FORMATO

REGISTRO DIARIO REVISIÓN DE SÍNTOMAS Y MEDICIÓN DE TEMPERATURA CORPORAL

LOGO DE LA EMPRESA NOMBRE DE LA EMPRESA
Código: Versión:
Fecha de Elaboración: Página: X de Y

ORDEN DE SERVICIO / PROYECTO:

LUGAR DE TOMA DE TEMPERATURA: FECHA: TERMÓMETRO:

Ha tenido contacto con persona enferma por

5. Expectoración o flema amarilla o verdosa

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
COVID-19 Marque "X" según corresponda)

12. Debilidad corporal o malestar general

6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto

7. Dolor abdominal, náuseas o diarrea

11. Está tomando alguna medicación

1. Sensación de alza térmica o fiebre
INGRESO SALIDA

10. Coloración azul en los labios

4. Congestión o secreción nasal

8. Dolor en el pecho/muscular

9. Desorientación o confusión
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA OBSERVACIÓN/COMENTARIO

3. Dolor de garganta
T(ºC) Hora T(ºC) Hora

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

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Nota: Informar si la Tº es mayor a 37.5 ºC

RESPONSABLE DEL REGISTRO
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