FLEBOLOGIA TODAS LAS RESPUESTAS Dr. Miguel lusem ARCHIVOS DE FLEBOLOGIA Y MEDICINA ESTETICAAnatomta Anatomia 1. gQue es la Flebologia? El estudio de las enfermedades de las venas 2. Que venas estudia? Las venas de todo el organismo; por su frecuencia, por su patologia y por razones diddcticas, nos referiremos solamente a las venas de los miembros inferiores. (Fig. 1). 3. ~A qué enfermedades se dedica especialmente? Por su importancia, entre las afecciones venosas, se destacan sobre todo las varices. 4, Que son las varices? Son dilataciones y elongaciones de las venas superficiales de los miembros inferiores, La histologia es bastante monétona y la anatomia patolégica responde siempre que hay una fibrosis en la capa media, con disminucién de fibras elasticas, alteraciones del endotelio y la intima. (Figs. 2 y 3) Escaneado con CamScannerFiebologia 4Cuales son las vena s? Para conocer la anatomfa prictico,podemos clas inferior en: a) Un sistema superficial, integrado por dos ejes safenos. Uno de ellos es la safena interna o magna, que es la vena mas larga del organismo; su nombre. deriva 6 del drabe (safin) y significa oculta (segtin Hyrtl, mencionado por Albanese), o por el contrario del griego: manifiesta (Cardenal). El otro eje es la safena externa, 0 parva que,en realidad, es posterior. (fig. 10) b) Las afluentes 0 tributarias de dicho sistema, mal Iamadas colaterales (Schapira), son, ciertamente, afluentes. (ver pregunta 64) c) Un sistema venoso profundo que acompaiia las arterias hom6nimas; las principales son: las tibiales posteriores, las anteriores y la peronea en la pierna; las femorales superficial y profunda en el muslo. d) Las venas que comunican ambos sistemas en un mismo plano, se Ilaman, Idgicamente, comunicantes. La comunicante superficial més importante a nivel de la pierna es la vena de Leonardo que constituye, con la safena interna, lo que Enrici denominé el circuito venoso amortiguador (figs. 11, 12 y 13), de tanta importancia en la etiopatogenia del sindrome de insuficiencia venosa crénica (SIVC). Las venas que comunican sistemas que se hallan en distinto plano se Ilaman perforantes, porque perforan la aponeurosis. Los cayados que unen el sistema superficial y profundo son, en realidad, dos perforantes mas. El de la safena interna se halla a nivel del triéngulo de Scarpa y el de la safena externa 2 en el hueco popliteo. superficial (figs. 4 a 9) desde un punto ficar las venas del miembro Escaneado con CamScannerEscaneado con CamScannerFiebologia Fig. 3 Magnilicacion que muestra el trombo compuesto de trombocitos y c6l. endotoliales. 4 Escaneado con CamScannerAnatomfa ge Fig. 4 Venas del miem-bro interior. Fig. 5 25 Escaneado con CamScannerFlehologia sus atluentes. sado con CamScanner9.7 Sistema protundo de la extremidad inferior.Fig # Yeros porter aries mites oe NOK 450 cm. 40° om. Patomenten te be proton § te! wie, 35 em. 30 em. i i area oem | fee mafene on | 18,5 em. 8 ins, PasTeaRM 19,5 m. maleolar 2 do ta pierna PERFORANTES Escaneado con CamScanner‘Anatomfa Hay anémalas 0 atfpicas que deben conocerse para no obviarlas en la cirugia corriente. En la parte alta del muslo, derivadas de la ilfaca interna 6 pelvianas (Moncho). En el hueco popliteo la vena aberrante de Thiery (1986). El Cayado de la safena interna presenta varios afluentes, que pueden dividirse en tres sistemas: Superior; externo y interno; existen siempre y deben ser ligados sistemdticamente, cuando se opera el cayado, para evitar la recidiva. e) El conjunto perforante ha sido estudiado entre nosotros por Odisio (ver fig. 13); constituye uno de los cinco sistemas de su clasificacién de las venas del miembro inferior, El Dr. Albanese, otro 29 Escaneado con CamScannerFig. 10. oO Escaneado con CamScannerAnatomia Fig. 11. Descripcién del autor (1974) Fig. 13. | | . yy 3| —a —s S| |} AS Descripcién del autor Cocketr (1956) (1976) 31 Escaneado con CamScannerFlebologia investigador argentino, enuncié 15 sistemas; nos cto y exhaustivo, pero algo complicado en prictica diaria, Recientemente descubrié y describié algunos sistemas mas. El sistema sub— dérmico lateral en equis (x), resabio embriolégico, leva su nombre (ver Figs. 14 y 15); en el sistema ntimero cuatro, las tres afluentes antero-internas de la safena interna. Segtin el mismo autor las venas del tejido celular sub-cutdneo se hallan en tres capas sucesivas; primero el adosado a la dermis 0 sub- dérmico, como el sistema 7 ya citado; segundo el plano medio, como las afluentes de la safena—(sistema N°4) y finalmente, frente ala aponeurosis transcurren la safena interna y externa—. f) Las venas aisladas que no confluyen directamente en lasafena constituyen el Ilamado sistema reticular; tienen