N a ms ) mo) @JUNTOSALENARM@JUNTOSALENARM METODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINICION Los métodos anticonceptivos son aquellas heramientas que se utilizan para limitar la capacidad reproductiva de un individuo o de una pareja de forma temporal o permanente. CONSEJERIA: Es un proceso de andlisis y comunicacién entre el prestador de servicio y el usuario mediante el cud se proporciona informacién, orientacién y apoyo educative a personas de manera individual o en parejas que les permitan tomar decisiones voluntarias e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva. ANTICONCEPCION HORMONAL: administracién oral © parenteral de anticonceptives homonales que comprenden estraenos y progestégenos con el objetivo de evitar embarazos. Estos agentes simulan los cambics hermonales del embarazo para evitar la ovulacién + Combinados de estrégeno y progestina + Confienen soio progestina EBIDEM IOLOGIA En méxico, la poblacién en 1970 e1a 48 milones y en 2010 era 112 millones, * La prevalencia del uso de anticonceptivos se ha dupicado en los Ultimos 25 afios. ‘+ EIIMPLANTE SUBDERMICO es el método con menor riesgo de embarazo (0.05%) comearado con la esteriizaci6n quiningica (0.5%). METODOS NATURALES OGINO * Lo ovulacién ocure el dia 14 del cicio menstruai * ElOvulo puede ser fecundado sclo durante 24 -36 horas + Se calcula el periods férll o de inseguridad en funcién de la duracién del cilo més largo y del més corto. LACTANCIA MATERNA Durante Ia lactancia Ios niveles elevados de PROLACTINA suprimen en un grado varibale el eje HIPOTALAMO- HIPOFISIAIRO. Los niveles de Prolactina varian considerablemente y es imprevisible la duraci6n de la amenorrea. (COMO INTERRUMPIDO. Es un método poco seguro. Sus inconvenientes son: * Capacidad fecundante del espermatozoide en vulva * Previo ala eyaculacién se produce una fuga esermatica + Puede generar frustracién ¢ hipertrofia prestatica * Sindrome de congestién pelviona idez e insatistaccién sexual. TEMPERATURA * El periodo de seguridad empieza la noche del tercer dia de hipertermia confirmada y finalize con la legada de la menstruacién.@JUNTOSALENARM + Lo owulacién produce un aumento de Ic temperatura por arriba de 37aC debide a la accién hipertéimica de Ia progesterona, METODOS DE BARRERA PRESERVATIVO MASCULINO. * Elnumero de fallos de este método desciende considerablemente si se asocic a espermicida. + Esel método de eleccién de! varén joven > Los preservativos contienen cominmente NONOXINOL 9 * Elpreservativo femerino es menos usado. DIAFRAGMA * Esindspensable el empleo conjunto a un espermicida + Indicado en casos de intolerancia ala pildora y mujeres en las que el DIU no es aconsejable. + No debe usarse en caso de anomalias morfolégicas y tampoco en el posparte inmediato ESPERMICIDAS * El objetivo es doble: Bloqueo mecérico del cuello + Destruccién de espermatozoides. + La méxima proteccién se obtiene al combinarle con preservativo. * Los preservatives contienen cominmente NONOXINOL 9 que acta como espermicida ESPONJAS VAGINALES, * Se trata de disco cilindricos que poseen espermcida. + Absorben ol somon y destruyan los espermatozcides, METODOS QUIRURGICOS La esterlizacién masculina y femenina son métodos permanentes ¢ ireversibles en la Mayoria de los casos Riesgo: aumenia el porcentaje de Embarazo Ect6pico (OTB). FEMENINO: oclusin de las trompas de Falopio o Kisterectomia. * Impiden el paso del évulo para su fecundacién, MASCULINO: inierrupcién del conducto deferente. * Bloquea el transporte de espermatozoides. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES TEMPORALES -Combinados: estrégenos y progestin Solos: progestina -Muferes con EIV NO dar combinados, solo progestina -Pildora, parche y anillo vaginal son anticoncepcién hormonal combinada HISTORIA CLINICA: + Cuando se considere cnficonceptivos combinadbs investigar si iene obesidad, hipertensién, trombofllia, TEV previo e hiperipideria) + Hacer prueba inmunolégica de embarazo en sangre y/o US endovaginal antes de inicior MPF + Medirla TA, IMC a todas antes de dar AC + NO darac combinados en muieres con HF de TEV en pariente de ler arado <45 afios fafia, FRCV (tabaquismno, + Usuarias con sangrado intermenstrual con riesgo de ITS (<25 afios, nueva pareja o mas de 1 pareja) anaiizarias pare C. trachomatis (N gonorthoece depende del riesgo y prevalencia local)@JUNTOSALENARM ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES HORMONALES ORALES COMBINADOS: indicaciones: CIACOS COMB: + Se pueden usar desde la menarca hasta los 50 aifos sino hay FR © Obesicad * No afectan los abx (excepto griseofulvina y rifampicina} © HA + Iniciar ACO combinados a pariir del Ter dia de menstruacién hasta el © APPTEV 5 (Incluido el 5° dia), se pueden iniciar cualquier dia si estas segura © Mmigrana con aura que no estés embarazada pero debe usarse condén los primeros 7 v obesa g2sin aure dias * eve * 1AM La T° prescripcién de AC combinados + adecuada son