FORMATO

CASO CLÍNICO

Programa de Estudios/Programa Enfermería Sesión N°7

Experiencia Curricular: Metodología del cuidado de Semestre 2023-1
enfermería
Contenido temático: Diagnóstico enfermero
Docente:
Tipo de Material Informativo Caso clínico

CASO CLÍNICO N°1

Introducción al Caso
Varón de 43 años con antecedente de trauma térmico de 20 días de evolución por
contacto con agua hervida en ambas extremidades inferiores, resultando el más
afectado la extremidad izquierda.
La evolución de la quemadura es tórpida el paciente presenta picos febriles de 39 ° y
presenta secreción purulenta en toda la extensión del área quemada, motivo por el
cual los familiares deciden trasladarlo al hospital Guillermo Almenara Irigoyen.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente despierto, desorientado, agitado, pálido y diaforético. Presenta úlceras
profundas con secreción serosa en ambos miembros inferiores, pero con mayor
compromiso en Miembro Inferior Izquierdo
Paciente refiere que el pie izquierdo moviliza con mucha dificultad, no le duele, pero
siente que le pesa. El paciente se encuentra resignado a perder el pie izquierdo
Siente que será una carga para su familia, el paciente vive con su familia, refiere que
toda su familia y amistades lo están apoyando
El paciente es casado, tiene 4 hijas, hace 2 años que no tiene actividad sexual
(Disfunción Eréctil)
El paciente se encuentra ansioso, preocupado y pensativo por su estado de salud,
indica que acepta transfusión sanguínea.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
PA: 110/60 mmhg, FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, T°: 39.2 ºC, SatO2 : 94 %
Peso: 110 kg. Talla: 1.65 cm, Glucosa: 347. Urea: 80. Creatinina: 2.5
Sistema Respiratorio: A la auscultación pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, latidos cardiacos rítmicos incrementados, ruidos hidroaéreos
presentes.
Sistema Cardiovascular: Frecuencia cardiaca incrementada
Sistema Genito Urinario: Orina de color amarillo Oscuro, turbio, Glucosa en orina 1+,
Proteína en orina 1+, Flujo Urinario: 100 ml/hora

TIEMPO DE EVOLUCION:
 FECHA DE INICIO: hace 20 días
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
ANTECEDENTES:
• Alergias: Niega
• Familiares: madre diabética hace 25 años / hermana diabética hace 8 años.
• Patológicos: Diabetes Mellitus II hace 20 años
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Diabetes Mellitus II no controlada
DATOS DE FILIACIÓN:
• Edad: 43 años
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida actual: Adulto
• Estado civil: Casado
• Religión: católica

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Paciente refiere que el pie izquierdo moviliza con ● picos febriles de 39 °

mucha dificultad, no le duele, pero siente que le
pesa.
El paciente se encuentra resignado a perder el pie
izquierdo
Siente que será una carga para su familia
no tiene actividad sexual (Disfunción Eréctil)
● presenta secreción purulenta en toda la
extensión del área quemada
● desorientado, agitado, pálido y
diaforético
● Presenta úlceras profundas con
secreción serosa en ambos miembros
inferiores,con mayor profundidad
Miembro Inferior Izquierdo
● El paciente se encuentra ansioso,
preocupado y pensativo por su estado
de salud.
● FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, T°: 39.2 ºC,
SatO2 : 94 %
● Peso: 110 kg. Talla: 1.65 cm,
● IMC: 40.44
● Glucosa: 347
● Urea: 80. Creatinina: 2.5
● Orina de color amarillo Oscuro, turbio,
Glucosa en orina 1+
● Proteína en orina 1+
 I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO Clase
Datos Subjetivos Datos Objetivos

Familiares: madre diabética hace CLASE 0:

Patrón 1: Percepción - manejo de DOMINIO 01:
25 años / hermana diabética hace PROMOCIÓN DE
la salud LA SALUD
8 años.
Patológicos: Diabetes Mellitus II
hace 20 años

picos febriles de 39 ° DOMINIO 11 CLASE 06:

