apítulo 4 '
Toma de decisiones y razonamiento
clínico en ortopedia
Karen Atkinson
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Introducción 69
El ámbito de la ortopedia 71
Fracturas 71
Lesiones de partes blandas 71
Reumatología 71
Enfermedades dseas 71
Problemas ortopédicos congénitos
y pediátricos 72
Artroplastias 72
Problemas ortopédicos: generalidades
El razonamiento clinico en ortopedia 72
Base de conocimientos y diferencias entre
principiantes y expertos 74
El paciente como centro de atención
Modelos de razonamiento clínico 76
Maodelo hipatético-deductivo 76
Identificación de patrones 78
Integracion de los conocimientos
y el razonamiento 80
Conclusiones 82
Resumen - 83
Respuestas a las preguntas de autoevaluación
Bibliografía 84
OBJETIVOS
Al final de este capítulo usted debería:
» Tener una perspectiva de las áreas de la ortopedia
tratadas en este libro.
Tener unos conocimientos básicos sobre la resolución
de problemas en las situaciones elínicas.
Comprender los elementos que intervienen en un
razonamiento clínico acertado.
» Sercapaz de relacionar esto con el proceso del razo-
namiento clínico en el ámbito de la ortopedia.
s Comprender las causas de las diferencias existentes
72 entre los principiantes y los expertos en cuanto a los
procesos de razonamiento clínico.
* Tener algunas nociones de los procesos de razona-
miento propios y de las estrategias que le ayudarána
75 mejorarlos.
* Empezara advertir cómo aplicar la resolución de pro-
blemasy el razonamiento clínico para la toma de deci-
siones en la práctica ortopédica.
PALABRAS CLAVE
83 Ortopedia, razonamiento clínico, base de conocimien-
Los, diferencias entre principiantes y expertos, paciente
como centro de atención, modelo hipotético-deductivo,
razonamiento regresivo, identificación de patrones, ra-
zonamiento progresivo, integración de conocimientos
y razonamiento.
INTRODUCCIÓN
Este capftulo, al igual que los tres anteriores, es intro-
ductorio. En él se exponen de manera general los ele-

Para obtener el máximo beneficio de este capítulo, debe-
ria leer antes los Capítulos 1-3.
mentos que intervienen en el razonamiento clinico, y se
establecen nexos con los asuntos planteados en e] Capf-
tulo 1. Enlos capítulos siguientes, se analizarán las áreas
especfficas de la ortopedia, continuando asi el desarro-
Tlo personal de las habilidades de resolución de proble-
mas y de razonamiento mediante su aplicación a situa-
ciones concretas.
Ya debería comprender parte de los cambios que, de
forma natural, sufre el organismo durante el envejeci-
miento, y cómo dichos cambios adquieren, en algunos
casos, suficiente intensidad como para ocasionar pro-
blemasa la persona, lo que se manifiesta a menudo por
dolor e impotencia funcional. En otras situaciones, el
cuerpo se ve afectado por enfermedades o lesiones que
pueden ocasionar molestias por sí mismas o bien acen-
tuar los cambios secundarios al envejecimiento. Según
la teorfa del espectro continuo del movimiento de fisio-
terapia (Cott et al 1995), éste es el punto en el que las
personas observan diferencias entre su capacidad prefe-
rida de movimiento (CPM) y su capacidad actual de
movimiento (CAM); es decir, en el momento actual son
incapaces de hacer todos los movimientos y funciones
que les gustarfa realizar. Recuerde que estos cambios en
el potencial de movimiento suceden en todos los niveles
del espectro continuo del movimiento, desde el nivel
microscópico, en el que los tejidos pueden estar afecta-
dos por procesos patológicos, hasta el nivel macroscó-
pico de la persona que es incapaz de funcionar en so-
ciedad al nivel esperado, como puede ser una escasa
capacidad para desempeñar un trabajo o para realizar
actividades de ocio o de la vida diaria. Lo más probable
es estar en este punto donde los «cambios» se transfor-
man en «problemas» y las personas observan una dis-
minución de sus aptitudes funcionales que les lleva a
buscar algún tipo de ayuda por parte de los profesiona-
les sanitarios. Sin embargo, los fisiolerapeutas pueden
intervenir antes de esta ctapa si entre sus funciones se
encuentra el informar a las personas, ya sea de forma
individual o en grupos, sobre los hábitos para una vida
sana, la manera de estar en forma y las normas para evi-
tar y prevenir las lesiones.
No podemos detener los cambios normales del enve-
jecimiento, pero podemos minimizarlos manteniendo el
cuerpo lo más sano y activo posible. Tampoco es posible
impedir que las personas sucumban a las enfermedades
v las lesiones. Sin embargo, la educación permite reducir
el riesgo de accidentes o las exacerbaciones. Mediante
este tipo de intervenciones, se intenta influir sobre las
actividades cotidianas a través de las técnicas para car-
gar pesos 0 las posturas que se adoptan en el trabajo; en
algunos casos abarcan también determinados clementos
de los hábitos de vida, como la intensidad del ejercicio.
Tanto en el ámbito educativo como en el terapéutico,
esimportante que el fisioterapeuta conozca los cambios
normales y las alteraciones patológicas. Según Higgs y
Titchen (2000), el conocimiento es un elemento esencial
del razonamiento y de la toma de decisiones, dos prace-
508 que se consideran fundamentales para el ejercicio
profesional. Cuando un paciente pasa por un proceso
educativo, es importante que el fisioterapeuta sea capaz
de explicarle las razones que justifican la recomenda-
ción de realizar ejercicio o de modificar las actividades
cotidianas. En lo que al tratamiento se refiere, el fisiote-
rapeuta debe conocer las alteraciones tisulares subya-
centes y cómo éstas afectan al paciente desde el punto
de vista físico, psicológico y social, como se comentó en
los Capítulos 2 y 3. Una base de conocimientos bien
organizada y fácilmente accesible conseguirá que los
procesos de razonamiento clínico necesarios para for-
mular las listas de problemas, los objetivos y los planes
de tratamiento resulten más sencillos.
Según Patel y Kaufman (2000), «es más facil recordar
una información coherente y bien organizada que una
recopilación de datos inconexos». Si usted es capaz de
situar la información en un contexto y explicarse algo a
síf mismo con claridad, de modo que alcance a compren-
derla, estará preparado para transmitir dicha informa-
ción de una manera eficaz. Además, este proceso im-
plica que usted podrá retenerla en su memoria para
aplicaciones futuras. ¡De nuestras conversaciones con
muchas profesores se desprende que el momento en el
que realmente aprenden a fondo una materia es cuando
tienen que enseñársela a alguien!
Estos procesos están íntimamente relacionados con
los aspectos comentados en el Capítulo 3, donde los co-
nocimientos acerca de la identificación de las alteracio-
nes del aparato locomotor facilitaban la valoración sub-
jetiva y la objetiva.
Siusted es capaz de recordar eslas cuestiones duran-
+e su relación con los pacientes, su capacidad de resolu-
ción de problemas mejorará. Como recordará del Capí-
tulo 1, la mejor manera de adquirir experiencia en la
resolución de problemas es la puesta en práctica, y los

casos clínicos de este libro han sido concebidos para
constituir un punto de partida. Cuanto más practique y
reflexione sobre su desempeño, tanto con los casos clíni-
cos como con los pacientes reales, más rápidamente
aumentará su capacidad para tomar decisiones clínicas
eficaces.
EL ÁMBEIE_PE LA ORTOPEDIA
Los fisioterapeutas entran en contacto con pacientes que
tienen problemas ortopédicos en, prácticamente, todos
los campos de la asistencia sanitaria. En las salas de or-
topedia y en el ámbito ambulatorio, estos trastornos
suelen ser los más importantes. No obstante, la frecuen-
cia de los problemas ortopédicos es mucho mayor. Us-
ted tendrá relación con este tipo de pacientes aun cuan-
do esté especializado en otro campo, como los cuidados
intensivos, la neurología o la geriatría. Las alteraciones
ortopédicas abarcan todo el espectro, y trascienden a
todas las edades y especialidades. En algunos casos,
constituyen un problema secundario, pero si no se tra-
tan pueden afectar a la evolución general del paciente.
Por eso es tan importante adquirir una buena formación
en ortopedia. Quizá también sea acertado afirmar que
este es uno de los campos fundamentales de la fisiotera-
pia. A menudo, se considera que la ortopedia es más
sencilla y fácil de entender, y por ello forma parte de los
primeros cursos de los programas de estudios. Por des-
gracia, esto puede llevar a infravalorar su importancia.
