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ENFOQUE DEL PACIENTE CON ANEMIA

MAYERLING ALVAREZ QUINTERO

PRESENTADO AL: DR. PLINIO URRUETA ROTACIN DE MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DEL SIN ELAS BECHARA ZAINM ESCUELA DE MEDICINA SECCIONAL CARTAGENA 2011

ENFOQUE DEL PACIENTE CON ANEMIA

INTRODUCCIN: La anemia se define como una reduccin de 1 o ms de las principales medidas de los glbulos rojos: 1. Concentracin de hemoglobina, la cual mide la concentracin del pigmento principal que transporta el oxgeno en la sangre. Los valores pueden ser expresados como gramos de hemoglobina por ml de sangre total (gr/dl) o por litro de sangre (gr/L). 2. El hematocrito, es el porcentaje de glbulos rojos contenidos en una muestra de sangre total. 3. Conteo de glbulos rojos (RBC), es el nmero de clulas rojas contenida en un volumen especfico de sangre, usualmente expresada como millones de glbulos rojos por microlitros de sangre. DEFINICIN: La organizacin mundial de la salud, considera anemia en hombres a todo aquel que tenga Hb <13 gr/dl y en las mujeres a toda aquella que tenga Hb <12 g/dL. (Ver tabla No. 1) SITUACIONES HEMOGLOBINA: Los pacientes que viven a grandes alturas tienen valores ms altos de Hb que aquellos los que viven a nivel del mar Las Mujeres embarazadas tienden a la anemia por hemodilucin Los fumadores y los expuestos a grandes cantidades de monxido de carbono tienen un hematocrito mayor que los dems Los valores de Hb en los afro-americanos de ambos sexos y todas las edades son de 0,5 a 1,0 gr/dL ms bajo que las poblaciones caucsicas (Puede ser atribuible a la anemia por deficiencia de hierro y/o talasemia alfa) ESPECIALES EN CUANTO A LOS NIVELES DE

Los valores normales para una poblacin con una alta incidencia de enfermedad crnica puede ser sesgada hacia los niveles de anemia. Por lo tanto, la anemia puede ser difcil en los pases donde la malnutricin, infeccin y/o trastornos hematolgicos son comunes. TABLA NO. 1 PARMETROS NORMALES DE CLULAS ROJAS

PARAMETROS CLULAS ROJAS Hemoglobina, gr/dL Hematocrito (%) Conteo rojos millones/L Reticulocitos, (%) Volumen corpuscular medio, fL Hemoglobina corpuscular media, pg/RBC Concentracin hemoglobina corpuscular media, gr/dL de RBC de

HOMBRE

MUJERES

15,7 1,7 46,0 4,0

13,8 1,5 40,0 4,0 4,6 0,5

glbulos 5,2 0,7 (RBC),

1,6 0,5 88,0 8,0

1,4 0,5

30,4 2,8

34,4 1,1

EL CICLO DE VIDA DEL ERITROCITO

La eritropoyesis en el adulto tiene lugar dentro de la mdula sea bajo la influencia del estroma de la mdula sea, las citocinas y el factor de crecimiento especfico eritroides (la eritropoyetina).

La eritropoyetina es una hormona endocrina producida en los riones por clulas que detectan la oxigenacin de los tejidos. sta aumenta el crecimiento

y la diferenciacin de los progenitores eritroides en normoblastos en la mdula sea y stos ltimos se convierten en reticulocitos con capacidad limitada de sntesis de hemoglobina los cuales durante 4 das conservan su red ribosomal (3 en la mdula y sea y 1 en la circulacin) y luego maduran a glbulos rojos al perder su retculo (ARN). Los glbulos rojos maduros tienen una vida media en la sangre de 110 a 120 das y por seales aun desconocidas son eliminadas de la circulacin por los macrfagos.

En condiciones normales todos los das son retirados de la circulacin el 1% de los glbulos rojos, los cuales son reemplazados por un nmero igual de reticulocitos durante el mismo perodo de tiempo. Dado que el recuento normal de glbulos rojos es de aproximadamente 5 millones / microlitro, la mdula sea debe producir aproximadamente 50.000 reticulocitos / microlitro de sangre cada da con el fin de lograr una estabilidad en masa de glbulos rojos. Los reticulocitos se pueden enumerar de forma manual despus de la tincin con colorante de azul de metileno de una muestra de sangre y el rango normal en adulto es de 0,5 a 2,0%.

CAUSAS DE ANEMIA:

Existen diferentes formas de aproximarse a la causa de anemia de un paciente. Una de estas formas es analizando si la anemia es debido a disminucin en la produccin, aumento en su destruccin o por prdida de glbulos rojos.