los monotésicos con 30 meg de etinilestradiol con 15 meg de levonergestrel Evaluar a los 3 meses, medir TA, en ausencia de complicaciones se les puede citar en 12 meses CONTRAINDICACIONES, FR Y E2: Hacer examen con espejo y examen bimanual a las mujeres que han usado ac corectamente y que presenten sangrado intermensirual, sanarado peristente o cambios en el sanarado después de 3 meses, fracaso del tx médico y sino se ha hecho tamizaje cervical ACO combinados no aumentan de peso Uso de ACO combinados en mujeres de >-35 quienes hayan dejado de furnar por I afio o més NO se recomienda ACO combinados en mujeres con IMC >=35 se asocia a aumento en riesgo de IAM yTEV NO ACO combinados cuando la TA >=140/>90 NO ACO Combinados en mujeres con historia personal de TEV o con mutaciones trombogénices, ni en migrafia con aura, IMC >=35 0 migrafia sin aura Hay un pequefio aumento en el riesgo absolute de derrame squémico Riesgo de ca de mama, no aumenta con el uso, desaparece 10 afios después de haber cesado el uso de ACO combinados B riesgo de ca de cérvix aumenta conforme aumenta la duracién de uso Criterios de elegibilidad de la OMS (ca de cérvix): + Categoria 2: ACO combinados, parche, inyectabies bimensualesy trimestrales + Categoria 4: DIU de cobre y medicado + Categoria I: implante En ca endometial: + Calegotia 1: orales combinades, parche, anillo vaginal, implonte e Inyeciables mensvales, bimensuales y trimestrales + Categoria 4; DIU medicado y de cobre Meds inductores de enzimas hepaticas (anticonvulsivantes) pueden feducir la eflcacia de ocos combinados, sian se desean, uscr al menos 50 meg de efiniiestraciol Mujeres que tomas acos y se les dan abx inductores de enzimas hepaticas por corto tiempo (<3 sem) usar condén mientras toman eso y hasta 7 dias después Uso de ACO combinacos reduce £07 de ca ovarice y endometrial y continua por 15 0 mas anos luego do dejar de tomarios Su uso se asocia a una reduccién en el riesgo de ca colorectal Su Uso puede reducir e! acné vulgar@JUNTOSALENARM + Anticoncepcién oral combinada tiene 99% de efectividad on la prevencién del embarazo fo2 h después de tomarla, tomar otra de inmediato idad después de un dia que no tela olvides ANTICONCEPTIVOS INVECTABLES DE SOLO PR * Para mujeres en el pore, no importa 5 esiin amemantande onoy | ontecedentes de EIV se se dan inmediatamente después del parto prefere Antconcepcion * Acetate de medroxiprogesterona [es mejor) yenantato de noretstetora | oon sS10 inhiben |a evulacién y engrosan e! moco cervical ‘ + Puede haber retraso de >1 afio en el retomno ala fetiitad despues de su | PFOCESTAGENO En mujeres con uso + Acetato de medroriprogesterona: cada 12 semanas (si fuman y tienen pica ingesta de calcio ofecta su maso sea) + Enantato de noretistetora: cada 8 semanas + Se ponen IM profunda en el gliteo 0 delicices, o en la porte lateral del musio * Momentos para iniciarlos: |. Eller dia de la menstruacién (si se pone en el 3°-5* usar de barrera) 2. Inmedictamente después de un aborto del ler 0 2° trimestre 3. Cualavier momento del postparto » EFECTOS EN LOS PERIODOS MENSTRUALES Y E: + Amenomea es fiecuente (+ con la medroxiprogesierona), no es dafiina + Conla mecroxi puede aumentar de peso 2-3 kg en 1 aio. NO se asocia a aené. depresiin 0 cefalea + Medroxise asocia con pérdida minima de la densidad mineral 6sea, no hay evidencia que aumente e riesgo de fx * Mujeres que desean continuar el uso Ge medroxi por 22 afios examina su siluacion + ANTES DE PRESCRIBIR AC INYECTABLES: * Cuidado con la medroxi (por el efecto ena densidad mineral ésea) en: |. Adolescentes (car otro método) 2. Mujeres 40 (los beneficios superan el riesgo) + Mujeres con IMC >30 pueden usar con toda seguridad cualquiera de los 2 + Puedenusarto en la lactancia + Pueden usarse en px con migrafia sin causa, con reserva (NO en migrafia con aura) + Medroxi es seguro en mujeres en las que los estrécenos esté Cl + NOse Cl en mujeres con DM + NO aumenta el riesgo de odauirir ETS o VIH IMPLANIES SUBDERMICOS DE SOLO PROGESTINA: * Acta previniendo la ovulacién * Embarazo 43% dejan el implante dentro de los 3 primeros afios + 33% a causa del sangrado irregular + 10% por otras razones * Nose encuentra asociado con cambios en el peso, estado de nimo, libido o cefalea * Se asocia aacné (CONSIDERACIONES ANTES DE ONER UN IMPLANTE: + Mujeres con >70 kg pueden usar elimplante subdérmico como método efectivo + Puede usarse en mujeres que amamantan + NO esté Cl en mujeres con DM + No aumenta riesgo de ETS * Son seguros para mujeres con Cl alos estrégenos + No hay cambios ena densidad mineral ésea + NO se recomienda en mujeres que toman drogas inductoras de enzimas hepaticas DETALLES PRACTICOS: + Se puede insertor en: 1. Cuciquier momento (si es menorréica 0 han pasado >5 dias de su menstruacién usar condén por 7 dias) 2. Inmedictaments después de un aborto en cusiquier timestre 3. Cualquier momento después del parte sin lactancia SEGUIMENTO: + Citar cada 6 meses si refieren algin T menstrual * Elsangrado imeguior asociado al implante puede ser ratado con écide mefendmico o etinllestradio! * No fiene efectos teratogéricos, si se embaraza solo lo quitas: $ * Sino puede localizarse debe buscarse con ultrasonido CONSIDERACIONES ESPECIALES DELAAC HORMONA + Puérperas y que no amamantan, los acos combinados (pildoa, parche o arillo vaginal} no debe iniciarse antes del dia 21 post parto + Todos los acos hormonales pueden iniciare de forma segura inmediatamente después de la interupcién de! embarazo en el ler 0 2° tr + Para lasmujeres >35 que son fumadoras o que han dejado de fumar hace <1 afio NO serecomienda ‘ac hormonal combinada + En cx mayor electiva: interrumpir ac hormonal combinado y poner Uno libre de estrégenos 4 semanas antes y deben recibir profilaxis antiirombética perioperatoria + En.cx menor sin inmovilzacién no tigne que ser interrumpido antes + Riesgo de TEV cumente con todos lo ac hormonales combinados (pfidora, parche y anillo vaginal) + Elriesgo relative de TEV aumenta en los primeros meses y reduce con el aumento de la duracion * Pastilas, inyectables, implantes de solo progestina y DIU medicado no se asoca con mayor fiesgo de TeV + Mujeres con IMC >85 no der ac ho:menal combinado * La hemorragia es comin en los primeros meses de uso de los mélodes solo progestina y puede instalarse sin necesidad de tx@JUNTOSALENARM, + Mujeres con ac inyectable (progestina) se puede usar dc mefenémico 500 mg 2 veces al dia por 5 dias, puede ayudar a reducir la duracién de un episodio de sangrado * Mujeres con TEV y que necesiten fx anticonceptivo * Considerar biopsia endometrial en mujeres >=45 0 <45 con FR para ca endometial con sangrado intermenstrval persistente, sangrado después d elos primeros 3 meses de iniciar un método © que tengan un cambio en el patrén de nsagrado + Opciones para px con ca de mama: de barrera (condones, diafagma), DIU de cobre y esterlizacién + Evitar ac hormenales combinados + Mujeres con historic! de iradicacién de la pared tordcica evitar el sistema de estégenos y progestina + Mujeres con osteopenia u osteoporosis evitar ac inyectables de solo progestina + Ac conestrégenos oueden ser benéficos en mieres con osteopenia v osteoporosis + Laanficoncepcién hormonal es seaura * Px que toman ciertos regimenes no se recomienda METODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES La informacién minima que deben recibir las px que soliciten un método temporal es * Hicacia anficonceptiva * Tempo de duracién + Beneficios NO anticonceptivos » Proceso de insercién y tetiro * Cuénde acudir al médico Siompre descartar embarazo antes de iniciar un métedo anticonceptivo. La préctica que define a una persona CAPACITADA para colocar un Dill requiere que minimo coleque 1 Diu/mes. Mujeres con alto riesgo de ITS * 25 atios + 125 afios con cambio de pareja reciente o miltiples parejas DILLDE CORRE Tasas de fallo * DIU TdeCu 380mm2A 2% a5 anos + DU levonorgestrel «1% a § ofios. Los DIUs, Anticonceptivos inyectables e implantes son + costc-efectivos. DIU T DE COBRE DURA 5-10 ANOS. regroso ala fertiidad es inmediato después de retirar ol DIU@JUNTOSALENARM, i songrado tipo manchado, sangrade leve, fuerte o prolongade son efectos acversos COMUNES en los primeros 3-6 meses de uso de DIU de Cu. 50% de las mujeres abandonan el DIU de Cu dentro de los primeros § afios, razones + comunes son dolor pélvicoinaceplable y sangrado vaginal. Riesgo de perforacién uterina asociado « DIU * en 1000 inserciones » Se relaciona con la pericia del personal de saud Riesgo de EPI * en 100 DIU EXPULSADO + den20 * Ocure en el primer afo la mayoria d elas veces, durante los primeros meses Riesgo de embarazo ectépico * en20 Otorgar preservatives de barrera en mujeres con alto riesgo de ITS en quienes acuden por DIU como medio de apoyo pare prevenir ITs. Momentos en los que sepuedecclocarelDU + Cudiquier momento del ciclo, idealmente los primeros 5 cias [regando) + Abatlo sin infeccion o diferido Con infeccién primaro se cura la infeccién y se espera 3 meses, usar otto método mientras * 10 min posterior al alumbramiento, * 48 hrs post-parto + 4semanas post-parto ‘© No aplicar con APP de RPM éhrs 0 trabajo de pario prolongado + Hipotension + Maree, + Néusea * Bradicardia * Diaforesis Ante esta situacién, colocar en TRENDELEMBURG y 1/2 ampoleta de atropina subcuténea * Embarazo * septicemia, Cevvicitis purvienta, ITS Clamidia 0 Gonorrea + Céncerendometrial Sila mujer se emberaza con DIU PUESTO, se debe refirar «12 SDG. DIU. CON LEVONORGESTREL Indicado en mujeres que desean anticoncepcién y sufran de Menoragia.