Fracturas
Si pidiésemos a la gente que explicara el término orto-
pedia, la mayoría de las personas nombrarían las fractu-
ras, es decir, la pérdida de continuidad del hueso. Dicha
pérdida de continuidad tiene numerosas causas posi-
bles, como los traumatismos, las sobrecargas repetidas
de baja intensidad o las alteraciones patológicas, como
las neoplasias.
En esta área, el fisioterapeuta suele intervenir una
vez que la fractura se ha reducido e inmovilizado.
Lesiones de partes blandas
Este campo de la ortopedia abarca los trastornos de teji-
dos, como los ligamentos, los tendones o los músculos. Al
igual que ocurre con las fracturas, las posibles etiologias
son variadas. Las lesiones de partes blandas pueden ser
debidas a un único episodio traumático, como una caída o
un traumatismo deportivo, 0a una sobrecarga crónica de
Toma de decisiones y razonamiento clínico en ortopedia 71
una estructura, como ocurre en la inflamación del revesti-
miento sinovial de una vaina tendinosa tras numerosas
Tepeticiones de un mismo movimiento.
En estos casos, el fisioterapeuta puede ser el profe-
sional de elección para el tratamiento del paciente.
Reumatología
Este campo de la asistencia sanitaria se ocupa de los
pacientes con enfermedades reumáticas, conocidas tam-
bién como enfermedades del tejido conjuntivo. La
creencia general es que sólo afectan a las articulaciones,
pero en realidad pueden lesionar el tejido conjuntivo de
cualquier parte del urganismo. Porello, es frecuente que
los pacientes con enfermedades reumáticas presenten
síntomas difusos y, a veces, viscerales, los cuales provo-
can trastornos importantes que se superponen a la dis-
función secundaria a las manifestaciones articulares. Se
trata, por lo general, de enfermedades crónicas e incura-
bles cuya etiología es desconocida. Incluimos los tras-
tornos reumáticos dentro de la ortopedia porque los
pacientes acuden a menudo con problemas de este tipo,
con dolor, tumefacción e impotencia funcional. Sin em-
bargo, dada la naturaleza crénica de estas enfermeda-
des y su dependencia del tratamiento farmacológico, es
probable que el fisioterapeuta necesite modificar su
estrategia.
En estos casos, el fisioterapeuta suele formar parte de
un equipa de profesionales de la salud que participan
en el tratamiento del paciente.
Enfermedades óseas
Las enfermedades que afectan a los huesos son numero-
sas y variadas. Algunas, como la osteomielitis (infección
de un hueso después de una fractura), se adquieren
como resultado de un traumatismo anterior; otras, como
lasneoplasias (p.ej,, osteosarcoma), son de etiología des-
conocida; y algunas, como la osteoporosis, guardan rela-
ción con los cambios que acompañan al envejecimiento.
De nuevo, el fisioterapenta suele formar parte de un
equipo interdisciplinario involucrado en el tratamiento
del paciente. Algunos signos y síntomas serán diferen-
tes, dependiendo de cada enfermedad concreta, pero
muchas de las molestias que experimentan los pacien-
tes, como el dolor, la tumefacción, la debilidad muscular
y la impotencia funcional, coinciden con los menciona-
dos anteriormente en relación con otras árcas de la orto-
pedia. Asf pues, el enfoque general del paciente variará
en función de la enfermedad, pero, dada la similitud de
los síntomas, las estrategias y técnicas básicas aplicadas
por el fisioterapeuta serán las mismas.
Problemas ortopédicos congénitos
y pediátricos
Este campode la ortopedia se ocupa de determinados
problemas ortopédicos y de deformidades infantiles.
Las causas de estos trastornos son muy variadas y abar-
canlos traumatismos (p. ej, una fractura a través del car-
tflago de crecimiento que afecte al desarrollo del hueso),
las alteraciones congénitas (p. ej., luxación congénita de
cadera) o algunas enfermedades (p. ej, artritis juvenil
idiopática).
La función del fisioterapeuta será aquí semejante a la
mencionada en los campos anteriores, y consistirá en
colaborar con otros miembros del equipo interdiscipli-
nario, pero prestando una atención especial a la edad del
paciente. Tratar los problemaslo antes posible en la vida
del niño es extremadamente importante para evitar
complicaciones futuras. En los capítulos pertinentes en-
contrará la información necesaria sobre el tratamiento
fisioterápico de los problemas ortopédicos de los niños.
Artroplastias
Algunas de las lesiones y enfermedades mencionadas
anteriormente pueden conducir a la necesidad de some-
terse a una artroplastia. Por ejemplo, muchos pacientes
con enfermedades reumáticas que lesionan gravemente
las articulaciones requieren, a la larga, una artroplastia.
Esta intervención quirúrgica mejorará la función del pa-
ciente y le ayudará a alcanzar su capacidad preferida de
movimiento 0, como mínimo, a lograr su máximo po-
tencial de movimiento. La artroplastia, a veces, está in-
dicada después de determinadas fracturas, como las
que afectan al cuello del fémur. En este tipo de lesiones
se interrumpe el riego sanguíneo de la cabeza del fémur,
lo que da lugar a una necrosis avascular (muerte del
hueso). Cuando esto ocurre, existe la posibilidad de sus-
tituir la cabeza femoral por un implante metálico.
Algunos centros se especializan en la sustitución de
grandes segmentos de hueso afectado por una neopla-
sia. Las prótesis que se utilizan en estos casos están
minuciosamente diseñadas y confeccionadas a medida
para cada paciente.
Así pues, la artroplastia abarca una amplia gama de
pacientes con problemas secundarios traumatismos 0a
enfermedades. De nuevo, el fisioterapeuta se integrara
dentro de un equipo multidisciplinario al servicio del pa-
ciente. Los cirujanos ortopédicos suelen seguir protacolos
postoperatorios sumamente especificos que los fisiotera-
peutas deben cumplir en el tratamiento de sus pacientes.
La mejor situación es aquella en la que los fisioterapentas
participan en la elaboración de tales protocolos.
PROBLEMAS ORTOPÉDICOS:
GENERALIDADES
Los campos de la ortopedia que se han comentado hasta
ahora se amplían en los capítulos siguientes. Además, se
presentan otros dos capítulos más generales, uno sobre
la marcha y otro sobre la hidroterapia. En todas las áreas
mencionadas anteriormente, usted se encontrará con
pacientes que presentan problemas de la marcha, y cre-
emos que ésta es una cuestión esencial a tener en cuen-
ta. La hidroterapia es una modalidad terapéutica que re-
sulta muy eficaz en el tratamiento de pacientes con una
amplia gama de trastornos, pero, sobre todo, de aque-
llos que presentan problemas ortopédicos. El agua pro-
porciona unas condiciones de descarga completa o de
carga parcial, de manera que resulta mucho más fácil
tratar a los pacientes en la piscina que en suelo firme. En
ese capítulo se reúnen todas las áreas tratadas en el
libro, y se exige al lector que vuelva a cada uno de los ca-
pítulos para reflexionar sobre cómo aplicar la hidrotera-
pia en los casos clinicos que se presentan.
Merece la pena recordar que todos los trastornos que
se mencionan en los diferentes capítulos pueden estar
acompañados de lesiones de otras estructuras, como los
vasos sanguíneos o los nervios. Como fisioterapeuta,
durante el razonamiento clínico es esencial tener en
cuenta todos los aspectos necesarios, es decir, los facto-
Tes físicos, psicológicos y sociales. Hay que tener pre-
sente que tanto el paciente como cualquiera de sus cui-
dadores forman parte del equipo, y que sus opiniones y
necesidades deben ser el eje de la rehabilitación.
Ahora que tiene una perspectiva clara del contenido
de los capítulos siguientes es de esperar que le resulte
más sencillo trasladar a cada escenario la información
anteriormente suministrada acerca de la resolución de
problemas. El resto de este capítulo se centra en el tema
del razonamiento en el ámbito clínico, concretamente en
la ortopedia.
EL RAZONAMIENTO QLÍNICQ_&;N ORTOPEDIA
En el Capítulo 1 se comentó la resolución de problemas
en lérminos muy generales, como algo que empieza en
la infancia y continúa cotidianamente a lo largo de la

vida. Ahora hay que situar este tema en el contexto de la
fisioterapia y en relación con las decisiones que se adop-
tan y con el razonamiento clínico que da lugar a dichas
decisiones.