Hay que recordar que la mdula sea es la fbrica de los glbulos rojos y sta puede dejar de producirlos si no hay: a. Materia prima como el hierro, protenas, cido flico y vitamina B12 b. Por falta de activadores que aumentan la velocidad de trabajo de la fabrica como son las hormonas tiroideas, la eritropoyetina y los andrgenos. c. Si existe alguna sustancia en el ambiente que oxida la maquina productora como en el caso de la existencia en el paciente de alguna enfermedad inflamatoria crnica (ej, artritis reumatoidea).

Otra causa de anemia es el aumento en la destruccin diaria de los glbulos rojos, (normalmente se destruye el 1% y se repone la misma cantidad en reticulocitos). Si se aumenta la destruccin diaria de los glbulos rojos superando la capacidad de la mdula (5% capacidad mxima diaria), ocurre anemia hemoltica, as como si la vida media del glbulo rojo se acorta en 20 das. Los glbulos rojos pueden ser destruidos (hemolisados) por un defecto congnito de su morfologa, la cual puede ser generada por un contenido anormal del tipo de hemoglobina como el caso de anemia de clulas falciformes o esferocitosis hereditaria. Tambin pueden ser hemolisados sin que exista un defecto congnito de ellos en caso de infiltracin por parsitos o por el choque de estos por una vlvula cardiaca anormal.

La tercera causa de anemia es dada por prdida sangunea, la cual puede ocurrir de forma evidente en las hemorragias de vas digestivas tanto altas como bajas, de forma poco aparente en los casos de hematoma retroperitoneal o el tercio superior del muslo. (Ver cuadro No. 1)

Otra forma de aproximarse al diagnostico de un paciente anmico est relacionado con el anlisis del tamao de los glbulos rojos (volumen corpuscular medio), el cual esta medido en fentolitros. El promedio del tamao de los glbulos rojos se encuentra comprendido entre 80 a 100 fentolitros. Si el volumen corpuscular medio es menor de 80 fL se habla de anemia microcitica; si est entre 80 y 100 fL se habla de anemia normocitica y valores mayores a 100 fL se habla de anemia macrocitica.

ANEMIA MICROCITICA: Esta se relaciona con clulas pequeas y usualmente con una concentracin de hemoglobina por debajo del rango esperado hablndose entonces de anemia microcitica e hipocromica. sta puede ser causada por: a. Disminucin en la disponibilidad de hierro en la mdula (anemia ferropenica, anemia por enfermedades crnicas o por deficiencia de cobre) b. Disminucin en la sntesis del grupo Hem (anemia sideroblastica) c. Disminucin en la sntesis de la globina (trastornos talasemicos)

ANEMIA NORMOCITICA: Esta puede ser dada por una prdida de sangre aguda, en la etapa inicial de la deficiencia de hierro, en enfermedades crnicas, supresin de la mdula sea o invasin de esta por clulas anormales, insuficiencia renal crnica o por disfuncin endocrina.

ANEMIA MACROCITICA: Esta puede ser causada por todas las condiciones que incrementen el nmero de reticulocitos ya que stos son ms grandes que los glbulos rojos normales. De igual manera el dficit de vitamina B12 y cido flico alteran la produccin de DNA de los precursores eritroides as como algunos medicamentos lo cual generan glbulos rojos grandes. Otras causas comunes incluyen el alcoholismo, las enfermedades hepticas y el

hipotiroidismo.

Una forma complementaria de aproximarse a un paciente anmico es calculando el ndice de produccin de los reticulocitos (IPR), el cual se refiere a la adecuada o inadecuada respuesta de la mdula de acuerdo al grado de anemia.

El porcentaje normal de reticulocitos es del 1%, este nivel seria inadecuado en un paciente con una anemia severa. Se considera que el IPR adecuado es mayor de 2, hablndose entonces de una ANEMIA REGENERATIVA y si el IPR es menor de 2 se habla de una ANEMIA ARREGENERATIVA, es decir con poca respuesta de la mdula.

IPR= % Reticulocitos x (HCT 45) x (1 RMT)

RMT: Tiempo de maduracin de los reticulocitos, (el cual tiene un valor de 1 para una Hb de 15 y de 2,5 para una Hb de 5)

CUADRO No. 1 CAUSAS DE ANEMIA

CUADRO No. 2 TIPOS DE ANEMIA SEGN TAMAO DEL G.R

CUADRO No. 3 ANEMIA MICROCITICA

CUADRO No. 4 ANEMIA NORMOCITICA

CUADRO NO. 5 ANEMIA MACROCITICA

EVALUACIN DEL PACIENTE:

La anemia es un signo principal de enfermedad, nunca debe considerarse normal y siempre se debe buscar su causa. La anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio son tiles. El diagnstico diferencial debe ir dirigida a contestar las siguientes preguntas: Esta el paciente sangrando? (reciente o en el pasado) Hay evidencia del incremento de la destruccin de G.R? Hay supresin de la mdula sea? Hay deficiencia de hierro? Si es as, porque? Hay deficiencia de acido flico o vitamina B12? Si es as, porque?