@JUNTOSALENARM ES + EFECTIVO QUE CORRE, Produce combios endometriales, cambios en el moco cervical (previene movilidad espermatica). Las mujeres siguen ovulandb. Tasa de embaraz0 1% a § afios. DURA 5 AROS. 60% abandonan el DIU LNG en 5 aitos debido a sangrado vaginal y dolor intanso. Rapido retomo de la fertiidad una vez retirado. En TODOS LOS DIUS existen cambios minimos en el estado de Gnimo y libido. Puede haber mds probabilidad de acné. Riesgo de perforacién * en 1000 Mismo riesgo de exoulsion que DIU IdeCu Si embarazo, Riesgo de embarazo ectépico * en20 NO este contreindicado el DIU LNG con tumor de mama no dx NO es necesaria la anticoncepcién adicional cuando recién se coloza el Di cuando este se coloca dentio de los primeros 7 dias del ciclo (reglando) Sise Coloca 17dfas del ciclo, abstinencia o condén durante 1 semana posterior a la colocacién. CONTRAINDICACIONES LNG * Cancerde mama actual * Migrane con aura + Sangrado vaginal * Diabetes con enfermedad vascular * Hepatopatia compiicada (CONDONES MASCULINO Y FEMENINO. La Unica contraindicacién es la alergia al latex. Se manifiesta con sintomas tipo 12 La presencia de prueba cuténea postiva o demostracién de IgE especiica en suero se describe como sensiblidad al latex. En caso de alergia, utilizar condones de POLIURETANO. NO se recomienda el uso de espermicidas (NONOXYNOL9) ya que utiliza un material IRRITANTE que causa initocién y lesién de las mucosas, cumentando el fesgo de ITS, sin que incremente Ic eficacia anticonceptiva. Cuando se usa lubricante sobre condon, se recomienda que sec a base de AGUA. NO se recomienda el condén ‘reforzado" o de grosor mayor para aumentar eficacia.@JUNTOSALENARM. Tasa de fallo de uso es del 15%. Uso correcto tiene efectividad del 98% ‘studio con bsqueda tencinada de © Chlamydia tracomats en mujeres con fies de S| “© Neisrin gononhoeae en mujeres qu se fencusntra en lugares con ata prevalencs y ‘ue Bonen iesgo para TS.@JUNTOSALENARM. Mujer que soliita DIU. _uentaconalguracontaingicacin? _Cicnts con cin de cegided porte ‘alquie? DIU con cole: cricnter sobre los beneficis, DIU con Levonorgestrel: oventar sobre ls tiempo de proteccién anticonceptva y efectos beneficios tiempo de proteccibnantconceptivay secundaios pobobies ‘efectos seuundatonprobates. Las revsiones subsecuentes eben ogramarse entre la cuarta y la sexte progamane entre la carta y la sexts ‘semanas postriores a lainserién ‘Semana: posterores 3a imecién rientar sobre signos de alarma. COrientar sobre signos de alarma, Siempre que sea pesible,en a vista anal se debe efectuar toma de muestra para citologla cevico- vaginal (Papaicolou), ‘Asistencia comalea ante cualquier signa de lama.@JUNTOSALENARM SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO DEFINICION Trastoino endocrino y metabéico heterogéneo, de probable origen genético, influido por factores ambientales como la rutricién y la actividad fsica. Sus principales caracteris Se asocia con obesidad generalmente central, y ano™maiidades metabdlices como resistencia a la insulina, (GPC) icas son datos de hiperandrogenismo (Hisutismo, aené) y trastoros menstrucies. EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente el 6~ 10 % de las mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma de SOP. Es Ic principal causa de oligo/anovulacién crénica y de esterlided en el primer mundo. Los hallazgos incidentales en USG aparecen en 33% en mujeres asintométicas. En el 35% de los casos coexiste resistencia a la insuline, 8 SOP Fredispone a las siguientes enfermedades: + Sindrome Metabélico + Hiperplasia y Cancer Encometrio (por oligo y amenorrea sosterida). + Hipertensién en e! embarazo y Preeclampsia * Diabetes Melitus lipo 2 > (feaiizar deteccién ANUAL de alteraciones 6n ol metabolimo de carbohidratos si hay intolerancia a la glucosa) * Diabetes gestacional + Enfermedades Cardiovasculares + Parto Pretérmino. FACTORES DE RIESGO. Obesidad y sobrepeso Antecedente familiar primer grado ETIOPATOGENIA Se desconece a ciencia cierte. |. Elevacién de LH po: pu'sos rapidos excesivos de GnRH. 2. Sobreestimulacién de la teca interna con hiperplosia y produccién excesiva de andrégenos 3. Aumento de andrégenos ovéricos y suprarrenales 4, Los andrégenos circulantes se convierten en estrona. &l estado hiperandrogenico genera la sintomatologia ademés de mayorriesgo de comorbildades como: obesidad, resistencia ala insulina lo cual disminuye el efecto de la aromatasa y empeora el cndrogenismo). intolerancia a los CHOS, anovulacién (infertilidad), sindrome metabdiico, HT, hiperTAG y diabetes.