PERMISO PARA EXCAVACIONES Y ZANJAS-PETAR

Área: Lugar: Fecha:

Hora inicio: Hora final: Numero:
Descripción del trabajo:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Dimensiones: Largo___________ (m) Ancho:_____________(m) Profundidad:______________ (m)
Procedimiento /plan de trabajo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Responsable del trabajo/ personal autorizado
Ocupación Nombres y apellidos Firma inicio Firma termino S T
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
Equipo de protección requerido:
Casco con carretilla Arnés de seguridad Mameluco Correa para lámpara
Guantes de jebe Botas de jebe Morral de lona Protector de oídos
Respirador c/gases, polvo Protector visual Otros………………………….
Herramientas, equipos y material:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
_
Suelo y sostenimiento :
Suelo:
Estable( muy cohesiva:90°) Tipo A ( cohesivo, establece:53°) Tipo B ( estabilidad media:45°) Tipo C ( estabilidad baja:34°)
Sostenimiento:
No necesita Inclinado Blanqueado Apuntado
Descripción del sostenimiento:

controles
SI N/A SI N/A
Instalaciones subterráneas Perímetro cercado y con letreros
Instalaciones aéreas Vigías para trabajos con equipos
Edificaciones y estructuras vecinas la Excavación se declaró espacio confirmado
Puentes cada 10 metros Charlas diaria de 5m. sobre peligros
Avenidas de agua previas y controladas Diseño aprobado por ing. Civil
Accesos con escaleras o rampas Iluminación para trabajos nocturnos
Autorizado por: Autorizado por:
Ingeniero supervisor _________________________________________ Superintendente/ jefe de área___________________________________

_________________________________:___________ _________________________________:___________
Firma: Firma:
Fecha: / / inicio: / / fin: / / Fecha: / /