ANAMNESIS: Antecedentes o sntomas relacionados a condiciones medicas las cuales llevan a anemia (Ejemplo, lcera, artritis reumatoidea o falla renal) Si la anemia es aguda, subaguda o crnica . si es aguda, casi siempre es por un desorden adquirido y la crnica se debe a una enfermedad hereditaria y ms si se acompaa de una historia familiar positiva. La raza del paciente y el pas de origen El uso de medicamentos Preguntar: el consumo de alcohol, aspirina, antiinflamatorios no esteroideos Antecedentes de transfusiones sanguneas, enfermedad del hgado, tratamiento con hierro, preparaciones herbales y exposicin a qumicos txicos Estado nutricional

EXAMEN FSICO

El principal objetivo es encontrar signos de afectacin de un rgano o multisistemica y evaluar la severidad de la condicin del paciente. Se debe tener en cuenta la presencia o ausencia de taquicardia, disnea, fiebre, hipotensin postural y principalmente la presencia de ictericia y palidez en las palmas de las manos, uas, cara o conjuntiva.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los examines que se deben incluir son: Hemoglobina

Hematocrito

Conteo completo de glbulos rojos

ndices de glbulos rojos :

VCM: Volumen corpuscular medio, valor normal de 80 a 100 fentolitros e indican macrocitosis, microcitosis y normocitosis. HCM: Hemoglobina corpuscular media, valor normal 27,5 a 33, 2 picogramos y cuyos valores bajos indican deficiencia de hierro o anemia talasemica y valores elevados se pueden presentar en las anemias macrocisticas. MCHC: concentracin de hemoglobina corpuscular media, su valor es de 34 gr/dl, Los valores bajos se producen en las mismas condiciones que generan los valores bajos de VCM y HCM, mientras que los valores altos ocurren casi exclusivamente en la presencia de esferocitosis congnita o adquirida o en otras anemias hemoltica congnita en la que los glbulos rojos son anormalmente desecado (por ejemplo, anemia de clulas falciformes, enfermedad de la hemoglobina C, xerocitosis)

Plaquetas

La trombocitopenia asociado con anemia sugiere hiperesplenismo, compromiso de la mdula con neoplasia, destruccin autoinmune de plaquetas, sepsis, deficiencia de folatos o cobalamina. Recuento de plaquetas alta, refleja enfermedad mieloproliferativa, deficiencia de hierro crnica y trastornos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos Cambios en la morfologa de las plaquetas sugiere enfermedad mieloproliferativas o mielodisplsicas

Conteo de glbulos blancos:

La leucopenia en un paciente con anemia puede sugerir supresin de la mdula sea, hiperesplenismo o deficiencia de cobalamina o de folatos. Una leucocitosis refleja la presencia de infeccin, inflamacin o enfermedad hematolgica.

Reticulocitos:

Valores elevados de reticulocitos indican respuesta eritropoyetica a la hemolisis o prdida de sangre. Una anemia estable con recuento de reticulocitos bajos indican deficiencia en la produccin de glbulos rojos. Un bajo porcentaje de reticulocitos acompaado de pancitopenia sugiere anemia aplsica Un porcentaje de reticulocitos en cero con valores clulas blancas y plaquetas normales indican aplasia pura de glbulos rojos.

Extendido de sangre perifrica

ALGORITMO DE ANEMIA

Valores del hemograma

VCM < 78 fL

VCM 78-100 fL

VCM > 100 fL

Deficiencia de hierro Intoxicaciones Enfermedades crnicas Talasemias Hemoglobinopatas Anemia sideroblastica

Reticulocitos < 3%

Reticulocitos > 3%

Anemia megaloblastica Deficiencia de B12 Deficiencia de folatos Asociada a medicamentos Anemia no megaloblastica Recin nacidos Reticulocitosis Hipotiroidismo Enfermedades hepticas Anemia postesplenectoma Anemia aplasica

Glbulos blancos y plaquetas normales Anemia hipoplasica Infecciones Drogas Enfermedad renal Prdida de sangre Glbulos blancos y plaquetas normales o disminuidas Infecciones Asociada a medicamentos Enfermedad renal Hiperesplenismo Glbulos blancos y plaquetas disminuidas Leucemia Anemia aplasica Infecciones

Hemorragias Esferocitosis hereditaria Hemoglobinopata Anemia hemolitica autoinmune Anemia hemoltica microangiopatica Sndrome urmico hemoltico Purpura trombocitopenica Vlvula cardiaca artificial CID