El razonamiento clinico se define como «un proceso
que trata de estructurar el significado de un conglo-
merado de datos y experiencias confusas que tienen
lugar en un contexto clínico específico y, a continuación,
adoptar decisiones basadas en esas nociones» (Higgs
1996). Hassenkamp (1998) describe también el razona-
miento clínico como una salvaguarda contra la adop-
ción de las técnicas más novedosas sin antes haberlas
evaluado. Ambas descripciones destacan la importancia
del fisioterapeuta en el proceso. Según Jones (1997), en
el razonamiento clínico influyen numerosos factores: el
terapeuta (sus necesidades, objetivos, valores, creencias
y conocimientos, así como sus habilidades cognitivas,
interpersonales y técnicas), el paciente (sus valores y
creencias, junto con los factores psicosociales, físicos,
sociales y culturales) y el entorno (recursos, tiempo,
financiación y exigencias externas). Esto introduce una
amplia gama de elementos que tienen importancia en el
contexto clínico «real» general.
Richardson (1999) comenta también la importancia
de una «cultura dela fisioterapia» en la que los estu-
diantes y los recién graduados se encuentran a sí mis-
mos cuando se incorporan al ámbito clínico, y hasta
dónde influye dicha cultura en el desarrollo de las téc-
nicas personales de razonamiento clínico. Dependiendo
de la estrategia de los fisioterapeutas veteranos, esta in-
fluencia es a veces positiva y a veces bastante negativa.
¿Para qué está ahf? ¿Para aprender los conocimientos y
comportamientos de los profesionales con más expe-
riencia, lo que podría considerarse como un aprendiz, o
para adquirir su propia base de conocimientos y habili-
dades mediante el asesoramiento práctico y la reflexion
crítica, convirtiéndose de este modo en un fisioterapeu-
ta autónomo con ideas independientes? Resulta inevita-
ble captar información de los conocimientos y de la
forma de actuar de otros profesionales, pero también es
esencial tener la oportunidad de adquirir confianza en
las propias perspectivas. En el ámbito universitario, los
profesores pueden facilitar este proceso ampliando el
aprendizaje hacia el campo clínico mediante el uso de
vídeos, cintas de audio y transcripciones de la práctica
elínica para fomentar el debate y el análisis (Richardson
1999). Con este fin se utilizan también los casos clínicos,
y, en particular, aquellos en los que los conocimientos
específicos del contexto y del área de competencia per-
manecen constantes, pero los casos varfan. Esto ayuda a
Toma de decisiones y razonamiento clínico en ortopedia
que cada uno se forme su propia representación de un
campo concreto del ejercicio profesional, así como a
comprender los problemas habituales, los resultados y
los tratamientos adecuados para un determinado grupo
de pacientes (Robertson 1996).
El razonamiento clinico básico del fisioterapeuta
consta de tres elementos fundamentales: los conoci-
mientos, el acto de la cognición (pensamiento) y la me-
tacognición (conciencia y supervisión del pensamiento;
Jones 1997). Esta última se considera una parte esencial
del razonamiento clinico. Significa que no basta con po-
seer una base de conocimientos sólida, tener un pensa-
miento analítico y sintetizar los datos; también es nece-
sario ser capaz de realizar una autoevaluación crítica y
de reflexionar sobre las observaciones hechas durante la
interacción con los pacientes (Thomson 1998). Así pues,
no se trata de un proceso meramente lógico, ya que ma-
neja información humana impredecible. Esto quiere
decir que no se puede seguir un algoritmo para llegara
una conclusión (véase Capítulo 1).
El razonamiento y la resolución de problemas en la
toma de decisiones clínicas no se parece a la resolución
de un problema de matemáticas, sino más bien a la or-
ganización de una boda (Higgs 1996). Se trata de una
situación en la que es preciso ser flexibles y utilizar es-
trategias de pensamiento creativas. En el caso de la boda
se plantean cuestiones logísticas (p. ej., ¿cuántos invita-
dos cabrán en una iglesia de este tamaño? 0 ¿qué menú
elegiremos para 82 invitados y cuánto costará?), pero
también hay que tener en cuenta aspectos sociales y psi-
cológicos tales como: ¿quiénes se ofenderán por no ser
invitados?, ¿es realmente importante? La distribución
de los asientos durante la recepción también puede
suponer un quebradero de cabeza. Así pues, para solu-
cionar tanto los elementos lógicos de la situación como
los más impredecibles se hace necesario combinar méto-
dos de resolución de problemas y de razonamiento.
Para adquirir la habilidad del razonamiento ¢linico sene-
- cesita una base de conocimientos sólida, poseer un pen-
“ samiento analitico y sintetizar los datos. ¿Qué otros fac- H
- tores hay que teneren cuenta y por qué son importantes?
Para llegar a ser un fisioterapeuta eficaz hay que per-
feccionar las lécnicas de resolución de problemas. Es fun-
damental poder examinar la enorme cantidad de infor-
 74 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
N
mación que se obtiene durante la valoración, para des-
pués organizarla e identificar los problemas específicos
del paciente.
A continuacién, hay que formular los objeti-
vos y los planes de tratamiento. Si éstos son adecuados,
para llegar hasta ellos y adoptar tales decisiones usted
habrá necesitado utilizar el razonamiento clinico.
El razonamiento clínico implica reflexionar sobre lo
que hacemos y por qué lo hacemos, hablar con los demás
acerca de nuestros propios métodos de trabajo, y razonar
nuestras ideas y actuaciones. La experiencia práctica res-
paldada por la práctica reflexiva es un elemento funda-
mental del aprendizaje profesional (Richardson 1999).
Como se comentó en el Capítulo 1, parte de los procesos
que conducen a la resolución de los problemas sc produ-
cen en un nivel inconsciente, y todo el mundo los empie-
7a a aplicaren las primeras etapasde la vida. Pero en el
ámbito clinico, en el que usted es un principiante, es poco
probable. El razonamiento de un fisioterapenta novel
requiere un esfuerzo consciente, mientras que el de un
veterano será más tácito o inconsciente (Unsworth 2001).
Las investigaciones demuestran que una persona
que tiene menos experiencia en una tarea concreta suele
utilizar métodos de procesamiento analítico más lentos
y laboriosos, que exigen un esfuerzo de la memoria a
corto plazo, Cuando se adquiere más destreza con una
tarea y se conoce la información, como es el caso de un
fisioterapeuta experto que trabaja en el campo en el que
está especializado, lo habitual es aplicar estrategias in-
tuitivas, Dichas estrategias son rápidas y aulomáticas, y
como tales son difíciles de describir; es decir, es proba-
ble que el clinico sea en gran parte inconsciente de los
factores que influyen en la toma de decisiones, y que le
resulte difícil expresarlo con palabras. «Se diría que
cuanta más experiencia tenemos, menor es nuestra ca-
pacidad para expresar lo que sabemos» (Harries y
Harries 2001). Sin embargo, el hecho de que resulte difí-
eil no debería impedirnos reflexionar sobre estos proce-
s0s para comprender cómo se produce el razonamiento.
Mientras no reconozcamos de manera consciente dichos
procesos, no podremos empezar a pensaren ellos y a
trabajar para mejorar nuestras habilidades.
e PAE4.1 ¿Cuáles son los tres elementos principales
de un razonamiento clinico bésico cualificado?
(Respuesta al final del capitulo.]
BASE DE CONOCIMIENTOS Y DIFERENCIAS
ENTRE PRINCIPIANTES Y EXPERTOS —
Camo se comentó en el Capítulo 1, es importante recor-
dar que lo que ya sabemos influye en las decisiones que
tomamos. Por tanto, disponer de una base de conoci-
mientos bien organizada y recopilada a partir de la teo-
ría aprendida y de la experiencia facilitará una toma de
decisiones más eficiente. No obstante, s interesante
observar que los estudiantes suelen considerar la teoria
y la práctica como dos entidades independientes, lo que
hace imposible predecir cómo establecerán los vínculos
entre una experiencia práctica vivida y la teoría (Robert-
son 199%).
Cuando evalúan a un paciente, los estudiantes y los
fisioterapeutas principiantes tienen acceso a la misma
información que los fisioterapeutas con experiencia,
pero probablemente no Negarán a las mismas conclusio-
nes. El motivo parece estar en lo que cada uno hace con
la información disponible. Los principiantes suelen ano-
tar todos los datos y les resulta difícil identificar cuáles
son importantes y cuáles no lo son, algo que entorpece
el proceso (Jones 1997, Stewart 2001). Los veteranos tie-
nen en cuenta la totalidad de la situación, pero son capa-
ces de entresacar los puntos sobresalientes, Pueden
comprender la afección del paciente y cómo afecta ésta
asu vida, y al mismo tiempo tienen en cuenta la singu-
laridad y la individualidad de la persona. Como y:
ha mencionado, este proceso se lleva a cabo con facili-
dad y rapidez, de una forma bastante automatica o in-
tuitiva. Es posible que usted no sea capaz de hacerlo efi-
cazmente hasta que adquicra más experiencia, lo que se
considera una parte del proceso natural de perfeccio-
namiento de las habilidades de razonamiento clínico
(Stewart 2001).