Seguridad y TERMORREGUL
Patrón 2: Nutricional - protección
metabólico presenta secreción purulenta ACIÓN
en toda la extensión del área
quemada CLASE 02:
LESIÓN FÍSICA
Presenta úlceras profundas
 con secreción serosa en
ambos miembros inferiores, DOMINIO 02:
con mayor profundidad CLASE .01:
NUTRICIÓN
Miembro Inferior Izquierdo INGESTIÓN

Peso: 110 kg. Talla: 1.65

cm, CLASE 04:
METABÓLICO
IMC: 40.44

Glucosa: 347

DOMINIO 3: CLASE 01:

ELIMINACIÓN FUNCION
Patrón 3: Eliminación Urea: 80. Creatinina: 2.5
URINARIA
Orina de color amarillo
Oscuro, turbio, Glucosa en
orina 1+

Proteína en orina 1+,

DOMINIO 04: CLASE 02:

ACTIVIDAD ACTIVIDAD/EJER
Patrón 4: Actividad - ejercicio Paciente refiere que el pie
REPOSO
izquierdo se moviliza con mucha CICIO
dificultad, no le duele, pero siente
que le pesa. CLASE 04:
CARDIOVASCULA
R
 FC: 135 lpm, FR: 32 rpm,
SatO2 : 94 %

Patrón 5: Sueño - descanso

Patrón 6: Cognitivo - perceptual

El paciente se encuentra DOMINIO 06: CLASE 01:

Patrón 7: Autopercepción - resignado a perder el pie AUTOPERCEPCI AUTOCONCEPTO
ÓN
autoconcepto izquierdo

DOMINIO 07: CLASE 01

Patrón 8: Rol - relaciones Siente que será una carga para ROL Y
RELACIONES CLASE 02
su familia

no tiene actividad sexual DOMINIO 08: CLASE 02:

SEXUALIDAD FUNCIÓN
Patrón 9: Sexualidad - (Disfunción Eréctil)
reproducción SEXUAL

se encuentra resignado a perder El paciente se encuentra DOMINIO 09: CLASE 02:

AFRONTAMIENT RESPUESTA DE
Patrón 10: Adaptación - el pie izquierdo ansioso, preocupado y
O TOLERANCIA
tolerancia al estrés pensativo por su estado de AFRONTAMIENT
AL ESTRÉS
O
 salud. se encuentra
resignado a perder el pie
izquierdo

Patrón 11: Valores - creencias

 FORMATO 2
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

(DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

CLASE) TEÓRICA
INTERPRETACIÓN Etiqueta RELACIONADO (Características

DOMINIO 01:
NANDA Definitorias)
PROMOCIÓN DE
LA SALUD

DATO SUBJETIVO: DOMINIO 01: Autogestión ineficaz Paciente adulto de Autogestión ineficaz R/C E/P
Familiares: madre PROMOCIÓN DE
de la salud. de la salud percepción Diabetes Mellitus II
LA SALUD 43 años tiene como
diabética hace 25 años / poco realista hace 20 años
CLASE 02: antecedente
hermana diabética hace 8 de la seriedad
años. patológico: diabetes de la
GESTIÓN DE
Patológicos: Diabetes LA SALUD mellitus si hace 20 enfermedad,
percepción de
Mellitus II hace 20 años años, teniendo
la
familiares que susceptibilidad
cursado la
 enfermedad,
sabiendo al
autogestión el cual
un factor es como
el paciente percibe
su enfermedad con
poca seriedad,
teniendo riesgo de
susceptibilidad.

DATO SUBJETIVO: DOMINIO 04:

ACTIVIDAD
Paciente adulto La experiencia Deterioro de la R/C E/P Disminución
REPOSO presenta que tuvo el movilidad física Disminución de del control
Paciente refiere que el pie 00085
izquierdo moviliza con
CLASE 02: dificultades para paciente al la amplitud de muscular.
ACTIVIDAD/ movimientos. Disminución de la
mucha dificultad, no le EJERCICIO mover con quemarse los
duele, pero siente que le fuerza muscular
facilidad su pie miembros
pesa.
izquierdo a pesar inferiores hace
de no sentir ningún que no pueda
dolor al hacerlo. mover el
miembro inferior
izquierdo con
mucha facilidad
ya que le pesa.
El paciente se encuentra DOMINIO 06: El paciente refiere no Paciente Desesperanza R/C E/P síntomas
resignado a perder el pie AUTOPERCEPCIÓ
N tener ninguna presenta 00124 autoeficacia depresivos
izquierdo CLASE 01: esperanza para
angustia con baja.
recuperarse y no
AUTOCONCEPT perder su pie preocupación
O
izquierdo. por perder su pie
izquierdo.

