Sangrado de tubo digestivo

alto tipo Variceal

Definición
La HTDA asociada a HTP se define como la pérdida sanguínea proximal al
ámpula de Váter secundaria a hipertensión portal en el paciente cirrótico.

unión duodenoyeyunal

unión del conducto biliar y el conducto

pancreático
Fisiopatología
El incremento progresivo de la presión portal da lugar a la formación de
colaterales venosas entre la circulación portal y la sistémica denominadas
colaterales porto-sistémicas, las cuales se pueden desarrollar en cualquier
porción del sistema venoso portal.
DIÁGNOSTICO
 CUADRO CLÍNICO
- Hematemesis
- Melena (>50 ml de sangre
digerida)
- Hepatoesplenomegalia
- Dolor Abdominal

Chuecas J, Torres T, Cabezas G, Lara B. Hemorragia Digestiva Alta, Revista de Ciencias Medicas, Vol 44, N. 3, 2019
 CUADRO CLÍNICO
Síntomas
Funcionales

Perdida sanguínea >1500 ml

Perdida sanguínea >800 ml
Signos de Shock:
Disnea, Palpitaciones,
Taquicardia, Taquipnea,
Cefalea, Confusión, Dolor
Hipotensión, Alteración del Edo
Torácico, Palidez,
de Conciencia, Mala perfusión
Extremidades Frías
cutánea

Chuecas J, Torres T, Cabezas G, Lara B. Hemorragia Digestiva Alta, Revista de Ciencias Medicas, Vol 44, N. 3, 2019
 CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida sanguinea (ml) 750 750-1500 1500-2000 >2000

Pérdidas sanguineas % 15% 15-30% 31-40% >40%

en volumen sanguineo

Frecuencia cardiaca <100 >100 >120 >140

Tensión arterial Normal Normal Disminuida DIsminuida

Sistólica

Tensión diferencial TAS Normal Disminuida Disminuida Disminuida

- TAD

Llenado capilar Normal Lento Lento Lento

Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >40

Gasto urinario (ml/h) >30 20-30 5-15 Insignificante

Estado mental Ligera ansiedad Mediana ansiedad Confusión Letargo

Déficit de base 0-2mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L < -10 mEq/L

LABORATORIOS
Biometría Hemática (Hb, Hto, Plaquetas)
Química Sanguínea: Índice BUN/Creatinina >32
Tiempos de coagulación
Pruebas de funcionamiento Hepático
Grupo y Rh
Pruebas cruzadas
Gasometría
ESCALAS DE CLASIFICACION Y ESTRATIFICACION DE RIESGO

Índice de Rockall
Mortalidad y resangrado.
Componente clínico pre-endoscópico inicial.
Hallazgos encontrados en endoscopia.

Escala de Glasgow-Blatchford.
Necesidad de tratamiento inmediato.
ENDOSCOPIA: Gold Standard
Diagnóstica – Terapéutica
Sensibilidad 92-98%.
Especificidad 30-100%.
Identifica causa en 95%.
Describe tipo, Localización y cantidad de lesiones.
Sangrado activo.

Chuecas J, Torres T, Cabezas G, Lara B. Hemorragia Digestiva Alta, Revista de Ciencias Médicas, Vol 44, N. 3, 2019
 INDICACIONES

✔ Endoscopia temprana 1ras 12-24 horas.

-Pacientes hemodinámicamente estables
✔ Endoscopia muy temprana 1ras 12 horas.
-Pacientes con características clínicas de alto riesgo
-Inestabilidad hemodinámica a pesar reanimación.
-Pacientes que tienen contraindicado la interrupción de
anticoagulantes.
Blanco Vela CI, Peláez Luna M, Hernández Guerrero A, et al. Guías de diagnostico y manejo endoscópico de la hemorragia de tubo
digestivo alto no variceal, Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Endoscopia 2017; 29 (3): 173-195
La presencia de várices esofágicas pueden estar presentes en
aproximadamente un 50% de los cirróticos al momento del diagnóstico (40%
en los pacientes con score CHILD A y 85% en los CHILD B y C).

En pacientes sin varices, la incidencia anual de desarrollo es del 8-12%. El

aumento de tamaño variceal (pequeñas a grandes) es del 15% al año.

El sangrado tiene una incidencia anual de 5-15% (15% en varices grandes con
puntos rojos).
Clasificación endoscópica de varices Esófago-gástricas
 Riesgo de recidiva de una úlcera después del tratamiento

Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación.
MÉD.UIS.2020;33(3):9-20
TRATAMIENTO
Tratamiento de Sangrado de tubo
digestivo Alto Variceal

R2UM Beatríz Sánchez campos

 Tratamiento- Manejo Inicial

1.- Estabilización Hemodinámica y Corregir Hipovolemia

• Cristaloides (Ringer lactato / Sol. Hartman)
• preservar la perfusión tisular
• Transfusión Hb <7, Hemorragia Activa, Inestabilidad
hemodinámica
nivel de hemoglobina objetivo entre 7 y 8 g/dl

considerar otros factores, como trastornos cardiovasculares,

edad, estado hemodinámico y sangrado continuo

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7 , Cristina Ripoll8 , on behalf of
the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 Tratamiento- Manejo Inicial

2.- Intubación Orotraqueal

• Pacientes con alto riesgo de Broncoaspiración
• Hemorragia activa con inestabilidad hemodinámica y
encefalopatía.