¿Cuáles la diferencia entre el experto y el principian-
te? En el Cuadro 4.1 se muestran las siete características
fundamentales de los expertos, que se han identificado
en diferentes dreas de competencia. Serfa interesante
tenerlas en cuenta a medida que avanza esta sección del
capítulo.
Los expertos organizan su base de conocimientos de
una manera diferente y aplican sus estrategias cogniti-
vas de un modo distinto. Según Case et al (2000), los ex-
pertos tienen:
» Una base de conocimientos sumamente organizada.
* Un conocimiento teórico integrado con su conoci-
miento práctico, gracias a que disponen de una expe-
riencia clínica mucho más amplia.

Los expertos:
1. Sobresalen principalmente en el campo de su compe-
tencia.
2, Perciben patrones muy significativos en el campo de
su competencia.
3. Son rápidos; aplican las habilidades desu competen-
cia más deprisa que los noveles, y resuelven los pro-
blemas rápidamente y con pocos errores.
4. Tienen mayor memoria a corto y a largo plazo.
5, Observan y representan un problema de su área de
competencia con mayor profundidad y con principios
más sólidos que los principiantes.
6. Invierten mucho tiempoen el analisis cualitativo del
problema.
7. Tienen una gran capacidad de autosupervisión.
(King
y Bithell 1998)
El conocimiento adquirido con anterioridad se es-
tructura en esquemas o «fragmentos» y se almacena de
este modo, de manera que resulta mucho más accesible.
La información guardada es específica para cada área
de competencia, es importante y ya está interrelaciona-
da, lo que sumado al factor accesibilidad aumenta la
velocidad y la eficiencia globales del proceso de razona-
miento. La información está mejor sistematizada, clara-
mente definida y vinculada a esquemas bien elaborados
alos que el clinico con experiencia puede recurrir (Ro-
bertson 1996).
* PAE 4.2 ¿Qué esel proceso de la metacognición?
¿Qué importancia tiene en el perfeccionamiento de
las habilidades de razonamiento clínico?
[Respuesta al final del capítulo.)
El paciente como centro de atención
Una diferencia que se observa con frecuencia al analizar
el razonamiento clínico es la cantidad de atención que
se presta a los asuntos del propio paciente. Los fisiotera-
peutas con experiencia consideran que la interacción
con el paciente es un aspecto sumamente importante
para definir los problemas específicos e identificar
la relación entre dichos problemas y los objetivos de la
intervención (Robertson 1996). Jensen et al (2000) lleva-
Ton a cabo un trabajo en el que investigaron la experien-
cia clínica de fisioterapeutas veteranos de una amplia
gama de especialidades. Observaron que todos compar-
tfan una noción relativamente común de su función,
independientemente de su área de competencia, que
consiste en que «el ejercicio profesional empieza y acaba
en los pacientes». El centro de atención eran los conoci-
mientos adquiridos a partir de los pacientes durante la
práctica elínica, y la colaboración entre el fisioterapeuta
y el paciente se consideraba fundamental para el proce-
30 de razonamiento clínico.
Esto no siempre se cumple en los principiantes, los
cuales suelen estar centrados en las preguntas y sólo son
capaces de empezar a cambiar este enfoque a medida
que adquieren mayor experiencia. En un principio, pue-
den percibir las inquietudes del paciente, pero no pare-
cen comprender con detenimiento los aspectos que se
plantean. Thomson (1998) alude a algunos profesionales
de la salud que se quejan de «no lograr que sus pacien-
tes se callen», como si el problema radicase en el pa-
ciente, en lugar de cambiar su manera de realizar la eva-
luación. El objetivo fundamental parece ser obtener
respuestas a preguntas concretas en lugar de escuchar la
historia del paciente y de prestarle atención «ante todo
como persona» (Jensen et al 2000).
Este enfoque centrado en las preguntas suelen utili-
zarlo los fisioterapeutas noveles e inseguros (Thomson
1998). Doody y McAteer (2002) señalan que los expertos
destinan aproximadamente la misma cantidad de tiem-
poa la anamnesis y a la exploración, mientras que los
principiantes invierten el doble de tiempo en la explora-
ción física que en la anamnesis. La mayor brevedad de
| la exploración física de los expertos se debe a que éstos
¡ se concentraban más en los aspectos del paciente que
han surgido durante la anamnesis, lo que les permite
llevar a cabo una exploración más eficaz. Los veteranos
hacen una exploración «a medida» que se adapta al cua-
dro clinico del paciente, son más flexibles y están abier-
tos a cualquier cosa inesperada que pueda surgir. Ro-
bertson (1996) afirma que a medida que el fisioterapeuta
evoluciona desde el nivel de principiante hasta el de
«principiante avanzado», la evaluación inicialmente
centrada en las preguntas pasa a estar centrada en el
paciente.
n
FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
Resulta evidente que la experiencia es fundamental
para la adquisición de una buena técnica de razona-
miento clínico. No obstante, los fisioterapeutas recién
graduados necesitan un dominio básico de las habilida-
des, técnicas y conocimientos especfficos de cada campo
antes de mejorar su apreciación del paciente.
Se han recomendado numerosos métodos para acele-
rar el progreso de los procesos de razonamiento clínico
enlos estudiantes y en los fisioterapeutas noveles. Algu-
nos de ellos pueden ser llevados a cabo por el profeso-
rado universitario, otros por los profesores clínicos, y
otros por los propios estudiantes y principiantes.
* Supuestos clínicos.
* Análisis de resolución de problemas en situaciones
reales.
* Situaciones clinicas antiguas.
» Escenificación de situaciones y simulaciones.
» Observación de fisioterapeutas con experiencia e in-
teracción con ellos; presenciar cómo reflexionan en
voz alta mientras identifican y resuelven los proble-
mas de los pacientes.
» Contacto reciente, frecuente e intensivo con los
pacientes.
» Ser conscientes de que es necesario mejorar las habi-
lidades conilivas y tener la capacidad de observar y
de usar con destreza las propias manos y el cuerpo
para facilitar la movilidad funcional de los pacientes.
e Enseñaralos estudiantes a considerar al paciente y al
profesor clínico como una fuente de conocimientos.
e Escuchar atentamente a los pacientes (escucha acti-
va), y comprender el sentido que dan los pacientes a
la salud y a la enfermedad.
Recuerdela última vez que evaluó a un paciente.
¿Cuánto tiempo dedicó y cuánta atención prestó a la
historia del paciente? ¿Qué importancia otorgó a dicha
información?
¿Con qué frecuencia se ha sentido sobrepasado por la
cantidad de información que ha obtenido durante una
evaluación? ¿Se le ocurre alguna cosa que pudiera ayu-
darlea centrar mejor su atención?
Repase la lista de estrategias que acabamos de reco-
mendarle, y reflexione acerca de ellas. ¿Cuáles ha inten-
tado? ¿Cuál cree que merecería la pena probaro propo-
nera su profesor clinico?
e Dar mds importancia a la anamnesis y a la planifica-
ción de la exploración física.
Adquirir habilidades de autosupervisión y practi-
car la reflexión durante la acción (Robertson 1996,
Jensen et al 2000, Stewart 2001, Doody y McAteer
2002).
e PAE 4.3 ¿Por qué no es posible aplicar algoritmos
para resolver los problemas en el ámbito clinico?
e PAE4.45isabe que está a punto de ver a un pacien-
te nuevo, necesitará información sobre esa persona.
Enumere tantas fuentes de información como pueda.
(Respuestas al final del capítulo)
MODELOS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
Numerosos profesionales de salud, en especial los mé-
dicos y los terapeutas ocupacionales, han llevado a cabo
numerosas estudios sobre el razonamiento clínico. En
fisioterapia, el estudio del razonamiento clínico es un
área de interés en expansión, y las investigaciones que
se han llevado a cabo han servido para concienciar a la
gente y para impulsar la mejora de las técnicas de razo-
namiento en la profesién (Kingy Bithell 1998). El em-
pleo de los modelas de razonamiento clfnico es un in-
tento de dirigir racionalmente a los fisioterapeutas a
través de la valoración, la planificación del tratamiento
y la evaluación de los resultados. Como ya se ha men-
cionado, el razonamiento clinico se considera actual-
mente una parte integrante de la práctica cliica. Este
término se utiliza de forma intercambiable con otros,
como la toma de decisiones clinicas, la resolución de
problemas clínicos, el juicio elínico y el análisis clínico
razonado (Case et al 2000). De las investigaciones sobre
el razonamiento clínico han surgido diferentes modelos,
pero hasta ahora no existe un sistema unificador que in-
corpore todas las teorías y conceptos.
