HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE SINCELEJO

DECLARACIÓN DE MUERTE
CEREBRAL
 PROCEDIMIENTO Código: PC-IA-02

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Declaración de Muerte Fecha: 01/05/17
Cerebral
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1. OBJETO

Proporcionar los elementos necesarios que estandaricen los criterios para el

diagnóstico de muerte cerebral en pacientes internados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario de Sincelejo, con el fin de mejorar la
efectividad, seguridad y calidad de la atención.

2. ALCANCE

Dirigida a médicos generales, internistas, intensivistas que realizan turnos en

la unidad de cuidados intensivos adulto.

3. DEFINICIONES

3.1. MUERTE CEREBRAL CLINICA

Cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas
intracraneales, tanto las hemisféricas cerebrales como las del tronco encefálico.

3.2. MUERTE CEREBRAL SEGÚN LA LEGISLACIÓN COLOMBIANA

Decreto 1546 del 4 de agosto de 1998. (Ley 454).
Es el fenómeno biológico que se produce en una persona cuando en forma
irreversible se presenta en ella la ausencia de las funciones del tallo encefálico
comprobado por el examen clínico.

Para los efectos del diagnóstico de muerte encefálica, previo a cualquier

procedimiento destinado a la utilización de componentes anatómicos para fines de
trasplantes u otros usos terapéuticos, deberá constarse por lo menos la existencia
de los siguientes signos:

1. Ausencia de respiración espontánea.

2. Pupilas persistentemente dilatadas.
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3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.

4. Ausencia de reflejo cornéanos
5. Ausencia de reflejos oculo-vestibulares.
6. Ausencia de reflejo nauseoso
7. Ausencia de reflejo faríngeo.

4. NORMATIVIDAD

• Ley 100 de 1993, (Sistema General de Seguridad Social y Salud).

• Decreto 1011 de 2006, (Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud).

• Resolución 1445 de 2006, (Se definen las funciones de la entidad

acreditadora y se adoptan los manuales del sistema único de acreditación).

• Resolución 1446 de 2006, (Se define el sistema de Información para la

Calidad y se adoptan los indicadores de monitoreo del SOGC de la Atención en
Salud).

• Ley 1122 de 2007, (Se hacen algunas modificaciones en el SGSS y se

dictan otras disposiciones).

• Resolución 2181 de 2008 (Se expide la Guía Aplicativa del Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención de Salud, para las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público).

• Ley 1438 2011 (La cual tiene por objeto el fortalecimiento del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del Servicio
Público en Salud).

• Resolución 2003 de 2014. Por la cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud.

• Decreto 780 de 2016. Por medio del cual se expide el Decreto Único
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Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

5. CONDICIONES GENERALES

5.1. REGLAS GENERALES

• Todo paciente con sospecha de muerte cerebral se debe investigar

exhaustivamente sobre las siguientes condiciones, a fin de iniciar la
evaluación neurológica que conducirá al diagnóstico de muerte cerebral.
Tales condiciones deben quedar plasmadas en la historia clínica.

5.1. REGLAS ESPECÍFICAS

• La certificación de la muerte cerebral siempre debe ser realizada por

médicos con experiencia en el tratamiento neurocrítico del paciente.

5.1.1. TIPO DE EVIDENCIA

Nivel Tipo de Evidencia

I Metaanálisis de alta calidad, o un experimento aleatorizado.

II Experimento clínico controlado aleatorizado o metaanálisis con probabilidad alta

de resultados falsos positivos o falsos negativos.

1. Controlados y no aleatorizados, pero adecuados en otros aspectos.

III 2. Observacionales tipo cohorte o casos y controles.
3. Con cohortes históricas, múltiples series de casos.

IV Opinión de autoridades
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Grado Descripción

A Buena evidencia (nivel I),incluir la intervención

B Niveles II a III2, incluir la intervención

C Niveles III3 y IV, evidencia pobre para emitir una recomendación

D II y III2, apoya no incluir la intervención

E Buena evidencia I, para no apoyar la intervención

5.2. NIVEL DE EVIDENCIA IV CONCENSO DE EXPERTOS

5.2.1. DIAGNÓSTICO
El diagnostico no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las
siguientes condiciones:

• Alteraciones toxicas y metabólicas reversibles.

• Hipotermia inducida.

5.2.2. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO CLINICO.

Prerrequisitos.
• Evidencia clínica e imagenológica de una causa establecida y suficiente.
• Posibilidad de recuperación excluida.
• Estabilidad hemodinámica (presión sistólica mayor o igual a 100 mm Hg
con vasopresores o inotrópicos, si es necesario.
• Oxigenación y ventilación adecuada (PaO2 normal, PaCO2 entre 35 y 45
mm Hg en ventilación mecánica controlada).
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• Temperatura corporal central mayor a 36 °C con el uso de manta térmica.

