RESOLUCION NUMERO de fecha Jrormedio de la cual se resuelve el Recurso de Apelacién interpuesto dentro de la investigacién administrativa No. 1679 de 2013, adelantada por la Subdireccién de Inspeccion, Vigilancia y Control de Servicios de Salud de la Secretaria Distrital de Salud de Bogota EL SECRETARIO DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA £0 siercicio de las facultades legales y reglamentarias, en especial de las conferiéas por el Decreto 507 del 06 de Noviembre de 2013, en concordancia con el articulo 76 del Cédigo de Procedimicnto Administrative y de lo Contencioso Administrativo y CONSIDERANDO: Que la Subdireccién de Inspecci6n, Vigilancia y Control de Servicios de Salud, mediante Resolucién wenn del 14 de Julio de 2015, AMONESTO a la FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS, identiicada con el Nit 860007373-4 y Codigo de Prestador No. 11001 04131 - 01 en cabere de ct Tepresentante legal y/o quien haga sus veces, ubicada en la Carrera 13 No. 31. 44 Sur de la Gus la Resolucién Sancionatoria se notificé personalmente al Representante. Legal (8) de fa FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS, el dia 10 de Agosto de 2018 quien interpuso los recursos de reposicion y, en subsidio, apelacién bajo el escrito radicado con el numero 20/5ER64589 del oa de Agosto de 2015, en su contra Gus a Subdireccion de Inspeccién, Vigilancia y Control de Servicios de Salud de la Secretaria Distrital de Salud de Bogota, a través de la Resolucién No. 0686 del 21 de Septiembre de 2015, confirmé la Resolucién Sancionatoria, al tiempo que concedid el Recurso de Apelacion solletado ante el inmediato superior. ARGUMENTOS DEL RECURSO El Representante Legal (S) de la Fundacién Hospital San Carlos, frente al cargo primero precisa que rojes factible considerar que existié un accidente en la atencién de la paciente, lo cual oorilevera a ig Trombofiebitis de vena cefalica en tercio distal del antebrazo con signos inflamatorios locales hatrds Cuadro pudo originarse en la patologia de la usuaria Argumenta que si bien es cierto inicialmente en la historia clinica de la paciente se anoté la presencia ce una flebitis nosocomial, ello pudo obedecer a un error en la atencian de los profesionaleg tratantes, cartes Ue co iteratura médica dentro de! manejo de la colocacion de los catéteres vereeeg Periféricos de corta duracién existe una mayor preponderancia a los episodios infece nee Agrega que la presencia de la bateria no se puede abrogar exclusivamente al manejo hospitalario, ya se Pade surair del contacto con los familiares o incluso la misma paciente, pods presentarla de forma aiematcn yh, (S} « eocoTA, ‘ey wy MEJOR —rsnsteoBs Continuacidn de la Resolucidn No, Ube fut ‘Par medi de fa cual se resuelve un Recurso de cipolaciin sents de dia Investigacion Alevinistraiva Na. 1679 de 2013, adetamada por ta Subrdirecciin de speci, Vigilancia y Controle Servicio de Salad de la Secretaria Distrital de Salud de Boyd Asi también expresa su desacuerdo con la afirmacién del A Quo cuando sefialé que la Fundacién Hospital San Carlos, no minimizo los riesgos de que la paciente sufriera un evento adverso 0 mitigara sus consecuencias, pues al analizar la historia clinica se determina que no sélo se trato la patologia de base de la usuaria, sino ademas la lesién considerada en un inicio como flebitis y que posteriormente se asocié al cuadro infeccioso. Resalta que las actividades, protocolos y politicas de seguridad no se originaron exclusivamente en el asunto en cita, sino que son procedimientos regulares que la institucion ya tenia implementados En traténdose del cargo segundo, indica que atendiendo a la literatura médica no es posible establecer cual fue la causa de la Sepsis y, por consiguiente, no acepta que se atribuya al hecho al manejo de la venopuncién o a la actividad de lavado de manos; asi entonces, al no existir certeza sobre este hecho en particular la duda debe ser absuelta a favor de la Fundacion Hospital San Carlos. En virtud de lo antes expuesto, el apelante solicita se revoque la Resolucion Sancionatoria. CONSIDERACIONES DEL DESPACHO La Subsecretaria de Servicios de Salud y Aseguramiento de la Secretaria Distrtal de Salud de Bogota, procede a desater el recurso de apelacion interpuesto por el recurrente contra la Resolucion No. 0446 del 14 de Julio de 2015, por medio de la cual, la Subdireccién de Inspeccién, Vigilancia y Control de Servicios de Salud, sanciono a la FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS, debido a las fallas en la prestacion del servicio de salud brindado a la sefiora Alejandrina Avila Sierra, Ahora bien, frente a la controversia propuesta por la apelante respecto de la inexistencia de los cargos endilgados por esta Secretaria, el Despacho se permite precisar que a través del Pliego de Cargos se imputé a la FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS, dos cargos, el primero relacionado con la vulneracién al parametro de seguridad (el cual se analizaré mas adelante) y, el segundo, por itregularidades al Estandar 9 de Seguimiento a Riesgos en la Prestacién de Servicios. No obstante lo anterior, a través de la Resalucién