@JUNTOSALENARM CUADRO CLINICO 1. [Amenorrea 60%, oligomenorrea e infertlidad (75%) 2. Hiperandrogenism © Datos de vi mamas, © Elhitsutismo se puede valorar mediante escala de Feriman-Gallway (ver anexo), dx mayor que 8 3. Obesidad (50-75%), resistencia a Ia insulina, intolerancia a carbos, acantosis irsutismo (60%). ccné (15%). alopecia (5%). viriiaacion izacién: lono de voz més grave, clitoromeaaia, hipertrofia muscular, atrofia de RECUERDA CTO: Alno haber ovulacién, existe proteccién vs Ca Ovatio. Para determiner que una px con SOP sufte de ciclos anowilalorios se reaiiza me in de progesterona sérica en Ia fase Iitea media, la cual es dx de anovulacién con niveles de «ng. (GPC) COMORBILIDAD DELA MUJER CON SOP: Sobrepeso y obesidad, Enf cardiovascular, Resistencia a insulina, DM2, Infertiidad, Hiperplasia endometrial, sx metabilico, apnea del sueho, DIAGNOSTICO Se requieren 2/3 criteros seguin la ASRM/ESHRE (Ciiterios de Rotterdam): + Anovuleci6n/Oligoovulacién (corroborado por pruebs de progesterona en 2da tase del ciclo) + Datos Ciinicos Y bioquimicos de hiperandrogenismo © Testosterone »60ng/dl. 0 0.6 ng/mL © Razén LH/FSH 12 © Niveles de LH aumentados > Niveles de FSH disminuides 0 normales © DHEA aumentada © Glucemia e insuina istosis moxtologica corroborada por Ecogratia 212 folfculos en ovario de 2.9mm y/o vel ovérice de 10ce. Cunono L. Cuasinencion 06. HiguTsio acacage r eae at Aaa AG G\ it Gl (ef) (4) fo) OGD (Gain del hicutono medrol pao ess ists mnie (god 1) fan iio (gods Lot nies Sa Puntoje 98 pts + Poli@JUNTOSALENARM Se puede hacer el dx por descarle al descarlar olras causas de hiperandrogenismo come disfuncién fiidea, hiperplasia suprarrenal congénita. hiperprolactinemic o Cushing. Para esio se solcita peril tiroideo, niveles de PRL, niveles de testosterona, esadiol y 17 hidroxiprogesterone, prueba de tolerancia a cabs 75gr, perfil lipidico. Estudios complementatios a comorbilidades: Perfi lipidico (disipidemias) © Glucose sérica [Dm2): se recomienda realicar prueba de glucosa en ayuno ol dxy repel anual © Insulina sérica (resistencia o la insuina 9 dm?) © Razén glucosa/insulina «4.5 sugiere resistencia TRATAMIENTO En general, el tx MAS EFICAZ de primera eleccién es la Pérdida de peso Mujer SIN deseos de embarazo: Cambios en estilo de vida que incuyan dieta hipocalorica, ejercicio aerdbico, anticonceptivos orales y antiandrSgenos. 4. Dieta hipocalérica: 1000-1200 keal/d. b. ACOS COMBINADOS: pximera linea a dosis bajas con etiniestradiol mas medtoxi. Efinil + mecroxi/ Grospirenono/ ciproterona. i. DROSPIRENONA contraindicada en fumiadoras, 35 aiios, app de embolios, trombosis, HTA o enf carciovase. il, En mujeres de 40 afios con antecedente de SOP y amenorrea se utiizan progestéigenos solos para inducir hemorragia x deprivacién. Se recomiends uscr Clotmaginona © Mectox! ©. Para el hirsutismo se utlizan los ANTIANDROGENOS como espironolactons, flutamide, finasteride. Siempre acompafiados de ACOS. Tambien se utiliza te COSMETICO: electrotiss, dermolis. d. METFORMINA para combat resistencia a Insulina e niperanarogenismo, funciona pe ambos. Mujer CON deseo de embarazo: Inicicimente con cambios en esfilo de vida, Se debe decumentar anovulacién posterior a esto mediante la prueba de progesterona sérica Si porsiste anovulacién iniciar citrate de clomifene hasta por 12 meses. Riesgo de embarazo gemelar 7-9%. @. Factores pronéstico son OBESIDAD, HIPERANDROGENISMO Y EDAD. Si fella el clomifeno, 2da opcién Gonadotropinas hipofisiorias. Si follan las gonadotropinas, se recurre al TX Quirurgico: "Ovarian driling” que consiste en una destruccién ovérica parcial con laser o coagulacién, Menores tasas de embarazo multiple (GPC).@JUNTOSALENARM. que se debe usar cuidadosamente en pacientes con insuficiencia renal La efortina: Dermatitis quimica( quemadura, irrtacion,eritema o rash) = Manejo cosmético de hisutismo: Foliulitis, pigmentacin y cicatrices) + Diabetes + Obesidad + Incremento del riesgo cardiovascular © sxmetabélico * Cancer de endometrio * Preeclampsia, DM gestacional, Parto pretérmino@JUNTOSALENARM DEFINICION AMENORREAS AMENORREA PRIMARIA: Ausencia de menarca, no he ocurrido la primera menstruacion. AMENORREA SECUNDARIA: Ausencia de menstruacién durante al menos 3 meses (90 dias) en una mujer que previamente ha tenido regia. AMENORREA FISIOLOGICA: la que se presenta antes de la puderiad, embarazo, puerperio y climate CLASIFICACION AMENORREAS PRIMARIAS AMENORREAS PRIMARIAS, DISGENESIA GONADAL ORIGEN UTERINO * Sx Turner + Sxde Asherman + sx Swyer * Sx Rokitansky DISGENESIA GONADAL MIXTA Mosaicismo que atecta al cromosoma Y AMENORREA ANOREXIA / DEPORTIVA * Anorexia Nerviosa + Amenoirea Deportiva AMENORREA CENTRAL * Lesion Hipotdlamo-Hipofisis + Pubertad retrasada * Hipogonacismo Hipogonadotrépico INSUFICIENCIA OVARICA TUMORES OVARICOS HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO HIPERPROLACTINEMIA SINDROME DE SHEEHAN T, HIPOFSIARIOS SECRETORES DE H. PROTEICAS CRANEOFARINGEOMA, SINDROMES NEUROGERMINALES FARMACOS * Sx Kallman + Sx Laurence-Moon-Bield ENFERMEDADES INTERCURRENTES * Sx Alsirom * Progeria AMENORREAS PSIQUICAS + Sx Prader-Willi ORIGEN SUPRARRENAL O TIROIDEO. AMENORREAS PRIMARIAS AMENORREA PRIMARIA CON INFANTILISMO SEXUAL HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO. Manifiesta la AUSENCIA DE SECRECION HORMONAL GONADAL debida ala ausencia de Secrecién de Gonadotropinas HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICO. Incapacided de los ovarios para responder aa presencia de Gonadotropins que lo estimulan, debido a agenesia o disgenesia gonadal. DIAGNOSTICO@JUNTOSALENARM Medicién do los