FORMATO FR-GCC-001

Versión: 8
REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE PROVEEDORES
Fecha: 4 DE ABRIL 2023

FECHA SOLICITUD:

TIPO DE SOLICITUD: INSCRIPCIÓN X ACTUALIZACÓN

1. IDENTIFICACION DEL CLIENTE Y/O PROVEEDOR

RAZON SOCIAL: LUIS WBER CASTIBLANCO BURGOS

NIT: 102072|905 NATURALEZA JURIDICA: X PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

TIPO DE SOCIEDAD ( No aplica para persona natural) SOCIEDAD ANONIMA SOCIEDAD LIMITADA EMPRESA ESTATAL

X EMPRESA UNIPERSONAL EMPRESA ESTATAL SOCIEDAD ANONIMA SIMPLIFICADA EMPRESA EXTRANJERA

SUCURSAL COLOMBIANA EMPRESA EXTRANJERA OTRA CUAL?_________________________________________

SEDE PRINCIPAL
DIRECCION : K 58#5B-74 PAIS: COLOMBIA

CIUDAD: BOGOTA DEPARTAMENTO: CUNDINAMARCA

TELEFONO: 3175572605 CELUILAR: 3175572605

EMAIL: lucho29bogota@gmail.com OTRO:
ACTIVIDAD ECONOMICA
ACTIVIDAD ECONOMICA: (Descripción breve del producto y/o servicio a inscribir)

OTRAS ACTIVIDADES:

CLASIFICACION A X CONTRATISTA DE SERVICIOS CONTRATISTA DE OBRAS CONSULTOR-ASESOR

REGISTRAR
X PROVEEDOR DE BIENES Y/O SUMINISTROS

TIPO: FABRICANTE REPRESENTANTE DISTRIBUIDOR

QUE MARCAS O PRODUCTOS REPRESENTA DE MANERA EXCLUSICA EN E L PAIS:

VENTA DE PRODUCTOS VENTA DE SERVICIOS OTROS CUAL ? __________________________________

DATOS REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE LUIS WBER CASTIBLANCO BURGOS DOC. DE IDENTIFICACION 1020721905
CARGO MECANICO OLE HIDRAULICO N° TELEFONO FIJO

EMAIL lucho29bogota@gmail.com N° CELULAR 3175572605

PERSONAS DE CONTACTO
CONTACTO NOMBRE CARGO TELEFONO EMAIL

COMERCIAL 1

COMERCIAL 2
TESORERIA -
FACTURACION
INFORMACION TRIBUTARIA
RETENCION EN LA FUENTE IMPUESTO A LAS VENTAS
AUTORETENEDOR: SI NO RESPONSABLE IMPUESTO A LAS VENTAS SI NO X
EN CASO AFIRMATIVO No. DE RESOLUCION: GRAN CONTRIBUYENTE SI NO

FECHA: EN CASO AFIRMATIVO No. DE RESOLUCION:

SUJETO A RETENCION SI X NO FECHA:

OTROS: REGIMEN COMUN

OBLIGADO A DECLARAR RENTA SI NO X REGIMEN SIMPLIFICADO

ACTIVIDAD ECONOMICA No.

PERSONA NATURAL IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO

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ESTA OBLIGADO A DECLARAR RENTA DEL AÑO INMEDIATAMENTE ANTERIOR?
SI NO CONTRIBUYENTE SI NO
X
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Fecha: 4 DE ABRIL 2023
REFERENCIAS COMERCIALES
PRINCIPALES CLIENTES
NOMBRE EMPRESA CONTACTO NOMBRE/CARGO CIUDAD TELEFONO PRODUCTO Y/O SERVICIO SUMINISTRADO
REPUESTOS PARA BOMBAS HIDRAULICAS Y
MOTOMART SA YORMAN GUAMAN BOGOTA 149311871
EMPAQUETADURAS

EMPAQUETADURAS HIDRAULICAS
CIVIL MAQUINARIA SA ING DANIEL PRIETO VILLAVICENCIO 3104849750
REPUESTOS

DOCUMENTOS REQUERIDOS
Señor proveedor, para realizar el proceso de inscripción, junto con el presente formulario deberá adjuntar los documentos que se muestran a continuación marcados con