Si es necesario (mayor de 32 °C).
• Ausencia de alteraciones metabólicas.
• Ausencia de sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso
central, que pudieran ser causantes del coma (resultados menores a 40 mg
de etanol/100 ml de sangre total se interpretan como estado de embriaguez
negativo , Tiopental sódico suspendido 48 horas antes o concentraciones
séricas de barbitúricos menores de 10 μg/ml).
• Ausencia de bloqueadores neuromusculares.
• Alteraciones de los electrolíticos (sodio, potasio, calcio cercano a los
límites normales y acido base (pH entre 7,35 y 7,45).

5.2.4. HALLAZGOS CLINICOS.

Demostrar cese de la función cortical y troncular irreversible.

• Presencia de coma profundo.

• Pérdida de todos los reflejos de tallo cerebral.
▪ Pupilar: falta de respuesta a la luz en posición de línea media con
pupilas de 5 a 9 mm.
▪ Oculocefalogiros: falta de respuesta al movimiento de la cabeza.
▪ Oculovestibulares: falta de respuesta a la irrigación de cada oído
con 50cc de agua fría hasta por 1 minuto después y con intervalo
mínimo de 5 minutos entre lado y lado (componente lento y rápido
de nistagmos).
▪ Pontinos: ausencia de reflejo corneano, mandibular, chupeteo,
mentoniano y de trompa.

• Dos pruebas de hiperoxigenación apneica positivas: intervalo de 6 horas.

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5.2.5. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES EN EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE

CEREBRAL

• Sospecha o evidencia de medicamentos que afectan la función neuronal.

• Presencia de enfermedades neurológicas como síndrome de
enclaustramiento, Guillan Barre, síndrome de Miller Fisher, lesión póntica,
estado vegetativo persistente y ceguera.

5.2.6. MEDIOS DIAGNÓSTICOS

5.2.6.1. PRUEBA DE APNEA. Paciente hemodinámicamente estable

Prerrequisitos:
• Temperatura > 35°C.
• TAS > 90mmHg y estable.
• PCO2 normal o mayor.
• PH normal.
• PO2 > 150mmHg.
• Espera mínimo de 24 horas o más en caso de sedación,
intoxicación o relajación.
• No es aceptable en pacientes con retención crónica de CO2.

Es necesario durante la prueba:

• No producir daño.
• Subir la PCO2 por lo menos a 60 mmHg (Acad. AMER. Neur.)
• No disminuir el pH a menos de 7.1.
• No disminuir la PO2 a menos de 60 mmHg.
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• Suspender la prueba si se presenta: hipoxia, arritmia e

hipotensión importantes.

5.2.6.2. REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE APNEA

• Previo al inicio del test colocar al paciente en hipoventilación con

hiperoxigenación por 15 minutos, corregir la acidosis si es necesario. (FIO2
100%, programar el ventilador con 4 respiraciones por minuto).
• Tomar gases arteriales a los 15 minutos para verificar valores de PCO2.
• Conectar oximetría de pulso y desconectar ventilador. Colocando CN cerca
de la carina con O2 al 100% (8lts/min.)
• Vigilar estrechamente los movimientos abdominales o del tórax. Se
considera negativa para muerte cerebral si hay cualquier movimiento.
• Esperar 8 minutos y tomar gases arteriales, luego tomarlos cada dos o tres
minutos hasta obtener PCO2 > 60 mmHg.
• Tener en cuenta que la prueba se considera fallida si: PO2 < 60 mmHg. PH
< 7.1, presencia de arritmias o hipotensión o desaturación.
• Si se logra alcanzar PCO2 > 60 mmHg, sin que se observen movimientos
torácicos o de abdomen, la prueba es positiva.
• Es indispensable que las evaluaciones clínicas incluidas la prueba de
apnea sean como mínimo dos, y estén separadas por un intervalo de por lo
menos 6 horas (Acad. AMER. Neurol 1995). Debe ser efectuada por dos
especialistas, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, que no tengan
relación con el equipo de trasplantes.
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5.2.6.3. PARACLÍNICOS CONFIRMADOS

El diagnóstico de muerte cerebral es eminentemente clínico, pero existen

paraclínicos que apoyan el diagnostico. Ninguno hace diagnóstico de muerte
cerebral por sí solo. La Academia Americana de Neurología recomienda aplicarlos
solo en caso de falta de certeza clínica.

El decreto ley colombiano no exige estos paraclínicos, aunque permite que se

acorte el intervalo entre las dos evaluaciones, cuando se tiene un paraclínico
confirmado.