DOMINIO 07: ROL Por la quemadura de El paciente Riesgo de deterioro Paciente se Pensativo y
Siente que será una carga Y RELACIONES
CLASE 01
agua hervida el presenta de la crianza encuentra Preocupado
para su familia paciente se encuentra 00057 preocupado por
ansiedad y
CLASE 02 preocupado y la gran
pensativo por su preocupación, Riesgo de deterioro posibilidad de ser
estado de salud asociado a ellos, de la vinculación una carga para su
se encuentra 00058 familia.
resignado a
perder el pie
izquierdo.
no tiene actividad sexual DOMINIO 08: refiere que hace ya El paciente tiene Patrón de sexualidad R/C Dificultades E/P Dificultad con
(Disfunción Eréctil) SEXUALIDAD
CLASE 02:
dos años no tiene dificultades para ineficaz para tener la actividad sexual
FUNCIÓN intimidad con su lograr o mantener 00065 relaciones
SEXUAL esposa. una erección. sexuales por ser
eréctil.
DATO OBJETIVO: DOMINIO 11: La temperatura Paciente adulto de Hipertermia r/c agentes e/p Picos febriles
Picos febriles de 39 ° SEGURIDAD /
PROTECCIÓN corporal, 43 años cursa con Código: 00007 patógenos de 39 °
FC: 135 Las personas con picos febriles de 39 desconocidos, FC: 135
CLASE 06: sobrepeso y obesidad °, FC: 135 x min, ambientes
TERMORREGUL tienen más debido a la inapropiados,
ACIÓN
dificultades para obesidad, agentes obesidad
regular su temperatura patógenos
corporal y un mayor desconocidos
riesgo de sufrir un
golpe de calor.

DATO OBJETIVO: DOMINIO 11: La lesión física por La experiencia que

SEGURIDAD /
PROTECCIÓN quemadura es una tuvo el paciente al
Presenta secreción lesión que afecta las quemarse los
purulenta en toda la CLASE 01 capas de la piel. Las miembros Integridad de tejido
extensión del área LESIÓN FÍSICA Secreciones Glucosa en sangre
quemada quemaduras más inferiores hace que deteriorado. Código
elevada 347
profundas pueden no pueda mover el de diagnóstico
Presenta úlceras lesionar los tejidos (la miembro inferior 00046
profundas con secreción grasa y los músculos) izquierdo con
serosa en ambos e incluso los huesos. mucha facilidad ya
miembros inferiores que le pesa.
DOMINIO 04: La frecuencia cardiaca Paciente adulto Deterioro de la R/C El paciente
DATO OBJETIVO: ACTIVIDAD
REPOSO del paciente no es presenta una mala ventilación presenta una E/P Disminución
CLASE 04: normal ya que puede frecuencia cardiaca espontánea. frecuencia de la saturación
FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, arterial de
CARDIOVASCUL sufrir taquicardia. de 135 lpm, su Código: cardiaca elevada
SatO2 : 94 %. AR frecuencia 00033 con riesgo de ser oxígeno.
respiratoria está taquicardia.
elevada por 32 rpm Su frecuencia Aumento de la
frecuencia
 y si saturación es respiratoria se cardiaca.
de 94% que es un encuentra muy
porciento menos de alta de lo normal
lo normal. y su saturación se
encuentra con un
porciento menos
de lo normal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS PRIORIDAD

Ansiedad y preocupación por la salud y las consecuencias de la quemadura.

La necesidad de una transfusión de sangre, probablemente por la gravedad de las quemaduras y el aumento de la fiebre.

Infección de la herida, quemadura evidenciada por secreción purulenta.

Disfunción eréctil que ha afectado el desempeño sexual del paciente en los últimos 2 años.

Quemadura térmica de ambos miembros inferiores, más en el miembro inferior izquierdo.

Renunciado a la posible amputación de su pierna izquierda y preocupado de que sería una carga para su familia.