X, por favor valide de acuerdo a la siguiente tabla que documentos le aplican según el tipo de producto que va a suministrar. (Materiales servicios y mano de obra)
TIPO DE PROVEEDOR MATERIALES SERVICIOS MANO DE OBRA
DOCUMENTOS REQUERIDOS JURIDICO NATURAL JURIDICO NATURAL JURIDICO
Formato REGISTRO Y ACTUALIZACION DE
PROVEEDORES (FR-GCC-001)
X X X X X

Cámara de comercio (No mayor a 30 días) X X X

Copia RUT (Acorde a su actividad económica) X X X X X
Cedula Representante Legal X X X X X
Certificación bancaria X X X X X

Estados financieros de los 2 últimos años(Si no

entrega estados financieros debe entregar carta X X X
justificando el porque no entrega)

Certificados de obra ejecutada (Si aplica) X X

Carta de cumplimiento manual SST, Ambiental y
calidad
X X

Certificación de cumplimiento de estándares

mínimos resolución 0312 de 2019
X X X

Requisitos adicionales según actividad

económica especifica (Ver ANEXO)
X X X

DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS

Para dar cumplimiento a la información solicitada para atender los artículos 102 a 107 del estatuto financiero y la normatividad aplicable en materia de prevención del sistema de
autocontrol y gestión de riesgo integral del lavado de activos, financiación del terrorismo y financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva. (LA/FT/FPADM) de
acuerdo con la Circular Externa 000016 de 2020 emitida por la Super intendencia de sociedades, como norma que deben adoptar las entidades sometidas a vigilancia y el control,
declaro que: a) los recursos provenientes de las siguientes fuentes (detalle de la operación, oficio, profesión, actividad,
negocio)_______________________________________________________________________________________________________________________

Declaro que la información contenida en el presente formulario es veraz y que conozco las sanciones legales en el caso de falsedad en los datos aquí contenidos, de igual manera
autorizo a MGM INGENIERIA Y PROYECTOS S.A.S para realizar pagos de facturas o cuentas de cobro en las cuentas bancarias relacionadas. Cualquier modificación será notificada
oportunamente y exonero a MGM INGENIERIA Y PROYECTOS S.A.S DE RESPONSABILIDAD POR ERROR EN EL SUMINISTRO DE INFORMACION

Al diligenciar este formulario, autorizo a MGM INGENIERIA Y PROYECTOS S.A.S., identificada con NIT 830.072.857-4, con domicilio en Bogotá en la Calle 19sur # 28-15, teléfono 4321120, sitio web
www.mgmingenieriayproyectos.com; para la recolección, almacenamiento y uso de mis datos personales con la finalidad de efectuar las gestiones pertinentes en lo relacionado con el cumplimiento del objeto
contractual celebrado entre las partes, recibir información sobre la Organización, eventos, productos y/o servicios, y para que con fines estadísticos, de control, de supervisión y de información comercial solicite
información sobre nuestras relaciones comerciales con otras entidades. Las consecuencias de dicha autorización, será la consulta de datos financieros en las centrales de riesgo que manejan bases de datos
de información financiera, pudiendo conocer nuestro comportamiento presente y pasado relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de nuestras obligaciones con otras entidades. Entiendo que como
titular de la información tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada a MGM para el tratamiento de los datos, ser informado del uso que se
ha dado a los mismos, presentar queja ante la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) por infracciones a las normas sobre la protección de datos personales, revocar la autorización y/o solicitar la
supresión de sus datos. Para resolver dudas e inquietudes relacionadas con nuestra Política de Tratamiento de Datos Personales y/o ejercer sus derechos puede escribirnos al correo pqrsf@mgm-
ingenieria.com.co / info@mgm-ingenieria.com.co

ESPACIO DILIGENCIADO POR PROVEEDOR

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL LUIS WBER CASTIBLANCO
BURGOS
EMPRESA FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

CIUDAD Y FECHA 4-abr-23

ESPACIO DILIGENCIADO POR MGM INGENIERIA Y PROYECTOS SAS

Área Nombre Cargo Firma

V°B° Compras y/o Contratos

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Fecha: 4 DE ABRIL 2023
V°B° Otra Área (Si aplica)
Nombre Área: