CHECK LIST DE CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA PARA CONDUCTORES / OPERADORES

V.0

Apellidos y Nombres: ___________________________________ DNI: ____________Cargo: ______________________ Empresa: _________________________

Periodo de 14 días, colocar de qué fecha a fecha: __________________________

Item Marcar con "X" en el "SÍ o No" según corresponda Semana 1 Semana 2

N° Cuestionario de Yoshitake: Fatiga Física y Mental (Tiempo 3 min) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
1 ¿Siente pesadez en la cabeza? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
2 ¿Siente el cuerpo cansado? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
3 ¿Tiene cansancio en las piernas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
4 ¿Tiene deseo de bostezar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
5 ¿Siente la cabeza aturdida, atontada? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
6 ¿Está somnoliento? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
7 ¿Siente la vista cansada? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
8 ¿Siente rigidez o torpeza en los movimientos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
9 ¿Se siente poco firme e inseguro al estar de pie? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
10 ¿Tiene deseos de acostarse? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
11 ¿Siente dificultad para pensar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
12 ¿Está cansado de hablar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
13 ¿Está nervioso? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
14 ¿Se siente incapaz de fijar la atención? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
15 ¿Se siente incapaz de ponerle atención a las cosas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
16 ¿Se le olvidan facilmente las cosas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
17 ¿Le falta confianza a sí mismo? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
18 ¿Se siente ansioso? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
19 ¿Le cuesta trabajo mantener el cuerpo en buena postura? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
20 ¿Se le agotó la paciencia? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
21 ¿Tiene dolor de cabeza? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
22 ¿Siente los hombros entumecidos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
23 ¿Tiene dolor de espalda? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
24 ¿Siente opresión al respirar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
25 ¿Tiene sed? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
26 ¿Tiene voz ronca? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
27 ¿Se siente mareado? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
28 ¿Le tiemblan los párpados? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
29 ¿Tiene temblor en as piernas o en los brazos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
30 ¿Se siente mal? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Sólo colocar puntaje total de cantidad de "SÍ"

Síntomas generales 1-10

Fatiga Mental 11-20
Fatiga Física 21-30

Item Colocar del "0 al 3" según corresponda con un color visible Semana 1 Semana 2

Escala de Somnolencia de Epworth (Tiempo 1 min) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
N°
¿Qué tan probable es que usted pueda dormirse o quedarse dormido en las siguientes situaciones?

1 Sentado y leyendo

2 Viendo Televisión

3 Sentado inactivo en un lugar público (por ejemplo en el cine o una

reunión, etc)

4 Como pasajero en un coche durante una hora sin interrupción

5 Acostarse para descansar en la tarde, cuando las circunstancias lo

permitan

6 Sentarse y hablar con alguien

7 Sentado tranquilamente después de un almuerzo

8 En un Coche, mientras que se detuvo por unos minutos por el tráfico

Sume el puntaje Total

Valoración: No hay posibilidad de dormise = 0 ; Poca Probabilidad de dormirse = 1 ; Probabilidad moderada de dormise= 2 ; Alta probabilidad de dormirse = 3

Item Semana 1 Semana 2

Datos Médicos del la Jornada Laboral: Colocar SÍ o NO según corresponda, y
especificar en caso de SÍ
N° Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14

Antes de iniciar la jornada laboral está tomando algún medicamento

vía oral
1
Indique cuál o cuales:

Antes de iniciar la jornada laboral le administraron un medicamento

vía EV o IM u ocular
2
Indique cuál o cuales:

_________________________________________
Firma del trabajador encuestado Nombre:
……………………………………. DNI:
………………………………………….
 CHECK LIST DE CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA
PL-SMC-SIG-01.01-F01
V.0
Apellidos y Nombres: _______________________________________ DNI: __________________ Cargo: ___________________________________ Empresa: _______________________________________
Periodo de 14 días, colocar de qué fecha a fecha: __________________________________________________________________ Firma: ________________________________________________