importan- cia cuando se tra- MAE sistema sup.Deantico tan por cirugia o AFLueNTE SISTEMA @ tet 7 Fig. 15. Escaneado con CamScannerAnatomia escleroterapia para no olvidarlas, y ser fuente de recidivas. perforantes fueron descriptas por primera vez por El barén Von Loder (ruso) en 1803. La divisién entre directas ¢ indirectas fué establecida en 1906 por Alglave y Perrier. Las indirectas hacen previamente una escala muscular en forma de sinusoide, que ejerce una misién amortiguadora. Las directas mas importantes tienen nombres propios como las perforante principal del muslo (del canal de Hunter o de Dodd) la posterior interna en la pierna, de Boyd (perforante post-tibial) las tres perforantes directas de Cockett; la cuarta perforante sub maleolar de Enrici; la externa de Glauco Bassi; las descriptas sistematicamente por Von Limborg y Sherman; de Sherman la mas importante es la tercera de los 24cm Ultimamente fué estudiada la gemelar inferior de Gillot o perforante del vértice de Pietravallo), que aparece en un 30% de los casos segtin Gillot, esquematicamente, en Ja cara interna de la pierna, las perforantes del tercio superior son Ilamadas de Boyd; las del tercio medio de Sherman y las del tercio inferior de Cockett. Seguin Pietravallo la presencia de flebectasias divergentes y/o venas anastométicas cortas, denuncias clinicamente, la situacién de una perforante. 6. ¢Tiene algun interés especial la Embriologia? Ticne importancia, aunque sea relativa. En la embriologfa venosa se destacan tres perfodos (Thoma) re estado capilar 2° estado reticular 3° estado troncular 33 Escaneado con CamScannerFlebologta FISIOLOGIA 18. 19. 38 gInteresa la Fisiologia Venosa en Ja practica diaria? En forma superlativa, puesto que si no se conoce bien cl funcionamiento normal de la circulacién venosa, mal puede entenderse su patologia. Entre sus antecedentes hist6ricos, debe mencionarse a Harvey quien describié, en 1628 en “De Motu Cordis”, la circulacién de la sangre; menciona un sistema arterial centrifugo, un sistema venoso centripeto, y una unién dentro de los 6rganos, como una premonicién, pues los capilares fueron descriptos por Malpighi recién en 1661. Lacirculacién menor habia sido descripta antes por Miguel Servet (1511- 1553). {Puede decirse algo mas sobre la fisiologia? Didacticamente puede hablarse de mecanismos fleboestaticos y flebodindmicos. Los estaticos se basan en leyes fisicas como las de Pascal (1632-1662) en el Teorema General de la Hidrostatica quien enuncia: “la diferencia de presi6n o gradiente entre dos puntos de una masa lfquida esta dada por la diferencia de altura, multiplicada por el peso especifico del liquido”. (en este caso el de la sangre (1,06) es casi igual al del agua). En realidad es la aplicaci6n de la ley de gravedad de Newton para los liquidos, aqui, especificamente, referido a las venas. En resumen, en la sangre venosa la presi6n a nivel de la auricula derecha es por convenci6n, cero; alcanza hasta 120 mms de mercurio o 120 cms, de agua a nivel del tobillo. El conocimiento de esta nocién es imprescindible, porque muchos trastornos venosos son provocados por el aumento de la presién venosa (estasis venosa cronica). Escaneado con CamScanner20. 22, Fisiologta éHay pruebas experimentales? Los mecanismos de la presién venosa fucron estudiados en tubos rfgidos (Leyes de Poiscuille 0 Bernouilli); esas apreciaciones no se adaptan a los tubos flexibles y “con cierta personalidad”, como d si que son las venas del cuerpo humano. Mejor es hablar de circulacién venosa. ¢Como circula la sangre en las vena: Destacaremos varios mecanismos de propulsién, algunos ya sefialados por Harvey. 1) Vis a Tergo. Es el empuje que viene de atras, 0 sea el remanente de la presi6n arterial, después de atravesar los capilares; aunque en posicién acostada es muy pequefia, 10 mms de mercurio, es constante en cualquier posicién del paciente. 2) Vis a Fronte. Se refiere a la aspiraci6n tordcica y abdominal; fue estudiada por Valsalva (1666-1723); es también de escasa importancia pero existe, como lo mostré ese conspicuo sabio con la prueba que lleva su nombre; lo corroboramos diariamente, al practicar el Doppler como método de diagnéstico. 3) Vis a Latere. La acci6n de la pulsaci6n arterial es evidente cuando el paquete vascular esta encerrado dentro de un manguito aponeurético, como en el hueco popliteo o la garganta del pie. éTiene importancia la posicién del enfermo? Los mecanismos posturales son muy importantes (Van Der Stricht). En el enfermo acostado y quieto, la sangre circula sobre todo por vis a tergo, pero no actia ningtin sistema centrifugo, como la presién venosa. En el enfermo de pie dicha presi6n es maxima (120 mm Hg) y la propulsién es minima, por Jo cual deben intervenir otros mecanismo: Escaneado con CamScannerPiehologin 1) La funcién de reservorio pucde alcanzar de 500 2 800 ce, cuando la posicién de pie es prolongada. Lo denominamo: drome del Granadero”, porque e} soldado que permaacce firme muchas horas puede presentar un colapso circulatorio. Los trabajadores que normalmente trabajan parados, mueven insensiblemente las piernas y evitan esa penosa consecuencia. 