Sancionatoria y frente al segundo cargo el A Quo al referirse a las pruebas presentadas sobre el particular, indicé “Frente a estas afirmaciones y leniendo en cuenta el material probatorio obrante en ef ‘expodienle, ef Despacho considera que efectivamente si cuentan con las evaluaciones de adherencia a protocolos de venopuncion y favado de manos y de otros protocolos, asi como la realizacién del comité de infecciones, no obstante a ello, esta Auloridad hace un llamado en ‘este seguimiento para que se manejen los citados protocolos con mayor rigurosidad dado que esta evidenciada Ia falla en la seguridad en la oferta del servicio de salud brindado a la sefiora Alejandrina Avila Sierra Conforme fo anterior, dicha norma no se verd reflejada en el resueive del presente acto administrative..." Pag, 12 y 13 de la Resolucion No, 0446 del 14 de Julio de 2015) 43 Ge -ocTA aos MEJOR memesContinuacién de la Resolucton No. == i) GU! ' de techa ‘Por medio de ta cual se Subelrscctan tse fe Apelacion dentro deta Tnvestiuctin ddminiswatvs No. 1670" de 2018. taelemeda a Ie pebdirecetin de Inpeccin Vigitancia y Comrol de Servici de Sul dela Scretaria ivr de ud de Bogue sleds goo 19 anteriormente transcrito, el Despacho ha de manifestar que no se pronunciare-eabre To aludido por el apelante respecto del cargo segundo endilgado en el pliego' ae cargos, habida reopen titsud ey entmer@ instancia acogié las pruebas allegadas en descargos y la exenerd ah ia responsabilidad endilgada por estos hechos. Aclarado lo anterior, esta Autoridad Administrativa debe sealar que se endilgé a la FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS, la violacién a lo dispuesto en el articulo 3 numerg) 3 (Seguridad) del eeubre ce 2012 se tealiz6 el reporte del evento adverso de Flebits en Meme Superior 'zquierdo (sic), en el caso de la seora Alejandrina Avila Sierra, (Fol 49 vuelto Ge ky hoja) susan 2108 argumentos exculpativos, propuestos por el apelante, en relacién con las fallas clad “ad (Sh ae a bach se permite indicar que si bien es cierto como lo manifests el Reprecentanta Legal Y €n @l caso concreto, segin consta en la historia clinica del paciente, el cra reanfeccioso se evidencid a ls siete dias de hosptaizacion, por lo que es posials concluir (valga @lplenonasmo) que la infeccién fue adquirda en la Fundacion Hospital Sum Corks Debe resaltarse que incluso los profesionales tratantes consideraron este caso como un evento adverso y asi lo notiicaron, motivo por el cual el Despacho resins son extrafeza la afirmacién del coneldee otande sefialé que ello puede constituirse en un error en la stencen mas atin si se Considera que son los galenos los que cuentan con el conocimiento y la pericia para determinar si el cuadro infeccioso presentado por la paciente es de origen nosocamat mmitigar las causas del mismo, lo que indiscutiblemente, se constituye en una causal de atenuacion de motes ae niad, que fue tenida en cuenta al momento de la imposicion det sancién y, por este ‘motivo, la Fundacién Hospital San Carlos tan s6lo fue amonestade hitp:twww.higiene.edu, uylcefa/2008/infeccioneshospitalarias pal. 4h Se ISLS socOTA E Sg neous iis PARE TARASContinuacidn de la Resolucion No. de fecha Par medio de la eval ve resuetve um Recurso de Apclaciin deniro de ta tnvestigacion Aclninisrativa No. 1679 de 2013, adetamtada por te Subdircciin ee Inypecchin, Visianctay Controle Servis de Sed de a Secretaria Dart ee Salud de Bogor impuesta es benévola y se compadece con las causales de alenuacién acreditadas dentro del plenario, razén por la cual la decision del A Quo sera confirmada. Con fundamento en las anteriores consideraciones, este Despacho, RESUELVE ARTICULO PRIMERO: CONFIRMAR la Resolucién No. 0446 del 14 de Julio de 2015, con la cual AMONESTO a la FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS, identificada con el Nit 860007373-4 y Codigo de Prestador No. 11001 04131 - 01, en cabeza de su representante legal y/o quien haga sus veces, ubicada en la Carrera 13 No. 31 - 44 Sur de la nomenclatura urbana de la ciudad de Bogota, conforme a lo expuesto. ARTICULO SEGUNDO: Notificar de! contenido de esta resolucién al Apoderado y/o Representante Legal de la FUNDACION HOSPITAL SAN CARLOS enviando la correspondiente comunicacion a la Carrera 13 No. 31 - 44 Sur de la nomenclatura urbana de la ciudad de Bogota, haciéndoles saber que contra la presente decision no procede recurso alguno. PARAGRAFO: Si no fuere posible notificar personaimente dentro del término previsto, debera hacerse conforme con el Codigo de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrative. ARTICULO TERCERO: Notificada la presente providencia se ordena devolver el expediente a la Subdireccién de Inspaccién, Vigilancia y Control de Servicios de Salud de la Secretaria Distrital de Salud de Bogota para que continiie con el tramite legal a que haya lugar. ARTICULO CUARTO: La presente Resolucién rige @ partir de la fecha de su expedicién. NOTIFIQUESE Y CUMPLASE : Dada en Bogota a los LUIS GONZALO MORALES SANCHEZ El Secretario Distrital de Salud de Bogota 3 5 Dour ME HVAT Mae es 1G, 65885 0 Dyoderage Iq-oy 2e)b SRS fanaa 2oc0TA MEJOR Pogeaades PARA TODOS