SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD SALUD Código: SSOMA-F-93

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Versión: 00

DECLARACIÓN JURADA DE ENTREGA DE ENTREGA DE Fecha: 03/03/2022
EXAMENES MEDICOS

Habiendo pasado mi Examen Médico:

DEGNIN PALLA NASHNATE

Yo_____________________________________________________________ identificado con

43645898 Trabajador de _______________________

DNI______________ CLEANING SERVICE S.A.C. actualmente con el puesto
TÉCNICO DE FUMIGACIÓN
de _______________________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Haber recibido un informe médico de mi examen médico ocupacional realizada, además comprendo

los diagnósticos y recomendaciones que allí se registran, así mismo me comprometo a cumplir todas

las recomendaciones indicadas por el médico ocupacional del servicio, exonerando de responsabilidad

civil y/o penal a mi empleador ante cualquier incumplimiento de las mismas.

_______________________________ _______________________________
Trabajador (Firma) Firma y Sello del Medico Ocupacional

04 de ____________
Lima ______ MAYO 23
del 20__