En caso de no poder completar el diagnóstico clínico, por imposibilidad técnica

para la realización completa de las siete pruebas clínicas enumeradas, es
indispensable un test diagnóstico auxiliar para confirmar la sospecha diagnóstica
de muerte cerebral . Las pruebas recomendadas para dicho propósito son:

Doppler transcraneal
Es la técnica más precoz en detectar la ausencia de flujo significativo en las
arterias intracerebrales de grueso calibre.
Gamagrafía con Tecnecio 99, NAPO (SPECT)
Sensibilidad y especificidad del 100%, considerado el paraclínico más confiable
por cuanto nos da información acerca del metabolismo neuronal, aunque se han
reportado falsos positivos.
Angiografía por radionucleotidos y Angiografía de 4 vasos
Las cuales demuestran la ausencia de flujo sanguíneo cerebral en la muerte
encefálica. Sin embargo, pueden presentarse falsos positivos debido a que si
existe flujo sanguíneo en el bulbo raquídeo este puede no verse en este examen;
y falsos negativos, ya que la presencia de circulación intracraneana no excluye el
diagnóstico de muerte encefálica.
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Espectroscopia por resonancia magnética

Costoso, poco práctico y con bastantes falsos positivos y falsos negativos
Potenciales evocados auditivos (PEAT)
Utilidad muy limitada. Confirma o rechaza el diagnostico EEG y por clínica de
muerte cerebral, donde la valoración por estos métodos se ve alterada
(hipotermia, impregnación por barbitúricos).

6. PUNTOS DE CONTROL
ACTIVIDADES OBSERVACIONES DEL CONTROL REGISTROS
DE CONTROL DEL CONTROL

Realizar registros Se realiza el registro en las evoluciones médicas y notas Formato de

clínicos de enfermería del procedimiento realizado. evolución
médica

Formato de
notas de
enfermería

7. MECANISMO PARA EVALUAR ADHERENCIA

Para medir la adherencia del equipo de salud al procedimiento de declaración de

muerte cerebral, se utilizarán las herramientas diseñadas por el equipo de
Auditoría Interna de Procesos, las cuales serán aplicadas según cronograma
establecido. Se efectuará análisis de los resultados de las Auditorías internas del
Proceso y se retroalimentarán los resultados a las unidades funcionales
comprometidas para el mejoramiento continuo.
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8. REGISTROS

IDENTIFICACIÓN ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL

RECUPERACIÓN

CÓDIGO NOMBRE RECOLECCIÓN LUGAR DE TIEMPO DE MÉTODO

RETENCIÓN
ALMACEN.

NA NA NA NA NA NA

9. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

No Aplica.

10. REGISTRO DE CAMBIOS EFECTUADOS

REGISTRO DE CAMBIOS EFECTUADOS

Nombre del Código Versión Fecha Identificación de los Responsable

Documento Cambios

Declaración de PC-IA-02 01 01-05-17 Documento inicial Subgerente

muerte de servicios
cerebral asistenciales

11. ANEXOS.
Anexo 1 Examen Neurológico - Evaluación de los Reflejos Tronco Encefálicos

La vía aferente de este reflejo es el nervio óptico, y la vía eferente

Reflejo es el nervio oculomotor. Con luz ambiental tenue y ambos ojos
fotomotor cerrados, se procede a la apertura de cada ojo individualmente,
siendo inmediatamente iluminado con una fuente de luz intensa. La pupila
debe ser cuidadosamente observada durante un minuto para descartar
respuestas lentas. Luego, se repite el procedimiento en el otro ojo. Si hubiera
dudas sobre cualquier movimiento del iris, se debe observar el mismo con una
lupa u otro medio de amplificación óptica.
En el caso de muerte encefálica no habrá constricción pupilar (miosis).
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Cada córnea debe ser tocada con un hisopo de algodón o similar. Si no hay
Reflejo corneal respuesta debe emplearse un estímulo más intenso, deslizando el estimulador
a través del limbo esclero-corneal, cuidando de no producir abrasión corneal.
Deben observarse ambos ojos cada vez que se realiza la estimulación con el
fin de apreciar cualquier respuesta. En el caso de muerte encefálica no habrá
oclusión palpebral

La vía aferente de este reflejo es el nervio trigémino, y la vía eferente es el

Respuesta al nervio facial. Se procede a realizar una firme presión con el pulgar sobre el
dolor en punto supraorbitario, en el tercio interno del borde superior de
territorio craneal la órbita de cada lado, observando si se produce cualquier respuesta, en
particular mueca de dolor. También deben aplicarse estímulos dolorosos
periféricos (compresión del lecho ungueal en los dedos de las manos u otros)
y observar si se produce mueca o gesto facial alguno como respuesta. Se
debe recordar que ante estos estímulos periféricos, pueden observarse
respuestas espinales constituidas por movimientos simples o, a veces
complejos, de los miembros o la musculatura axial del tronco, en un porcentaje
significativo de sujetos en la situación de muerte encefálica bajo criterios
neurológicos y que éstos, al no indicar función de estructuras neurales
intracraneales, no interfieren con el diagnóstico.

Se mantienen los ojos abiertos del sujeto y se realizan bruscos

Reflejos movimientos de rotación a cada lado, manteniendo la posición final en cada
oculocefálicos rotación un instante, observando los globos oculares. Si el reflejo es negativo,
los ojos se desplazan con la cabeza pero no realizan ningún movimiento
dentro de la órbita. Cualquier movimiento ocular excluye la certificación de
muerte encefálica. Se pueden examinar tanto los movimientos oculares
horizontales como los verticales. Se recuerda que este test, no debe realizarse
en pacientes con columna cervical inestable