niveles basalos de FSH En el hipo hipo habré ausencia de la FSH, mientras que en el hipo hiper habré niveles de FSH presentes. TACO RMN Indicada para el hisogonedisme hipogonadolréfico para distinguir si es debido a un craneofaringiome uv otrotumor del sistema nervioso central TRATAMIENTO + DOSIS DE ESTROGENOS CON INCREMENTOS GRADUALES * Vigilar presencia de masiaigia yla tasa de descrrolio mamario. + Inyecciones de Gonadotropinas posmenopausicas humanas 0 pulsos de GnRH en bombs de infusi6n para buscar un embarazo. AMENORREA PRIMARIA CON DESARROLLO MAMARIO Y ANORMALIDADES MULLERIANAS A, SINDROME DE INSENSIBIDAD COMPLETA A ANDROGENOS 8, DISGENESIA/AGENESIA MULLERIANA DIAGNOSTICO Medicién de Testosterona Cariotivo AMENORREA CON DESARROLLO MAMARIO Y ESTRUCTURAS, MULLERIANAS NORMALES Se caracterizan por desarrollo de mama, cérvix y fondo uterine normal. Amenorea primaria, secundaria u olicomenorrea Buscar ausencia de FSH, reto con progestina, niperandrogenismo, hipoestrogenismo. DISGENESIA GONADAL Los ovarios se forman de manera defectuosa, presenténdose como dos cintilas fiorosas con ausencia de foliculos en él, Los genitales externos son femeninos, pero INFANTILES. Las Gonadoiropinas estan elevadas porque no hay feedback negativo por el ovario. ‘SINDROME DE TURNER ¥ Catlotipo: 45x0, 45XxXx 0 mosaicismo que incluya ambos carlotipos. Talla boja Malforaciones extrogeritales (pligegie cervical, cubitus valgus, alt renales, cardiacadas- Coartaci Son causa de abortos y se detectan en vida embrionaria por HIGROMAS GUISTICOS (tumoraciones liniéticas visibles en el USG desde el 10 trimestre). nanS ‘SINDROME DE SWYER Cariotipo: 46xY (el cromosoma Y no se expresa correctomente) Esuno disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo. Funciona como sifuera un 45x0 Fl cdncer de ovatio es frecuente, precdominando el Gonadoblastoma. ‘SINDROME DE ROKITANSKI Cariotipo: 46%x Presentan alferacién en la permeabilizaci6n de los conducios de Miller. Utero rudimentario y no canalizado + Agenesia de los 2/3 supetiores de la vagina. Vagina corta que termina en fondo de saco ciego. Elfenofipo es femenino normal. La cromatina sexua es positiva, Los ovarios son nommales.‘SINDROME DE MORRIS (FEMINIZACION TESTICULAR) Cariotipo 45xY(ES MASCULINO}) El problema esté en los RECEPTORES PARA ANDROGENOS > 0% de ANDROGENOS. Los testiculos estan bien formados, pero se encuentran intraabdominales, con riesgo de degeneracién a disgerminoma. Testosterona en niveles nommales pero con déficit de recepteres infronucleates androgénicos, impidiendo la actuacién de los andréaenos > FENOTIPO FEMENINO (ausencia total de vello axilar y pubiano) HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENTIA (SINDROME ADRENOGENITAL) Cariotipo: 46xx. ‘Se considera lo contrario al Sx de Moris, resultado de la deficiencia de una de las enzimas necesarias para la sintesis del cortisol suprairenal. E més frecuente es déficit de 21-hidroxiasc Gernitales extemos masculinizados. Se diagnosiica mediante la demostracién de una produccién de andrégenos excesiva porla corteza suprarrenal AMENORREA POR ANOREXIA ANOREXIA NERVIOSA 1 25% de las mujeres anoréxicas desarrollan amenorrea antes de que haya ocurride una pérdida importante de peso. ¥ Gonadetropinas Disminuides ¥ Se comige al aumentar peso corporal, AMENORREA DEPORTIVA Hasta Ia mitad de las mujeres que practican eercicio intenso (ballet, gimansa) presenton amenorrea. Disrminucién de peso y porcentaje de grasa corporal Aumento de estercides sexuales Incremento de andrégenos y prolactina Aumento de temperatura corporal Elevacién de Hormona del Crecimiento, ACTH, B-endorfinas y B-lipotropina. Lo nterior altera el patrén de descaraa hipotalémica de GnRH AMENORREA CENTRAL [AMENORREA PSIQUICA, El estrés, el intemamiento, el miedo al embarazo 0 la sexualidad puede procucir amenorrec primaria o secundaria. Causa > Liberacién de Corticotropine (CRH) > Inhibe secrecién de Gonadotropines. LESIONES HIPOTALAMO HIPORSIARAS + Tumores * Traumatismos * Hemotomas + Iniartos + Granulomas@JUNTOSALENARM * Lesién del eje SINDROMES NEUROGERMINALES SINDROME DE KALLMAN Cariotipo: puede ser normal, masculino o femenino. Ocurre una detencién en el crecimiento del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con defecto dela linea media. ¥ Cura con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. ¥ Se produce amenorrea primaria acompahada de profundas alteraciones del olfato. ¥ Las gonadotropinas estan descendidas. SINDROME DE LAURECEN-MOON-BIELD * Asociado a DM, Oligofrenia e Hipogonadismo SINDROME DE ALSTROM + Retinitis pigmentoria, Sordero, Nefropatia e Hipogonadismo SINDROMEDE PRADER-WILLI * Cursa con hipotonia, hipogonadismo, hipomentia y obesidad (HHHO). + Responden a Clomifeno. PROGERIA + Asociada a calvicie prematura, cabello gts, cataratas, atrofia muscular y cuténea, Muerte temprano. AMENORREAS SECUNDARIAS ORIGEN UTERINO SINDROME DE ASHERMAN Consiste en SINEQUIAS UTERINAS tras legrados del mismo. INSUFICIENCIA OVARICA También conocida como FALLA OVARICA PREMATURA © MENOPAUSIA PRECOZ. Consiste en un agotamiento folicuiar ANTES DE LOS 40 ANOS, lo que provoca un descenso de estrégenos y por tanto una elevacién de Gonadotropinas. También se incluye el Sndrome de Ovario Resistente (Tras radiacién cirugio) en donde se elevan las gonadotropinas ya que el ovario es resistente a elias. TUMORES OVARICOS. Los tumores grandes pueden ocasionar una destruccién total o parcial del tejide ovarice funcional, provocando ausencia de ovulacién y de regia. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPA La més frecuente es la amenorrea hipotalémica funcional por ejercicio, anorexia nerviosa o psiquiétrices. IPERPROLACTINEMIA, Todas aquellas de causa tumoral (prolactinomas} y los no tumorales (Iraumatismo). SINDROME DE SHEEHAN Amenomea posaprio secundaria o INFARTO HIPOFISIARIO. Es el motivo més frecuente de PANHIPOPITUITARISMO en mueyes de edad reporductiva, Se caractetiza por una incapacidad para la lactoncia matema con involucion de la gléndula mamaria y posterior amenorrea por cese de la produccién de FSH y LH por necrosis de Ia glandula. Oto sintomas: astenia, anorexia, intolerancia al fio, mixedema, pércida de pigmentacién de areolas y de region genital, ademas de caquexia.@JUNTOSALENARM TUMORES HIPOFISIARIOS SECRETORES DE HORMONAS PROTEICAS °GH + 18H + Gonadotropinas + ACTH + Adenomas no secretores CRANEOFARINGIOMA 61 60% de los casos presenta amenomea por la compresion hipofisiaria directa de la propia glandula o del sistema vascular que conecta el hipotalamo ala hipetisis. FARMACOS + Anowlatorios + Fenotiacinas + Resperina * Digoxina AMENORREAS PSIQUICAS Anorexia nerviesa Pseudociesis (Emborazo Psicologico) Estrés SUPRARRENALES © TIROIDEAS Tanio el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas firoideas puede provocer amenorrea.@JUNTOSALENARM VAGINITIS INFECCIOSA Las vaginitis se deben dx y tx porque cumentan el riesgo de EPI, complicaciones del embarazo, riesgo de Infeccién por ViH y problemas de infertiidaa, DEFINICION Y GENERALIDADES. Inflamacién de la mucosa vaginal a causa de infeccién por hongos (Candida), bacterias (Gardnerella Clamycia) 0 pordsitos (Iricomonas} Se caracteriza por la presencia de fiujo vaginal aumentado, fétido, prurito vulvar, disuria, iitacién, dispareunia. La vagina tiene un pHi normal acide de 4. un fiuio blanco, no heterogéneo e inodoro. Las hormonas sexuales infiuyen en las caracterfslicas de Ia secrecién y el PH se mantiene dcido por la presencia de lactobaciios (bacilo de Déderiein) En los dias periovulatorios, en la puber y en la postmenopdusica el pH asciende, favoreciento las intecciones Las BARTOLINITIS se {ratan iniciolmente con AB: Quinolenas o cefalosporinas. si hace marsuptalizacién quitirgica. ESTA RECOMENDADO DE FORMA INICIAL EN PX CON CLINICA MODERADA-SEVERA LA REALIZACION DE FROTIS TIPO PAPANICOLAU O TINCION DE GRAM, ASi COMO DETERMINAR pH. Se deben tratar todas las embarazadas por las complicaciones obstétricas que ‘ocuren con estas infecciones: RPM, parlo pretérmino, aborios, endometritis. ‘Abordaje dela paciente can des St “ge > NYY Algoritmo 1 (Pacientecon aescarga (Cras onomat a sori dna iin (caracerisias aeteueerea) Explomcton sea manly a> Zt ee — c= rey SERRE OF A | (ssi 006, nay) (onthe te ) No —< Gees nomat?>——si ~~ C=)@JUNTOSALENARM GARDNERELLA VAGINALIS Causa més frecuente de vaginitis infecciosa (Normal): predominan los NO es una IS (Intermedio): hay con algunos Fuerte asociacién con resentes, se observan COMPLICACIONES OSBTETRICAS. __morfotipos d Prevalencia en Latinoame 41-50% VB): a 50% ASX ‘ cil TadeleeTnk Criterios elinieos de AMSELo tincién ObServan pocos lactobacilos o ausencia de los mismos. de gram F ROTIS: Criterios de HAY/ISON FTX empirico se puede dar cuando los sintomas son leves. caracteristicas. existe sospecha y no hay acceso faci a estudios auxiiares. En mujeres no embarazadas con sx coracterisico se pueden omitirlas pruebas y dar tx empitico. SE PUEDEN CONSIDERAR LOS PROBIOTICOS SI HAY RECURSO, RESTITUYE LA FLORA. Indicaciones de tx: toda sintomatica, asx con préxima intervencién ginecolégica (biopsia endometrial, DIU, Histeroscopia, legrado) 0 asx que se cx y desean tx. NO hay evidencia de teratogenia con el Metronidazol duranie ler trmestre. NO se recomienda CLINDAMICINA durante Lactancia Si es portadora de DIU y se dx, se debe retirar y emplear atro método. NO SE DEBE TRATAR Ia pareja cl No ser una ITS. CANDIDA ALBICANS Cuadro 2 Clasificacién de Candidiasis Vulvovaginal No complicada ‘+ Evento esporidico 0 poco frecuente ‘© Conmokestias de eve o moderada ‘+ Probablemente producida por céndida albicans Mujer no inmunocompetente, ‘Compicada ‘Candidiasis recurrente = Candidiasis severa ‘+ Candidiasis producida por candidiasis no abicans ‘+ Mujer con diabetes, inmunosupresion o desnutricion. Fis: ~ Sexually Transmitted Dseaves Treatment