► No se recomienda de manera rutinaria la

colocación de SNG

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7 , Cristina Ripoll8 , on behalf of
the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
Tratamiento Fármacos Vasoactivos IV.

Disminuyen presión y flujo sanguíneo dentro de las varices.

Objetivos: Controlar Hemorragia, Reducir riesgo de recurrencia temprana
3.- Farmacológico
✔ Fármacos Vasoactivos IV.
Terlipresina (Análogo de la vasopresina)
-VC Sistémica, reducción de flujo sanguíneo portal, flujo colateral porto-sistémico y
presión de varices.
-1-2 mg IV bolo inicial, después 1 mg c/4-6 durante 2-5 días.

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 ✔ Tratamiento Fármacos Vasoactivos IV.
Disminuyen presión y flujo sanguíneo dentro de las varices.

Objetivos: Controlar Hemorragia, Reducir riesgo de recurrencia temprana ,

❖ Octreotide (Análogo de somatostatina)

-VC esplácnica, reducción flujo portal, bloqueo del aumento posprandial del
flujo sanguíneo portal y presión portal.
-50 ug bolo inicial, continuar con infusión 25-50 ug/hr x 5 días.

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 32
tratamiento

4.- Antibióticos Profilácticos

✔ Prevenir complicaciones (Infección, Encefalopatía y LRA) y disminuir la mortalidad.
✔ Disminución de infecciones, recurrencia de hemorragia y mortalidad.

► Cefalosporinas 3ra generación: Ceftriaxona 1 gr IV c/24 hrs.

► La profilaxis antibiótica secundaria está indicada en pacientes con PBE
previa. (A.1) (Nuevo)

► La rifaximina está indicada para la profilaxis secundaria de la

encefalopatía hepática. (A.1) (Nuevo

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación 3/9/20XX
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 33
tratamiento

5.-En pacientes que presentan BAV, se debe utilizar la extracción

rápida de sangre del tracto gastrointestinal (lactulosa oral o
enemas) para prevenir la encefalopatía hepática. (B.1) (Nuevo)

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación 3/9/20XX
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 34
tratamiento

6.-En el sangrado de várices refractarias, el taponamiento con balón o los stents

metálicos autoexpandibles (SEMS) deben utilizarse como terapia puente a un
tratamiento más definitivo como los TIPS recubiertos de PTFE. Los SEMS son tan
eficaces como el taponamiento con balón y son una opción más segura. (B.1)
(Cambiado)

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación 3/9/20XX
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 35

Sonda de La profilaxis con antibióticos es una

parte integral del tratamiento
balones

Título de la presentación 3/9/20XX

Sengstaken-Blakemore
 38
Tratamiento

7.- Tratamiento -Endoscopia

❖ Después de la reanimación hemodinámica, los pacientes con sospecha de
BAV deben someterse a una endoscopia superior dentro de las 12 h
posteriores a la presentación (B.1).

❖ Si el paciente está inestable, la endoscopia debe realizarse tan pronto como

sea posible de manera segura. (D.1) (Cambiado)
❖ Se recomienda endoscopista GI de guardia competente en hemostasia
endoscópica y personal de apoyo de guardia con experiencia técnica en el
uso de dispositivos endoscópicos, que permita realizar la endoscopia las 24
horas del día, los 7 días de la semana.

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación 3/9/20XX
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 39
tratamiento

✔ La ligadura endoscópica de várices (EVL) o el adhesivo tisular

pueden usarse en el sangrado de várices gastroesofágicas tipo 1.
(D.1) (Sin cambios)

✔ Todos los pacientes con BAV deben someterse a imágenes

abdominales, preferiblemente imágenes transversales con
contraste (TC o RM) para descartar trombosis de la vena
esplácnica, CHC y mapear las colaterales portosistémicas para
guiar el tratamiento. (D.1) (Nuevo)

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación 3/9/20XX
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 40
tratamiento

✔ TIPS preventiva con politetrafluoroetileno (PTFE) - stents cubiertos

dentro de las 72 h (idealmente < 14 puntos o ChildPugh clase B >
7 con sangrado activo en la endoscopia inicial o GPVH > 20
mmHg en el momento de la hemorragiahemorragia

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación 3/9/20XX
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 41
tratamiento

8.-nutrición
✔ iniciar la nutrición oral lo antes posible. (D.2) (Nuevo)

✔ La manipulación de las vías respiratorias, incluido el

uso de una sonda nasogástrica, debe realizarse con
precaución debido al riesgo de infección pulmonar.
(D.2) (Nuevo)

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación 3/9/20XX
, Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol.
 42

► Los pacientes con BAV deben ser

manejados en unidades de
cuidados intensivos o intermedios.
(D.1)

Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension Roberto de Franchis1, *, Jaime Bosch2,3 , Guadalupe Garcia-Tsao4,5 , Thomas Reiberger6,7
Título de la presentación , Cristina Ripoll8 , on behalf of the Baveno VII Faculty§ Journal of Hepatology 2022 vol. 3/9/20XX
 43

El factor VIIa recombinante y el ácido

tranexámico no se recomiendan en BAV.
(A.1) (Nuevo)

En pacientes con BAV que toman

anticoagulantes, estos deben
suspenderse temporalmente hasta que la
hemorragia esté bajo control. La duración
de la interrupción debe individualizarse en
función de la fuerza de la indicación de
anticoagulación. (D.2) (Nuevo)

Título de la presentación 3/9/20XX

 44

►Gracias

Beatriz Sánchez campos R2UMqx