CÓDIGO ENG-INSP

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO VERSIÓN 01
FORMATO INSPECCIÓN PRE OPERACIONAL RETROEXCAVADORA FECHA: OCTUBRE-2022

EMPRESA PROYECTO / SEDE

MARCA REFERENCIA

FECHA DESDE, RESPONSABLE

HASTA:
Marque en la casilla según corresponda C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE) NA (NO APLICA)

ASPECTOS GENERALES PARA LU MA MI JU VI SA DO OBSERVACIONES

VERIFICAR
Luces delanteras y traseras funcionando
Espejos laterales
Cinturón de seguridad
Extintor de incendio

Sin evidencia de fugas de combustible

Vidrio panorámico en buen estado

Alarma de retroceso - pito

Palanca de aceleración en buen estado

Escaleras y apoyos de acceso

Estado óptimo de pasadores

Mandos del brazo en buen estado

El trabajador está capacitado en el uso del equipo

El trabajador usa adecuadamente los elementos de protección
personal

FIRMA EL TRABAJADOR QUIEN RECIBE E INSPECCIONA EL EQUIPO QUIÉN ES RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y EL
ESTADO EN EL MOMENTO DE LA DEVOLUCIÓN

TRABAJADOR VoBo JEFE INMEDIATO / SST

NOMBRE Y APELLIDOS NOMBRE Y APELLIDOS

FIRMA FIRMA

OPERARIO SST
CARGO CARGO