Modelo hipotético-deductivo
El modelo hipotético-deductivo del razonamiento clini-
co tiene su origen en las investigaciones del campo de la
medicina. Este método de razonamiento se utiliza a me-
nudo en el trabajo científico, donde las observaciones
danlugara la formulacién de hipótesis; dichas hipótesis

se comprueban mediante la recogida de más datos y, a
continuación, se modifican convenientemente. Este mé-
todo tiende a centrarse en el diagnóstico y, por tanto,
ofrece algunas limitaciones para el ejercicio de la fisiote-
rapia, ya que presta poca atención a aspectos que noso-
tros consideramos importantes, como la selección y el
control del tratamiento (Doody y McAteer 2002). Tam-
bién es un método relativamente ineficiente en el senti-
do de que depende mucho de la memoria operativa del
fisioterapeuta (Noll et al 2001). Aun así, en numerosos
estudios se ha observado que tanto los veteranos como
los principiantes utilizan el razonamiento hipotético-
deductivo (King y Bithell 1998, Case etal 2000, Noll etal
2001, Doody y McAteer 2002).
En el ámbito clínico, esta estrategia implica que el
fisioterapeuta formula una hipótesis basada en la in-
formación clínica de un paciente concreto obtenida a
partir de la evaluación inicial. A continuación, com-
prueba dicha hipólesis mediante una indagación más
minuciosa que la respalde o la refute (Higgs y Jones
2000). Este modelo, solo o combinado con otras estrate-
gias, se ha utilizado de manera habitual durante mu-
chos años en medicina, fisioterapia, terapia ocupacio-
nal y enfermería.
Jones et al (2000) describen una primera hipótesis
queel fisioterapeuta elabora en el primer contacto con el
paciente. En el ámbito ambulatorio, por ejemplo, esto se
produciría durante el proceso de saludo al paciente, es-
cuchando todos los comentarios que se hacen y obser-
vando aspectos generales, como la postura, la constitu-
ción, el movimiento, la expresión facial, la edad, etc. La
información también se podría obtener del especialista
que lo deriva, o del historial, si se ha pedido. Algunos
autores denominan a esta recopilación de datos por
diferentes métados como «adquisición de indicios»
(Dovdy y McAteer 2002). Se trata de una información
preliminar, es decir, la que se obtiene antes de comenzar
la evaluación propiamente dicha, pero proporciona una
primera impresión, y el fisioterapeuta ya estará in-
terpretando y clasificando estos datos en categorias
amplias.
Esta primera hipótesis (a veces son más de una)
puede ser de carácter físico, psicológico o secial, y no
necesariamente diagnóstica (Jones et al 2000). Por ejem-
plo, en un paciente con artritis reumatoide, el fisiotera-
peuta observa cómo se levanta de la silla, cómo camina
hacia la cabina, cómo se desviste para la exploración
(con autorización) y cómo se sienta en la camilla. Nor-
malmente, también habrá alguna interacción verbal
acerca de las actividades que está llevando a cabo. Du-
Toma de decisiones y razonamiento ciínico en ortopedia 77
EE
ranté esta primera adquisición de indicios, el fisiotera-
peuta formulard las hipótesis iniciales respecto al origen
de los problemas que tiene el paciente para realizar di-
chas actividades, como qué articulaciones están afec-
tadas y en qué grado. Aunque la mayoría de los fisio-
terapeutas valoran sistemáticamente determinados
factores, las hipátesis preliminares deben ayudar a
orientar la anamnesis y la exploracion física hacia aque-
Tlos aspectos que tienen una trascendencia especial para
ese paciente concreto. Estas hipótesis se irán compro-
hando a medida que avance la evaluación y se recoja
más información. El proceso de pensamiento (cogniti-
vo) que se produce durante este tiempo abarcará la bús-
queda de indicios que respalden o refuten las hipótesis,
de manera que el fisioterapenta tendrd una noción cam-
biante del paciente y de sus problemas.
Para precisar mejor este concepto pensemos, por
ejemplo, en un paciente que ha sido derivado a fisiote-
rapia por un problema de hombro. Después de formular
las hipótesis iniciales, el fisioterapeuta hace preguntas
concretas y lleva a cabo la exploración física del pacien-
te. Sin embargo, la información recogida durante esta
fase no respalda la hipótesis de que existe una lesión de
hombro; efectivamente, los signos de la exploración físi-
ca y de la anamnesis señalan que los síntomas provie-
nen de una lesión en el cuello. Por tanto, habrá que mo-
dificar la hipótesis y reenfocar la investigación para
obtener datos de la nueva área problemática que se ha
identificado.
La enunciación y comprobación de hipótesis conti-
núa hasta que se consiguen los datos suficientes para
tomar una decisión diagnóstica (Jones et al 2000). La
rapidez y la eficiencia con que se produce este proceso
ante cualquier paciente dependerá de diferentes facto-
res. Ya se han mencionado la base de conocimientos del
fisioterapeuta, su capacidad cognitiva para analizar y
sintetizar los datos o indicios (es decir, la cvaluación de
los indicios) y el grado de conciencia y supervisión que
Liene la persona sobre esos procesos del pensamiento
(habilidades metacognitivas). Si el fisioterapeuta posee
una gran experiencia con un determinado tipo de pa-
ciente, el proceso de modificación de la hipótesis se
completará con mayor rapidez que si es un principiante
en la materia. Doody y McAteer (2002) identificaron
numerosos errores en la evaluación de los indicios que
entorpecen el razonamiento clínico de los fisioterapeu-
tas noveles:
» Incapacidad para realizar correctamente las pruebas
de la exploración física.
 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
Incapacidad para interpretar correctamente los re-
sultados de pruebas bien realizadas, debido posi-
blemente a una falta de conocimientos. Los princi-
piantes no identificaban los patrones, por lo que no
podían decidir si los resultados eran positivos o
negativos.
* Omisión de pruebas físicas en la exploración.
« Desatención a los resultados de las pruebas por des-
conocer su importancia.
Existen otros muchos errores del razonamiento y, por
lo general, los fisioterapentas con menos experiencia
suelen cometer un gran número de ellos. Algunos ejem-
plos son: partir de presupuestos, limitar prematura-
mente el número de hipétesis, adoptar una decisión
ha-
sándose en datos escasos o sesgados, y prestar atención
únicamente a aquellos datos que respalden la hipétesis,
ignorando (probablemente, de forma inconsciente) los
factores negativos. No obstante, se ha demostrado que
también los veteranos utilizan de forma sesgada la
información obtenida durante la evaluación de los
pacientes.
En el modela hipotético-deductivo, como se formuló
al principio, el proceso se detiene en el punto enel que se
establece el diagnóstico; es decir, el diagnóstico es el
resultado del razonamiento clínico. Por ello, debemos
ser prudentes a la hora de aplicar un modelo esencial-
mente médico en otras profesiones relacionadas con la
salud en las que los aspectos diagnósticos no tienen tanta
importancia en la práctica clinica. Este modelo nos ha
sido de gran utilidad para empezar a comprender el pro-
ceso del razonamiento clínico, pero en fisioterapia, como
en otras profesiones similares, damos mayor importan-
cia a los aspectos psicosociales, los cuales no encajan
bien en el modelo hipotético-deductivo (Case et al 2000).
Por lo general, el modelo hipotético-deductivo es un
método fiable, seguro y sólido. Implica un razonamien-
to regresivo, en el que se generan hipótesis a partir de
una recogida exhaustiva de datos subjetivos y objetivos,
y se utiliza cuando no se encuentran patrones conocidos
(Noll et al 2001). Parece ser especialmente útil cuando
los conocimientos en la materia son insuficientes (Do-
ody y McAteer 2002). Habitualmente, es bastante lento
y estámuy vinculado alos trastornos físicos. Los fisiote-
rapeutas noveles utilizan a menudo este método, pero
lo abandonan gradualmente a medida que adquieren
experiencia. No obstante, cuando un experto se enfren-
ta a un caso con el que no eslá familiarizado, existe una
tendencia a recuperar el modelo hipotético-deductivo
de razonamiento.
Identificación de patrones
Como ya se ha dicho, los archivos de conocimientos que
los fisioterapeutas expertos guardan en su memoria son
más grandes, mejor organizados y más fácilmente acce-
sibles que los de los principiantes. Esto les permite utili-
zar métodos diferentes de razonamiento clínico aunque,
en ocasiones, sigan aplicando el modelo hipotético-de-
ductivo, especialmente en aquellas situaciones con las
que no están familiarizados.
La identificación del patrón se define como «la recu-
peración directa y automática de información a partirde
una base de conocimientos bien estructurada» (Higgs y
Jones 2000). Como ya se ha comentado, los fisioterapeu-
tas adquieren la experiencia de forma progresiva y em-
piezan a integrar los conocimientos biomédicos y los
conocimientos clínicos, agrupándolos en esquemas
organizados y accesibles. Esto les permite filtrar la infor-
mación del paciente para buscar e identificar patrones
conocidos (Noll 2001).
Según el razonamiento inductivo, la identificación
del patrán también se describe como «un método de ra-
zonamiento mediante el cual se deduce una ley o un
principio general a partir de los casos particulares ob-
servados» (Flew 1984). Expresado en términos muy
básicos, esto significa que si se observa que Al es x, A2
es T, AJ es 1, elc., entonces todas las A son (probable-
mente) x. En el ámbito clínico, si un fisioterapeuta ub-
serva que el paciente 1 tiene una marcha de tipo A debi-
da a una artrosis de cadera, que la marcha del paciente 2
es de tipo A por una artrosis de cadera, que la del pa-
ciente3 es de tipo A debido a una artrosis de cadera, ele.,
puede deducir que en todos los pacientes que presenten
una marcha de tipo A, ésta (probablemente) será debida
al mismo trastorno: una artrosis de cadera. Sin embargo,
es fácil comprobar que este argumento tiene sus puntos
débiles, pues parece ser bastante simplista y, en especial,
si se tiene en cuenta lo imprevisible de los datos de los
seres humanos. Otro posible riesgo es que el fisiotera-
peuta haga suposiciones acerca del paciente en cuanto
descubra determinados signos o síntomas, pudiendo
errar el diagnóstico si no tiene en cuenta todos los indi-
cios. En cambio, aunque carece de certidumbre, este
método ofrece algunas ventajas, ya que permite alcan-
zar conclusiones a pesar de disponer de datos impreci-
sOs y escasas premisas (Higgs y Jones 2000).
La identificación de los patrones del cuadro clínico
del paciente conel fin de establecer un diagnóstico es un
tipo de razonamiento progresivo. El proceso consiste en
plantear hipótesis que se basan en la organización de los

conocimientos del fisioterapcuta y en la información
obtenida de la anamnesis de pacientes anteriores (Noll
et al 2001).
A diferencia del razonamiento regresivo, el
razonamiento progresivo exige un buen conocimiento
del árca de competencia (Doody y McAteer 2002), y se
produce sobre todo en fisioterapeutas con experiencia
que se enfrentan a situaciones que les son familiares.
Aunque hemos afirmado que se trata de un método útil,
es importante recordar que en este razonamiento se
pueden producir los mismos errores que en el modelo
hipotético-deductivo.
e PAE4.5 Intente recordarel mayor numero posiblede
errores en los que se incurre durante el proceso de ra-
E zonamiento. Repase su experiencia clínica. ¿Cometió
alguno de estos errores en el pasado?
(Respuesta al final del capítulo.)
No hay duda alguna de que un experto en un campo
determinado identificará los patrones del cuadro clínico
del paciente, sobre todo si ha trataclo con anterioridad a
muchos pacientes de ese tipo. Higgs y Jones (2000) lo
definen como una interpretación de patrones; se trata de
un método rápido y eficaz y, como se comentó con ante-
rioridad, es un tipo de razonamiento que se describe
como automático o intuitivo. Se considera que es una
característica de la experiencia (Case et al 2000).
Cuando el fisiolerapeuta experto reúne más datos
mediante la exploración de un paciente, es probable que
se le presenten repetidas ocasiones de identificar el pa-
trón alo largo del procedimiento y no sólo en el diag-
nóstico inicial del trastorno. Las decisiones adoptadas
entonces se basan en las conexiones que se aprecian
entre el caso actual y las experiencias previas guardadas
en la memoria. El caso nuevo se sitúa en la misma ca-
tegoría que el caso antiguo, y se le asigna el mismo
diagnóstico o etiqueta (Higgs y Jones 2000). Se ha de-
mostrado que los fisiolerapeutas con más experiencia
consideran automáticamente un mayor número de op-
ciones antes de tomar una decisión, algo que los princi-
piantes, por lo general, son incapaces de hacer. Los estu-
diantes y los fisioterapeutas recién graduados suelen
tener un plantcamiento menos flexible, su razonamien-
fo no es tan amplio porque tienen menos conocimientos
y experiencia. Alsop y Ryan (1996) destacan lo impor-
Toma de decisiones y razonamiento clínico en ortopedia
tante que es desarrollar la habilidad de pensar de una
manera amplia e inductiva, pues ésta conduce a la capa-
cidad de generar y buscar activamente ideas nuevas y,
por tanto, de encontrar posibles soluciones a los proble-
mas (Fig. 4.1).
Mientras que el modelo hipolético-deductivo depen-
de tanto del razonamiento inductivo como del deducti-
vo, el modelo de identificación del patrón se basa en el
razonamiento inductivo, ya que la información nueva se
compara con los patrones de conocimientos existentes,
Los principiantes no suelen utilizar este método por-
que carecen de una base de conocimientos organizada y
dela capacidad automática para categorizar la informa-
ción. Existen numerosas maneras de mejorar, en parte,
estas habilidades, una de las cuales consiste en analizar
casos clínicos de pacientes típicos de un campo concre-
to. Prion (2000) describe el empleo de los casos clínicos
como método didáctico para enseñar el razonamiento
elínico; se ha demostrado que éste es un procedimiento
positivo en la formación de los estudiantes de enferme-
ría. Este método proporciona a los estudiantes y a los
fisinterapeutas noveles la oportunidad de poner en
práctica el razonamiento clínico y la toma de decisiones
y, lo que es más importante, de ser capaces de cometer y
corregir errores en una situación segura. También fo-
menta que los estudiantes abarquen otras características
que afectan al paciente en el ámbito clínico, como los as-
pectos psicológicos, sociales y físicos, y, de este modo,
observen al paciente de una forma global. Anteriormen-
te, se menciond que hasta que adquieren las habilidades
y los conocimientos básicos, a los principiantes les resul-
ta más difícil centrarse en el paciente. Esto, sin embargo,
no significa que no se les deba animar a tener en cuenta
estos aspectos desde el principio. El estudio de casos clí-
nicos también permite poner en marcha los procesos
esenciales de la autosupervisión y de la reflexión.
Los estudiantes han manifestado que los casos clíni-
cos imprimen «realidad» a la información, y los tutores
han observado que los estudiantes aprenden y recuer-
dan mucho más con este método. Un comentario bas-
tante frecuente es que resulta sumamente útil verbalizar
las ideas y observar lo que los profesores piensan de
cada caso. Esto respaldaría el concepto de que los prin-
cipiantes pueden mejorar sus habilidades de razona-
miento clinico mediante la observación y la interacción
con fisioterapeutas con experiencia, asf como escuchán-
doles pensar en voz alta cuando se enfrentan a un pro-
blema clinico.
Cuando usted utilice este libro para estudiar los
casos clínicos, posiblemente tendrá la oportunidad de
80 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
Figura 4,1 El razonamiento inductivo.
Amplitud
de pensamiento
Creación de ideas / posibles soluciones
comentar sus ideas con otro lector o con un colega. En
caso contrario, al menos podrd comparar sus ideas con
las aportadas por los autores. Cuando trabaje en una
situación clínica, intente comentar el caso siempre que
le sea posible, tanto con fisioterapeutas de su mismo
Tivel como con aquellos a los que usted considera «ex-
pertos». Esto le ayudará a mejorar su base de conoci-
mientos y sus habilidades de razonamiento clínico.
No obstante, parece que no existe un verdadero sus-
títuto para la experiencia. Sin esta experiencia es posible
que nos desviemos del tema principal durante la eva-
luación, o que demos demasiada importancia a datos
que son irrelevantes. Tratar con pacientes nunca es fácil,
dada la imprevisibilidad de los datos humanos y el
inmenso abanico de diferencias personales.
Sin embargo, es importante señalar que la identifica-
ción de patrones es un método de razonamiento clínico
que no resulta especialmente útil ante una situación
nueva o diferente, siquiera para los expertos. Si a un
fisioterapeuta veterano especializado en el tratamiento
de pacientes con lesiones deportivas se le traslada de re-
pente a una unidad de cuidados intensivos, es probable
que vuelva al modelo hipotético-deductivo.
Integración de los conocimientos
y el razonamiento
Gran parte delas investigaciones sobre el razonamien-
to clínico en las profesiones sanitarias señalan que el
perfeccionamiento de éste no es independiente de otras
habilidades (como las habilidades clínicas y de investi-
gación) y de los conocimientos profesionales. Higgs y
Jones (2000) proponen el concepto de la integración de
los conocimientos y el razonamiento, en el que la ad-
quisición de conocimientos y las habilidades del ra-
zonamiento clínico discurren de forma paralela. La ma-
yoría de los investigadores que estudian las diferencias
entre los principiantes y los expertos hacen hincapié en
la adquisición de una base de conocimientos organiza-
da, sumamente estructurada y fácilmente accesible en
el caso de los expertos, y atribuyen a ésta gran parte de
los progresos logrados en la capacidad de razonamien-
to clínico. Al ser utilizados para el razonamiento clíni-
co, los conocimientos se reestructuran y, con el tiempo,
se convierten en un depdsito de casos clínicos minucio-
sos y específicos que van acompañados de toda la in-
formación asociada y de los conocimientos biomédicos
que se han utilizado en otras circunstancias anteriores.
Esto ofrece la posibilidad de mantener una actitud
intuitiva e interpretativa a la hora de aplicar dichos
conocimientos y de poner en marcha el razonamiento
clínico.
Algunos investigadores del campo de la terapia ocu-
pacional han estudiado estas modalidades de razona-
miento clínico, más integradas. Schell y Cervero (1993)
describen los diferentes métodos de razonamiento:
* Enelrazonamiento científico se hace un uso eficaz de la
teoría basada en las investigaciones y de la técnica.
Existe la idea de que este razonamiento ha favoreci-

do la «profesionalización» de la terapia ocupacional.
En fisioterapia, esta profesionalización todavía está
en marcha. Se da prioridad al ejercicio profesional
cientifico-estadistico (basado en la evidencia), al esta-
blecimiento de directrices y normas de actuación, y a
la observación y el análisis de los resultados. Estas
actividades están siendo ampliamente utilizadas con
la esperanza de asentar la fisioterapia con mayor fir-
meza sobre la base de las investigaciones científicas
disponibles. Gran parte del trabajo es una respuesta
a los cambios que se están produciendo en el sistema
sanitario británico, en el que los beneficiarios y usua-
Tios del sistema están solicitando pruebas de la efica-
cia de la fisioterapia.
Sin embargo, el razonamiento científico no basta
por sísolo para explicar la complejidad de la práctica
clinica.
Según el razonamiento narrativo (Mattingly 1991), el
razonamiento clínico es «un tipo de pensamiento
mnaginístico y fenomenológico». Se vuelve a tener en
cuenta la impredicibilidad de los datos humanos, y
se mantiene [a opinión de que la mayor parte del ra-
Zonamiento clinico se produce durante el tratamien-
to y no durante la evaluación. El razonamiento narra-
tivo que considera al paciente en su conjunto
discurre de dos maneras: «durante el intercambio de
historias entre los fisioterapeutas, y cuando el fisiote-
rapeuta crea historias terapéuticas con sus pacientes
actuales». Estas historias o narraciones ayudan al fi-
sioterapeuta a razonar y a comprender un poco cómo
experimentan los pacientes sus trastornos biomédi-
cos. También permiten analizar diversos aspectos del
significado que tiene para el paciente el término «dis-
capacidad» y de la motivación que afectará al rendi-
miento de la persona.
El modelo tiene en cuenta los aspectos contextua-
les. Una manera de hacerlo es considerar al paciente
como el protagonista de un libro, lo que da al fisio-
terapeuta la oportunidad de crear una historia o
narración sobre la vida de esa persona. Para ello debe
averiguar lo que sucedió en el pasado, dónde se
encuentra el paciente en este momento y qué podría
ocurrir en el futuro. Así, se personaliza la actividad
clinica, de modo que la intormación obtenida en fi-
sioterapia intenta, como mínimo, descubrir algunos
aspectos de los hábitos de vida de la persona. Esto, a
su vez, aumenta el grado de participación del pacien-
te y laimportancia que éste otorga al tratamiento. No
obstante, para que sea así es fundamental que los
Toma de decisiones y razonamiento clínico en ortopedia 81
relatos del paciente y del terapeuta coincidan (Alsop
y Ryan 1996).
Este es un campo en el que el fisioterapeuta clebe
mostrar una buena capacidad de comunicación y
habilidad para las relaciones interpersonales. Hay
que consullar con el paciente, con los cuidadores o
con ambos, y ambos deben ser considerados como
una parte integrante del equipo multidisciplinario.
De no serasí, la mejoría del paciente peligraría, por-
que es posible que éste no alcance a comprender la
importancia del tratamiento. Como ya se ha comen-
tado, uno de los elementos esenciales que el fisiotera-
peuta debe tener en cuenta es lo que el paciente per-
cibe como sus principales problemas o asuntos. Si lo
que más preocupa a un paciente es si podrá volvera
su casa después de una artroplastia de cadera, es fun-
damental que el fisioterapeuta aborde este asunto y
no se ande con rodeos o evite el tema.
El razonamiento pragmático abarca aspectos más am-
plios, como las realidades organizativas, políticas y
económicas. Todos ellos influyen en la práctica clíni-
ca. El razonamiento pragmático guarda relación con
cuestiones contextuales, pero en este caso no se trata
del contexto del paciente sino más bien de aspec-
tos institucionales que pudieran inhibir o facilitar el
tratamiento.
Ésta es una motivación intensa para los fisiotera-
peutas que trabajan en el sistema sanitario británico.
Á veces, las limitaciones económicas o politicas ha-
cen que los fisioterapeutas, aunque son especialistas
autónomos, sientan que tienen poco contral sobre a
quiénes tratan y sobre cuándo y cómo lo hacen. Esto
podría tener una gran influencia sobre los procesos
de razonamiento clinico, cualesquiera que sean las
creencias o actitudes de cada fisioterapeuta.
Estas cuestiones ponen el acento en el carácter polifacéti-
co del razonamiento clínico, No se trata sólo de la inter-
acción entre el fisioterapeuta y el paciente, sino que, ine-
vitablemente, implica además otros muchos aspectos.
En su teoría sobre el fisioterapeuta con «tres vías
mentales», Fleming (1991), que también tiene formación
en terapia ocupacional, habla del enfoque polifacético
del razonamiento clínico. De nuevo, se proponen tres
tipos de razonamiento:
» El razonamiento práctico orienta al fisioterapeuta cuan-
do reflexiona acerca del desempeño físico del pacien-
te. Implica conocer el trastorno, la fisiopatología, la
evolución, el pronóstico, el tiempo transcurrido desde
82 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
que comenzó el problema, los efectos, las posibles
intervenciones, las posibles complicaciones, las técni-
cas de valoración, los posibles signos observados, etc.
En fisioterapia, gran parte de todo esto se sabe antes
incluso de ver al paciente, y forma una imagen de lo
que cabría esperar en cada caso concreto.
e El razonamiento interactivo se utiliza para ayudara
comprender al paciente como persona y conocer su
relación con el entorno. Suele predominar mientras
el fisioterapeuta interacciona con el paciente para la
valoración y el tratamiento.
* El rezonamiento condicional integra a los dos anterio-
res, pero también ayuda al fisioterapeuta a «proyec-
tarel estado o la situación futura imaginada para el
paciente». Así pues, es el componente imaginativo e
integrador del razonamicnto. ¿Cómo evolucionará el
paciente en las próximas semanas o meses?; depen-
derá de todos los factores de las categorías anteriores.
Éste es un proceso sumamente dinámico.
Imagine gue va a ver a una paciente nueva con artritis
reumatoide. Intente desarrollar las tres vias de razona-
miento arriba descritas, y piense como aplicaria sus ha-
bilidades de razonamiento clínico en sus contactos con
la paciente. (Razonamiento prúctico: analice los conoci-
mientos que tiene scbre la enfermedad y sus posibles
consecuencias, es decir, los signos y sintomas, la disca-
pacidad, los problemas que cabria esperar, cómo podria
identificarlos y qué podría descubrir. Razonamiento inter-
activo: formese una imagen mental de la persona, por
ejemplo, ¿cómo se desenvuelve en su situación partícu-
lar? Rozonamiento condicional: sintetice los dos anterio-
res; ¿qué hacer? Ahora se encuentra de esta manera;
¿cómo debería evolucionar en las semanas siguientes?)
Estas son las tres vías de razonamiento, y, cvidente-
mente, los fisicterapeutas con experiencia son capaces
de pasar con rapidez de una a otra. Además, pueden
analizar de forma simultánea aspectos diferentes del
problema del paciente. Es importante señalar que este
paso no siempre es sencillo incluso para los fisiotera-
peutas con mucha experiencia, sobre todo cuando se
trata de formarse una imagen de la situación del pacien-
teenel futuro. Sin embargo, es un buen objetivo a alcan-
zar, porque es mucho más completo y sitúa al paciente
en un contexto, en lugar de centrarse en el modelo mé-
dico, en el que se suele perder abundante informacion.
En los capítulos siguientes se empiezan a analizar
muchos de estos aspectos durante el estudio de los
casos clínicos. No obstante, sólo cuando entre en con-
tacto con pacientes «reales» podrá el fisioterapeuta
desarrollar integramente estas habilidades.
CONCLUSIONES
Tal como se describe en este capítulo, se han llevado a
cabo numerosos estudios acerca del razonamiento clíni-
coy de los pasos que se siguen durante el proceso. El ra-
zonamiento clínico es la base para una identificación
satisfactoria de los problemas y, por tanto, para la toma
de decisiones. No es algo sencillo; la complejidad y la
imprevisibilidad de los seres humanos y de sus proble-
mas de salud pueden convertir la tarea en irrealizable.
La solución es hacer todo lo posible por adquirir la base
de conocimientos y las habilidades necesarias para
el ejercicio de la fisioterapia, y conseguir la amplitud
de pensamiento y la capacidad de buscar ideas nuevas de
una forma creativa y activa.
Podría parecer que la experiencia no tiene sustitutos.
Todas las investigaciones señalan hacia un proceso evo-
Tutivo natural que avanza a lo largo de la carrera profe-
sional del fisioterapeuta. Sin embargo, es posible orien-
tar esta experiencia para que no sea una cuestión
meramente empírica. Sin una mano amiga, los estu-
diantes o los fisioterapeutas recién licenciados podrian
cometer errores de razonamiento sin ser conscientes de
ello. Es aquí donde la reflexión y el análisis critico de la
actuación pasan a ser fundamentales; estos son los pro-
cesos de metacognición mencionados anteriormente,
donde el fisioterapenta reflexiona de manera activa so-
bre sus métodos de pensamiento y de razonamiento.
Los modelos de razonamiento clínico que se han
presentado en este capitulo son ejemplos de una amplia
gama de modelos disponibles en la bibliografía; sin em-
bargo, puede afirmarse que engloban a los principales
factores implicados. Se dice que los principiantes utili-
zan el modelo hipotético-deductivo porque es el que se
basa en el estado real del paciente y el que parece más
afianzado en el modelo médico de la asistencia sani-
taria. Quiza también sca el más fácil de aprender. No
obstante, éste no es un proceso progresivo en el que el
fisioterapeuta «asciende» a través de los escalafones del
razonamiento clínico. Se trata más bien de un escenario
flexible en el que se van añadiendo nuevas habilidades
y conocimientos a medida que crece la experien-
cia. Efectivamente, un fisioterapeuta recién licenciado
puede utilizar durante las primeras fases algunos ele-
mentos de los métodos de razonamiento menciona-
dos en otros modelos, pero quizá no lo haga de una
forma tan intuitiva como los fisioterapeutas que tienen
experiencia.
El aprendizaje continúa a lo largo de toda la vida,
y lo mismo sucede con el razonamiento clínico, Para
adquirir y conservar la aptitud en este campo se necesi-
ta práctica y experiencia. El razonamiento clínico es un
proceso complejo y polifacético que se tarda mucho
tiempo en dominar. Pero, para mejorar los conocimien-
tos y los procesos de pensamiento necesarios para unas
habilidades sólidas de resolución de problemas clínicos
(conocimientos, cognición y metacognición), es funda-
mental mantener una actitud de autoconciencia y avto-
supervisión.
RESUMEN
En este capítulo se han bosquejado las áreas de la orto-
pedia que se abordarán en los siguientes capítulos del
libro, con el fin de facilitar al lector la reflexión acerca
del razonamiento clínico y de la resolución de proble-
mas en cada ámbito clínico especifico.
Se ha ofrecido una descripción breve del razo-
namiento clínico, acompañada de ejemplos de mode-
los como el hipotético-deductivo, el de identificación
de patrones y el de integración de los conocimientos
y el razonamiento. Estos modelos se han presentado de
manera resumida, y se han relacionado en la medida
de lo posible con las situaciones que se observan en
ortopedia.
Si usted tiene un interés especial por el tema del razo-
namiento clínico, remitase a los libros y los artículos de
revistas citados en la bibliografía.
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS
DE AUTOEXALUAFIDN
Pregunta de autoevaluación 4.1 (página 74)
* PAE4.1¿Cuáles son los tres elementos principales de
un razonamiento clínico básico cualificado?
Respuesta: el razonamiento clínico básico cualifica-
do de un fisioterapeuta consta de tres elementos funda-
mentales: los conocimientos, el acto de la cognición
(pensamiento) y el proceso de metacognición (concien-
cia y supervisión del pensamiento; Jones 1997).
Pregunta de autoevaluación 4.2 (página 75)
» PAE 4.2 ¿Qué es el proceso de la metacognición?
¿Qué importancia tiene en el perfeccionamiento de
las habilidades de razonamiento clínico?
Respuesta: la metacognición es la conciencia y la su-
pervisión del pensamiento. Se considera una parte esen-
cial del razonamiento clínico en el sentido de que, para
lograr que éste sea eficaz, no basta con tener una base de
conocimientos sólida, pensar de forma analítica y sinte-
tizar los datos; además, es necesario ser capaz de reali-
zar una autoevaluación crítica y de reflexionar sobre lo
observado durante la interacción con los pacientes
(Thomson 1998). El perfeccionamiento de estas habili-
dades necesita tiempo y práctica.
Pregunta de autoevaluación 4.3 (página 76)
* PAE 4.3 ¿Por qué no es posible aplicar algoritmos
para resolver los prablemas en el ámbito clínico?
Respuesta: el razonamiento y la resolución de pro-
blemas en el ámbito clínico no son procesos de lógica
pura, ya que en ellos interviene la imprevisibilidad de
los datos humanos. Esto significa que no es posible uti-
lizar un algoritmo para llegar a una conclusión. El razo-
namiento y la resolución de problemas en la toma de
decisiones clínicas no es como intentar resolver un pro-
blema de matematicas, sino más bien como organizar
una boda (Higgs 1996). Existen aspectos sociales y psi-
cológicos que hay que tener en cuenta. En esta situación,
es necesario ser Hexible y ulilizar estrategias de pensa-
miento creativas.
Pregunta de autoevaluación 4.4 (página 76)
e PAE4.4 Sisabe que está a punto de ver a un pacien-
te nuevo, necesitard información sobre esa persona.
Enumere tantas fuentes de información como pueda.
Respuesta: en la lista siguiente proponemos nume-
rosas posibilidades. No obstante, usted es libre de plan-
tear otras sugerencias:
s El paciente.
* Las anotaciones médicas.
e Lasradiografías o los resultados de otras pruebas de
imagen, o ambas cosas.
* Laremisión.
« El médico de familia.
* Losregistros de intervenciones de fisioterapia ante-
riores.
e Los colegas del equipo multidisciplinario, como
olros fisioterapeutas, enfermeras, médicos, terapeu-
tas ocupacionales, asistentes sociales, etc.
* Posiblemente, libros, revistas, Internet, apuntes
y otras fuentes para mejorar la base de conocimientos
sobre el problema concreto del paciente.
Pregunta de autoevaluación 4.5 (página 79)
* PAE 4.5 Intente recordar el mayor número posible
de errores en los que se incurre durante el proceso de
razonamiento. Repase su experiencia clinica. ¿Come-
tió alguno de estos errores en el pasado?
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Respuesta:
e Incapacidad para realizar correctamente las pruebas
de la exploración física.
e Incapacidad para interpretar correctamente los resul-
tados de pruebas bien realizadas, debido posible-
mente a una falta de conocimientos. No identificó los
patrones, por lo que no pudo decidir si los resultados
eran positivos o negativos.
» Omisión de pruebas físicas en la exploración.
» Desatención a los resultados de las pruebas por des-
conocer su importancia.
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