2) El aplastamiento de Ia sucla venosa de Lejars, ya que se dice que el hombre marcha sobre una esponja. Su accién fue demostrada por flebografia y su vaciamiento permite a la fuerza impulsora atravesar la garganta del pie. Hoy se reconoce que su importancia fisiolégica ha sido exagerada (Berceret); debe darse més relevancia a la accién de la bomba muscular plantar durante la marcha. Se acrecienta la importancia del calzado correcto (Brizzio). 3) La pared de la vena aumenta su tono, que esta regido por cl sistema simpatico, en este caso alfa- adrenérgico). Por eso los medicamentos que elevan su tonicidad se denominan fleboténicos. La presi6n arterial fué medida por primera vez por Heller (1777), y la venosa por Goltz (1864). we ” 2Y las vélvul Las valvulas venosas fueron descriptas por Cantano en 1551 y dibujadas admirablemente por Fabriccio D'Acquapendente en 1603, antes de Harvey; no se cohocia entonces su funcién y se creia que actuaban en forma de peldafios, para disminuir la presién venosa, Eso constitufa un craso error corregido mucho més adelante, (Ver fig. 16). Everard Home (1801) fué el primero que se refirié al “reflujo setrOgrado por insuficiencia valvular”, 40 Escaneado con CamScannerFisiologta Las valvulas no trabajan en posicién acostada ni de pie. Lo hacen durante la marcha,por la contracci6n muscular, El Mamado “coraz6n periférico de Barrow” permite la circulacién centrfpeta. Durante la relajacién muscular se cierran y evitan el reflujo venoso. Se sobreentiende que cuando las venas estan lesionadas por una trombosis previa 0 son congenitamente defectuosas, producen reflujos longitudinales largos en los ejes safenos, y reflujos cortos o transversales por las perforantes insuficientes. Que secuelas provoca esta insuficiencia? El sindrome de insuficiencia venosa crénica (SIVC), produce lesiones tréficas, que pueden manifestarse como edema, pigmentacion, eccema, dermatoesclerosis y un epifenémeno o cuadro final, la tlcera venosa. Las varices que aparecen con este complejo venoso se denominan varices secundarias, por oposici6n a las varices esenciales o primarias por insuficiencia de la valvula ostial. ZQue es el edema? Edemaes el aumento de liquido acumulado en el tejido intersticial. Normalmente, el 70% del organismo esta constituido por agua. De este porcentaje al intracelular le corresponde la mitad; el intravenoso es el 5% y el intersticial, donde se presenta este sintoma, alcanza el 15% restante. (figs. 17 a 20) Que es la Ley de Starling? Es una famosa ley, descubierta en 1896, que describe el intercambio iénico entre el capilar y el tejido circundante. La presi6n hidrostatica es de 32 mm de Hg a nivel del vaso arteriolar y supera la presién oncética 0 proteica, que llega a los 24 mm; esta exigua diferencia de 8 mm permite el pasaje por ésmosis del liquido vascular al espacio intersticial. En el 41 Escaneado con CamScannerFlebologta “4 Escaneado con CamScannerFisiologia extremo venular, la presion es de 12 mm y la oncética persiste igual. Se realiza asf un intercambio en sentido inverso. Esta Iey no tuvo en cuenta al sistema linfatico (fig. 20); en condiciones normales, el linfatico solo transporta aproximadamente el 1% del liquido filtrado; su sistema traslada las protefnas que los macréfagos desintegran por proteolisis; el linfatico inicial tiene una forma de dedo de guante,y constituye un sistema abierto (fig. 21). Actualmente se conocen 2 tipos principales de edema el linfatico de bajo flujo y alta cantidad de protefnas (fig. 20) y el de alto flujo, venoso, cardfaco o renal, de escasa can- tidad de protefnas (Siucci), (fig. 19). El edema venoso comienza como tal pero termina siendo veno-linfatico (Partsch) 26. {Que es un vaso linfatico? Es un vaso que tiene motilidad propia y posee valvulas. El espacio entre dos valvulas constituye una unidad auténoma, llamada linfangién por Mislin. Hay sustancias terapéuticas que incrementan la accién de los macréfagos, aumentan la circulaci6n linfatica, y se denominan linfagogos y/o linfoquinéticos. Fig.17 Condiciones de equilibrio B Escaneado con CamScannerHlebologia Fig 18 Insuticiencia linfatica Fig.19 Edemas de alto flujo y boaja concentracién de proteinas. Fig. 20 Edemas de bajo flujo y alta concentracion de proteinas. ». Escaneado con CamScanner