Recuerda: + Para el pago directo se requiere entregar menor documentacién y tui no desembolsas los costos de los servicios médicos, s6lo los gastos no cublertos asf como el deducible y el coaseguro. } + Entregar todos los documentos sin omitirinformacién para que el trémite sea mas dgil. + Enel formato Pago por Rembolso indica si deseas recibir el pago por transferencia bancaria u ‘orien cle pago, En caso de transferencia bancaria, proporciona la clabe interbancaria y el ntimero de cuenta, No olides actualizar tu cuenta y el correo electrénico a donde deseas que te llegue a confirmacién det pago. | PTO CMe Um CCM lel ricer tice + Los comprobantes de medicamentos y los que tengan retencién de Impuestos Sobre la Renta (ISR) ‘como honorarios médicos y enfermeria deberdn facturarse a nombre del asegurado titular. * Todos los demés comprobantes originales de atenciones médicas deberdn facturarse a nombre de: AXA Seguros, S.A, de C.V. ASE931116231, Féllx Cuevas 366, piso 6, col .Tlacoquemécatl, Del. Benito Judrez, €.P, 03200, México, D. ITC LACM Cle EM ie meted Mt utr tte tery | Tarjeta de seguro (copia) 5 5 Solicitud do Pago Directo z Solleltud de Pago por Rembolso B i Informe Médico : e Wentificactén oficial del asegurado (rediencial IFE/pasaporte vigente) : : Estudios de laboratorio y su interpretacion Recetas médicas (incluir factura) Comprobante de domicitio (maximo 3 meses de antigiiedad) Facturas de hospital y médicos cublertos oO La2itors | 7aias | * Entregar todos los formatos correctamente llenados y firmados * Toda la documentacién deberds entregarla en original, excepto la interpretaciGn de estuc * No olvides agregar datos de contacto como un correo electrOnico y/o un teléfono. * Para pagos complementarios, deberds entregar un nuevo informe médico cada 6 meses por cada médico tratante. Los pagos complementarios son los pagos de indemnizaciones posteriores al primer gasto sobre el mismo siniestro. Escaneado con CamScanner