DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL USUARIO DEL SERVICIO DE

DEFENSA PÚBLICA
DECLARO BAJO JURAMENTO que lo consignado en la presente, corresponde a la verdad y está sujeto a verificación, habiendo sido informado(a) de lo
establecido en el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, Título
Preliminar Artículo IV, numeral 1.7. Principio de presunción de veracidad, numeral 1.16. Principio de Privilegio de Controles Posteriores y artículo 20.4
consignación de dirección electrónica; Ley N° 29360, Ley del Servicio de Defensa Pública, fortalecido con Decreto Legislativo 1407 artículos 15, 16 y 17.

PARA SER LLENADO POR EL DEFENSOR PÚBLICO

Distrito Judicial: Sede:
Tipo de servicio: Materia o Delito: La solicitud es:
( ) Asistencia legal: ( ) A pedido de parte
( ) Víctimas: ( ) Defensa necesaria
( ) Penal:
PARA SER LLENADO POR EL USUARIO:
1.-DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: DNI /OTRO:

Estado civil: Fecha de nacimiento:

( ) Soltero ( ) Casado/Conviviente ( ) Viudo ( ) Divorciado/separado / /
Domicilio actual: (Av. Jr. Calle, pasaje, etc. ) Edad: Sexo:
( )F ( )M
(Distrito, Provincia y Departamento): Teléfono fijo: Celular:

Referencia del domicilio Teléfono de familiar:

Grado de instrucción: ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Ninguno

( ) Superior técnico ( ) Superior universitario

Correo Electrónico:

2.-SITUACIÓN ECONÓMICA DEL USUARIO:

Condición laboral:
( ) Dependiente ( ) Independiente ( ) Informal ( ) No trabaja ( ) Jubilado/pensionista ( ) Otro
Tiene ingresos: Ocupación o trabajo: Promedio de ingreso al mes
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
Lugar de trabajo: Tiempo de trabajo: Promedio de gasto mensual

Recibe apoyo social: ( ) Pensión 65 ( ) Cuna Más ( ) Ninguno Tiene SISFOH:

( ) Programa Juntos ( ) Beca 18 ( ) Qaliwarma ( ) Otros: SI ( )
( ) Vaso de leche ( ) Contigo ( ) Iglesia/ONG NO ( )
3.-SITUACIÓN FAMILIAR:

Cantidad de hijos que dependen económicamente del usuario: ¿Vive con ellos? Sí ( ) No ( ) A veces( )
Edades:
Otras personas que dependan económicamente del usuario:
Estado de salud del usuario: Estado de salud de la familia:
( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala

Tiene seguro de: ( ) EsSalud ( ) SIS ( ) FF.A./ P.N.P ( ) Seguro particular ( ) Ninguno OTRO:

Nombres y apellidos del/ la cónyuge u otro

jefe del hogar:
Edad: DNI: Celular: ¿Actualmente viven juntos?
Sí ( ) No ( )
Ocupación del/la cónyuge: Ingreso mensual del cónyuge en soles:

4.-CARACTERISTICA DE LA VIVIENDA DEL USUARIO:

Vivienda:
( ) Propia ( ) Alquilada ( ) De padres o familiares ( ) Prestada ( ) Otro:
Material predominante en la vivienda: (se puede marcar más de una opción)
( ) Ladrillo ( ) Adobe ( ) Madera ( ) Estera/quincha ( ) Calamina ( ) Plástico ( ) Pre fabricada
( ) Otros:
Servicios básicos: (se puede marcar más de una opción)
( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Electricidad ( ) Gas ( ) Teléfono fijo ( ) Cable ( ) Internet ( ) Ninguno

Ubicación de Zona urbana: ( ) Ciudad ( ) Urbanización ( ) Pueblo joven - AA.HH. ( ) Otro:

vivienda Zona rural: ( ) Pueblo ( ) Caserío ( ) Anexo ( ) Otro:
Bienes dentro del hogar:
( ) Televisor a color ( ) Lavadora ( ) Horno microondas ( ) Congeladora
( ) DVD /Bluray ( ) Refrigeradora ( ) Computadora ( ) Impresora
( ) Equipo de sonido ( ) Cocina a gas ( ) Laptop ( ) Ninguno
¿Tiene otras propiedades y bienes a nivel nacional?
Terreno: ( ) SI ( ) NO Casa: ( ) SI ( ) NO Vehículo: ( ) SI ( ) NO Otros:

Si marco (SI) en terreno describir donde:

Si marco (SI) en casa describir donde:

Si marco (SI) en vehículo escriba número de placa/as:

CARACTERISTICA POBLACIONAL: (Opcional)

Por sus costumbres y sus antepasados ¿Usted se siente o considera?

Quechua ( ) Aimara ( ) Nativo o indígena de la Amazonía? ( ) Especificar:

Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u originario? Especificar:
Negro, moreno, zambo, mulato/pueblo afroperuano o afrodescendiente? ( ) Blanco ( ) Mestizo ( )

Otro:

Toda la información consignada en la presente declaración se presume cierta, sujetando al declarante a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas que correspondan, en caso que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe su falsedad.

El usuario del Servicio de Defensa Pública, se obliga a someterse a evaluación socioeconómica en un plazo no mayor de cinco días hábiles una vez firmada
la presente declaración jurada, para lo cual debe presentarse ante el Responsable de Trabajo Social.

Mediante la presente, autorizo expresamente a que se me remita a mi correo electrónico las notificaciones u otra información concerniente al Servicio de
Defensa Pública consignado en la presenta Declaración Jurada.

Lugar y fecha:…………..………….……………………………..………..…....de ......................................... de 2022

Huella digital del

usuario

Firma del usuario Firma del Defensor Público