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  • Diana Patricia Doncel Garrido

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    Valentina Castaño Quintero
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    1325009 Diana Patricia Doncel Garrido

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    >) anaioanaria INFORME DEL INGRESO DEL PACIENTE N° INGRESO 1474832 “al FECHA INGRESO | 28/04/2023 08:25 am Ne CUENTA 1325009 COD, AUTORIZACION: 394772005 - 394772013 PACTENTE CC 66803089 _| oranararnicia vonceL Gannioo EDAD 43 Afios CORREO ELECTRONICO: | brneccron ~—~*Y CALLE 7a no 27A7Si7a7 | TeLéFoNG’ ee _[ponrtta akacon ery0: s1ssi91404 SULAtUsat8ss00500 180 AFILIADO Beneficiario RANGO: 3 ‘SEMANAS COTIZADAS: 0 ENTIDAD NtT 805001357 __ | seavicro occrbENTAL bE satuD P.0. PLAN t SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD P.0,5 - SUBSTDTADO VIA DE INGRESO Remitido RESPONSABLE: LUZ STELLA BARONA MARTINEZ OBSERVACIONES Sita garal tratamiento de Uratamiento y/o wanstery «trceros 9 dion WUs9e 86) ‘ i's travis de este formularo, para ue em deste SIC NON Gute Cue R ESS INFORME DE AUTORIZACION EN LINEA. Fecha Consulta: 28/04/2023 Afiliado ; Identificacion: 6 36803089 Plan: SOS DIANA PATRICIA DONCEL GARRIDO POS SUBSIDIADO Rango Salarial: Derecho: DERECHO A TODOS LOS SERVICIOS. IPS Primaria: COMFANDI MORICHAL IPS Solicitante:_ ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE S.A- CALI RESULTADO VALIDACION AUTORIZACIONES N1-NIVEL | SISBEN Nro. Pre-Orden ‘Aprobada Justifieacién Resultado Nro. Autorizacion 39472006 SI 4874 39472019 SI 4875 Soporte para presentacién de facturas, sujeto a revision de auditoria médica Documento de control entre la IPS y la EPS 28/04/2028 02:25:18 clandoc7601 Nuwar uorzaion——_agaranoe Fecha seus hora CM P-AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ALN i SOS 7 A seem ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD .0.$ - EPS018 { INFORMACION DEL PRESTADOR atonnea cccooeees-cimcaveraues — [A own romney eee ee eel [ores eter Departs peo ; |Av she sen san veewTE Vaile Dec cAUCA ea | f DATOS DEL PACIENTE + 1 Haan [ae Ronee Fernie roomie tens poweet eeeato. Bana Patrica zara | Deas Rec Waa Sepsamens——fras la Recinioio—[oToRS CHT —— leas SaaS PUMA PATRIA DONE GARRIOO eotest+ _ WORCSIO DE samo Decal i i ADE UFLERGOW eae sore — beste aznouzr Nesta zoawnran ——_(aasegrennty i DETALLE SOLICITUD IPS 1 . aretaz censtira Berens setvicios Euscrwos i ‘SERVICIOS AUTORIZADOS Manoj mgt enn Gua VALOR conTe cuenra ALOR TOTALTARIFA COW EMDA 7 ARTEROGRAFIN CORR CEN GAETERG EATERS a PAGOS COMPARTIDOS ] SST aS FT SR PORTIS _ os acon oct sshd nies s Riles einen | comes Nee ra | frist J cumnintemare a0 Or Eg state \ | = oe ows i fe INFORMACION DE LA PERSONA GUE AUTORIZA 1 ine eee lens Talons tis ——— ago Ra / ents 4 soi mtn fii erent ata oe Tienes | | = j SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA [¥ Los derechos dot ata debon sor vrifeados por a Sal momenta dea presiacgedolseseie |? Gualacorenmundadara 6 deterive anata su vaaee 3+ Requisite para fecturarquo fa OPS son valida en SOMA da dea prostaion del eevc Sede Nacional:

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