Item Marcar con "X" en el "SÍ o No" según corresponda Semana 1 Semana 2

N° Cuestionario de Yoshitake: Fatiga Física y Mental (Tiempo 3 min) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
1 ¿Siente pesadez en la cabeza? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
2 ¿Siente el cuerpo cansado? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
3 ¿Tiene cansancio en las piernas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
4 ¿Tiene deseo de bostezar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
5 ¿Siente la cabeza aturdida, atontada? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
6 ¿Está somnoliento? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
7 ¿Siente la vista cansada? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
8 ¿Siente rigidez o torpeza en los movimientos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
9 ¿Se siente poco firme e inseguro al estar de pie? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
10 ¿Tiene deseos de acostarse? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
11 ¿Siente dificultad para pensar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
12 ¿Está cansado de hablar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
13 ¿Está nervioso? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
14 ¿Se siente incapaz de fijar la atención? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
15 ¿Se siente incapaz de ponerle atención a las cosas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
16 ¿Se le olvidan facilmente las cosas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
17 ¿Le falta confianza a sí mismo? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
18 ¿Se siente ansioso? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
19 ¿Le cuesta trabajo mantener el cuerpo en buena postura? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
20 ¿Se le agotó la paciencia? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
21 ¿Tiene dolor de cabeza? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
22 ¿Siente los hombros entumecidos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
23 ¿Tiene dolor de espalda? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
24 ¿Siente opresión al respirar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
25 ¿Tiene sed? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
26 ¿Tiene voz ronca? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
27 ¿Se siente mareado? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
28 ¿Le tiemblan los párpados? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
29 ¿Tiene temblor en as piernas o en los brazos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
30 ¿Se siente mal? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Sólo colocar puntaje total de cantidad de "SÍ"

Síntomas generales 1-10

Fatiga Mental 11-20
Fatiga Física 21-30

Item Colocar del "0 al 3" según corresponda con un color visible Semana 1 Semana 2

Escala de Somnolencia de Epworth (Tiempo 1 min) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
N°
¿Qué tan probable es que usted pueda dormirse o quedarse dormido en las siguientes situaciones?

1 Sentado y leyendo

2 Viendo Televisión

3 Sentado inactivo en un lugar público (por ejemplo en el cine o una

reunión, etc)

4 Como pasajero en un coche durante una hora sin interrupción

5 Acostarse para descansar en la tarde, cuando las circunstancias lo

permitan

6 Sentarse y hablar con alguien

7 Sentado tranquilamente después de un almuerzo

En un Coche, mientras que se detuvo por unos minutos por el

8 tráfico
Sume el puntaje Total
Valoración: No hay posibilidad de dormise = 0 ; Poca Probabilidad de dormirse = 1 ; Probabilidad moderada de dormise = 2 ; Alta probabilidad de dormirse = 3
IMPORTANTE: Un puntaje mayor a 8, determinaría una condición de somnolencia

Item Semana 1 Semana 2

Datos Médicos del la Jornada Laboral: Colocar SÍ o NO según
corresponda, y especificar en caso de SÍ
N° Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14

Antes de iniciar la jornada laboral está tomando algún

medicamento vía oral
1
Indique cuál o cuales:

Antes de iniciar la jornada laboral le administraron un

medicamento vía EV o IM u ocular
2
Indique cuál o cuales:

Jefe inmediato responsable

Apellidos y Nombres :
Empresa :
Cargo :

Firma
 Programa Control de Fatiga y Somnolencia para Conductores y Operadores

V.0

Apellidos y Nombres: ___________________________________ DNI: ____________Cargo: ______________________ Empresa: _________________________

Periodo de 14 días, colocar de qué fecha a fecha: __________________________

Item Marcar con "X" en el "SÍ o No" según corresponda Semana 1 Semana 2

N° Cuestionario de Yoshitake: Fatiga Física y Mental (Tiempo 3 min) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
1 ¿Siente pesadez en la cabeza? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
2 ¿Siente el cuerpo cansado? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
3 ¿Tiene cansancio en las piernas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
4 ¿Tiene deseo de bostezar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
5 ¿Siente la cabeza aturdida, atontada? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
6 ¿Está somnoliento? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
7 ¿Siente la vista cansada? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
8 ¿Siente rigidez o torpeza en los movimientos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
9 ¿Se siente poco firme e inseguro al estar de pie? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
10 ¿Tiene deseos de acostarse? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
11 ¿Siente dificultad para pensar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
12 ¿Está cansado de hablar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
13 ¿Está nervioso? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
14 ¿Se siente incapaz de fijar la atención? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
15 ¿Se siente incapaz de ponerle atención a las cosas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
16 ¿Se le olvidan facilmente las cosas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
17 ¿Le falta confianza a sí mismo? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
18 ¿Se siente ansioso? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
19 ¿Le cuesta trabajo mantener el cuerpo en buena postura? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
20 ¿Se le agotó la paciencia? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
21 ¿Tiene dolor de cabeza? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
22 ¿Siente los hombros entumecidos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
23 ¿Tiene dolor de espalda? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
24 ¿Siente opresión al respirar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
25 ¿Tiene sed? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
26 ¿Tiene voz ronca? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
27 ¿Se siente mareado? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
28 ¿Le tiemblan los párpados? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
29 ¿Tiene temblor en as piernas o en los brazos? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
30 ¿Se siente mal? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Solo colocar Puntaje total de cantidad de "SI"

IMPORTATE: Un resultado > 6 en Hombre o > a 7 en Mujeres, reportar a la Posta Médica y Jefatura Inmediata

Item Colocar del "0 al 3" según corresponda con un color visible Semana 1 Semana 2

Escala de Somnolencia de Epworth (Tiempo 1 min) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
N°
¿Qué tan probable es que usted pueda dormirse o quedarse dormido en las siguientes situaciones?

