsis, Infecciosa:
• Sinusitis y/u otitis media, broncoaspiración
politraumatizados, SIDA, encefalopatía hepática, ventilación
• Infección de la herida o del estoma
mecánica.
• Peritonitis
• Contaminación de la fórmula
APARATO DIGESTIVO ANATÓMICAMENTE ALTERADO
• Resecciones parciales del intestino Gastrointestinal:
• Síndrome de intestino corto • Náuseas, vómitos, regurgitación
• Algunas fístulas de intestino delgado • Aumento residuo gástrico
• Distensión abdominal
• Post cirugía digestiva alta
• Estreñimiento/diarrea

APARATO DIGESTIVO FUNCIONALMENTE ALTERADO Metabólicas:

• Síndrome de malabsorción
• EII grave o recidivante. (ej. enfermedad de Crohn)
• Pancreatitis aguda grave – Fístulas externas biliar o
pancreáticas.
• QMT – Enteritis radica.
CONTR AINDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTER AL
La solución a estas seria pensar en el uso de nutrición
parenteral.
ABSOLUTAS
• Obstrucción completa del intestino o colÓn.
• Íleo paralítico.
• Perforación gastrointestinal con peritonitis difusa.
• Malabsorción grave.
• Hemorragia digestiva aguda, grave, activa.
• Isquemia gastrointestinal no quirúrgica, en shock.
RELATIVAS
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Alteraciones de oligoelementos
• Alteración metabolismo de carbohidratos.
FÓRMULAS ENTER ALES:
Pueden ser: (ver glosario de términos nutricionales básicos)
• Fórmula: se dan todos los nutrientes que el px necesita.
• Suplemento: puede ser alto en grasa o proteínas, no se
utiliza para cubrir todo lo que necesita el px, sino ciertas
cosas.
• Módulo: se utiliza para algo específico, no aporta en toda
la nutrición.
2. NUTRICIÓN PARENTER AL
“Técnica de alimentación que permite aportar nutrientes
directamente al torrente circulatorio, en pacientes que son
incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía
enteral, o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el
tracto gastrointestinal”.
RECOMENDADA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES
• Pacientes bien nutridos que llevan o se estima que estarán
de 7 a 14 días impedidos de usar nutrición enteral.
• Pacientes con desnutrición moderada que requieren
soporte nutricional por más de 5 a 7 días. Ej. pacientes con
anorexia nerviosa.
• Pacientes que la requieren como complemento a una dieta
oral/enteral, si esta no es capaz de cubrir las necesidades
nutricionales porque tenga alguna alteración del sistema
digestivo.

PATOLOGÍAS QUE LO REQUIEREN

• Cirugía mayor digestiva/Resección intestinal masiva
• EII con megacolon tóxico
• Enteritis por radiación
• Diarrea grave
• Vómitos incoercibles/intratables
• Íleo intestinal
• Pancreatitis aguda grave
• Fístulas digestivas altas
• Obstrucción intestinal completa
• HDA Paciente crítico
• Gran quemado
• Séptico

VÍAS DE ADMINISTR ACIÓN

Periférica:
• Miembro superior (aunque el problema es que el aporte de
macronutrientes puede estar comprometido porque las
venas son muy gruesas y puedo aportar poco)
• Problemas: Aporte total de macronutrientes puede estar
comprometido, es de máximo 7 días.

Central: (es mejor)

• Catéter transitorio (hasta 30 días): VCS (vía subclavia o
yugular interna) o vena cefálica o basílica o vena femoral
• Catéter permanente (> 30 días): Tunelizado, Reservorio
subcutáneo

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTER AL

Mecánicas:
• Inserción del catéter
• Flebitis, trombosis

Infecciosas:
• Infección asociada a catéter. OJO: es una causa de muerte
no menor en pacientes en UCI.
• Infección de la piel que rodea al catéter.

Metabólicas:
• Alt. hidroelectrolíticas y ácido-base
• Hipo/hiperglucemia - Hipertrigliceridemia
• Hepatopatía
• Enf. metabólica ósea