1 Sentado y leyendo

2 Viendo Televisión

3 Sentado inactivo en un lugar público (por ejemplo en el cine o una reunión, etc)

4 Como pasajero en un coche durante una hora sin interrupción

5 Acostarse para descansar en la tarde, cuando las circunstancias lo permitan

6 Sentarse y hablar con alguien

7 Sentado tranquilamente después de un almuerzo

8 En un Coche, mientras que se detuvo por unos minutos por el tráfico

Sume el puntaje Total

Valoración: No hay posibilidad de dormise = 0 ; Poca Probabilidad de dormirse = 1 ; Probabilidad moderada de dormise= 2 ; Alta probabilidad de dormirse = 3
IMPORTANTE: Un puntaje mayor a 8, reportar a la Posta Médica y a la Jefatura Inmediata

Datos Médicos del la Jornada Laboral: Colocar SI o NO según corresponda, y

especificar en caso de SI Semana 1 Semana 2
Colocar Fecha

Antes de iniciar la jornada laboral está tomando algún medicamento vía Oral
1
Indique cuál o cuales:

Antes de iniciar la jornada laboral le administraron un medicamento vía EV o IM u

ocular
2
Indique cuál o cuales:

En caso cualquiera o los dos cuestionarios se encuentre con resultado "ALTERADO"

debe pasar por la Posta Médica para EVALUACION (solo llenado por el Médico de Semana 1 Semana 2
turno)
Marcar SI o No según corresponda
Colocar Fecha

1 Requiere suspender la jornada laboral por comprobación MEDICA de FATIGA o

Somnolencia

Por alguna situación de Salud: Diagnóstico que incapacita sus actividades de la Vida
2
diaria

Por situación de un incumplimiento de descanso oportuno de 8 horas del trabajador

3 fuera del Horario de trabajo

Por AUTOMEDICACION con MEDICAMENTOS que producen Fatiga y Somnolencia

4
ABSOLUTA o RELATIVA

Por PRESCRIPCION MEDICA con MEDICAMENTOS que producen Fatiga y Somnolencia

5
ABSOLUTA o RELATIVA

Firma y Sello del Médico

Jefe inmediato responsable

Apellidos y Nombres:

Empresa:

Cargo:

Firma
 CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS SUBJETIVOS DE FATIGA

NOMBRE: EMPRESA:
EDAD: N° DE HIJOS:
FECHA: U.M.:
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DE ACUERDO CON LO QUE SIENTE USTED AHORA:
N° PREGUNTAS SI NO
1 ¿Siento pesadez en la cabeza?
2 ¿Siento el cuerpo cansado?
3 ¿Tiene cansancio en las piernas?
4 ¿Tiene deseos de bostezar?
5 ¿Siente la cabeza aturdida, atontada?
6 ¿Esta somnoliento?
7 ¿Siente la vista cansada?
8 ¿Siente rigidez o torpeza en los movimientos?
9 ¿Se siente inseguro o poco firme al estar de pie?
10 ¿Tiene deseos de acostarse?
11 ¿Siente dificultad para pensar?
12 ¿Está cansado de hablar?
13 ¿Está nervioso?
14 ¿Se siente incapaz de fijar la atención?
15 ¿Se siente incapaz de ponerle atención a las cosas?
16 ¿Se le olvidan fácilmente las cosas?
17 ¿Le falta confianza en sí mismo?
18 ¿Se siente ansioso?
19 ¿Le cuesta trabajo mantener el cuerpo en buena postura?
20 ¿Se le agotó la paciencia?
21 ¿Tiene dolor de cabeza?
22 ¿Siente los hombros entumecidos?
23 ¿Tiene dolor de espalda?
24 ¿Siente opresión al respirar?
25 ¿Tiene sed?
26 ¿Tiene la voz ronca?
27 ¿Se siente mareado?
28 ¿Le tiemblan los párpados?
29 ¿Tiene temblor en las piernas o en los brazos?
30 ¿Se siente mal?
¡GRACIAS POR SU COLABORACION!

Sintomas generales 1-10

Fatiga Mental 11-20
Fatiga Fisica 21-30

_________________________________________
Firma del trabajador encuestado
Nombre:…………………………………….
DNI:………………………………………….