Guees, 2020. MIWA Complicads: Vasihits andiin recurente + Recurente ‘tratamiemo de deceén para VC recurrent: * Severa letas de 200mg, media tableta * DIABETICAS, INMUNOSUPRIIDAS © DESNUTRIDAS -Miconazol crema 2%, 1 aplicacin intravaginal diaria por Qa NO es necesario tx para pareja a menos que tenga re Sree a Las mujeres embarazadas ASX NO requieren tx Ce SE So meses, Se define recurencia como: 40 + episodios sintomaticos@JUNTOSALENARM en | afo, SOLO EN CASOS DE RECURRENCIA © CANDIDIASIS COMPLICADA SE INDICA EL CULTIVO. LOS AZOLES (Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol) sistémicos estan CONTRAINDICADOS durante e! embarazo Y lactancia, TRICOMONA VAGINAUS Es una IIS. Se debe suspender|a lactancia 12-24 hrs antes del tx con metroridazol, se reanuda una vez terminado el tx. AQUI SI SE DEBE TRATAR A LA PAREJA Y SE DEBEN EVITAR RELACIONES SEXUALES HASTA CONCLUIDO EL TX POR AMBOS NO TOMAR ALCOHOL DURANTE TX CON METRO POR EFECTO DISULFIRAM, CLHAMIDIA QUINOLONAS Y TETRACICLINAS CONTRAINDICADAS EN EMBARAZO Se recomienda el envio al segundo nivel de mujeres con vaginitis infecciosas en los siguientes casos: * Portadoras de VIH ‘© Sinrespuesta al tratamiento Punto de buena practica ‘+ Mujeres con candidiasis vulvovaginal, con especies diferentes de C. albicans que no responden al tratamiento. Qué complicaciones traen las vaginitis no tratadas? + EPI, abortos, parto pretérmino, rupiura de membranas, VIH, infertlidad Cuél es el pH normal de la vaginal? 4 Cudl esia funcién del lactobacilo de Doderlein? + Mantener el pH Gcido de la vagina Condiciones fisiolégicas que incrementan el pH y rlesgo de infecciones * Dias periovulatorios + Pubertad * Postmenopéusicas Cuales son los criterios clinicos para dx de Vaginosis bacterianaz + Criterios do AMSEL Cuéles son los criterios diagnésticos por hollazgos microscépicos de vaginosis bacteriana? + Criterios de HAY/ISON Qué condiciones hacen una candidiasis COMPLICADA? + species no albicans, recurenie (4 + en 1 aio), embarazo, inmunosupresién, desnutricién, severa. Cuél esa importancia de clasticar una candidiasis vaainal complicada de ja no compicada? + Cuando es complicada se debe solicitar CULTIVO. Cudl esel tx de una Candidiass RECURRENTE? + Induccién: Ketoconazol ORAL + Miconazol 6pico + Mantenimiento: keloconarol oral por 6 meses,@JUNTOSALENARM. Buches vaginales * Sexo ol receptive © Promiscuided © Tobaquismo = ACOs eos Leucorres blanea arisdcea maloiente opescade No dotor, no comezén, ‘no irtacion vulvar CCifterios cinicos de Amsel o Gram (Nugent) Frols que evidencia “CLUE CELLS" (Cocobeciis en pared de cels epitetales vaginaies) Prusbade eminas + pl alcalinizado 14.5 1, Metronidezol 500mg tab Je/12hs por 5- 7d 0 2g" DUO S| ‘ios de ‘oplicacién tepico 2. Thidoxo! 2ar vO} x5do Ciindomicine 300mg VO por 7d clinda Y6pica 100ma 3d ‘En mujeres actantes| s© debe suspencer le loclancie durante el.cuso de tron ‘memronciazot nica 1._Miconazol * emborazo Povicars or + Dinbates fenvuve vou <= wero, 2 stone Ones + Acos urs, pro, oilema. cline oo + sessed iconea bianqueciea, iden, ‘i oven al teveonoa blanaveci®:| _Frlis que evidencia esporas omicelios epilicacién ol + Abomplo especto | grumosa.adherente cto cenfrmatara a: CULTVO [Soberau) io 1a © Ederoides (queso cottage). tooo Disa y spereunia out + Inmunosupresion Fuconazol 180m@ # Periods pre-mensivol vwoconse.| soem .conazl 200mg 2h4s por dia Promiscuided Relaciones sexvoles sin métode: de borrere Leucemec amarilenta- gtisdcea mclotente, butbujeante, espumese Cérvix“en tesa” Disuria, decor patvico Fotis que evidencia protozearioflagelade pr olcalinizado 4.9 Dx definitive Cutivo 1. Metranidazol 00mg cada 12) fs por 7alas © 2gr DU 2 Tridazol 20° DU fs una IS, se debe dar Ico lo pareja forzasamente, Disuria Dolor péivico Dotos ce "CERVICTS" en especuoscopie Pruito yescozor ‘BH oleatina Cribado en exina CConfirmacién con NAAT (Amplizcién de Gcidos nuclelcos) © radioinmunoanaliss. |. Atitomicina 1 gi DV 0 Dosicieing| To0ma vO. clos x70 2. friternicha 00mg céhns x76| ‘oLevelloxacina| 20mg VOX 7a@JUNTOSALENARM CANDIDIASIS VULVOVAGINAL INTRODUCCION 75% de las mujeres tienen un episodio de CVV durante su vida. 10% tendrén CW recurrent. 10-15% de las mujeres ASX estén colonizacas. La enfermedad se clasticon en NO COMPLICADA y COMPLICADA. 170% de los casos corresponden a Candida albicans serofipo B. Le sigue en frecuencia Candida glabrata y en «5% de los casos Ios subtipos restantes (krusel, parasilopsis, tropicales, africana) El gupo etario + afectado son mujeres entre 20 y 44 afios. Eso 2da cause + comin de vaginitis después de Ia Vaginosis Bacteriano. Los estados + afectades en México son Veracruz, México y Puebla, Es importante tratarla porque se pued= compiicar con + EPI + Infertilidad * Embarazo ectépico * Absceso pélvico y abortos DEFINICION Puede ser aguda (/ episocio al afio) 0 crénica (4.0 + episodios por aio). Se caractetiza clinicaments por prurite, dolor vaginal, ardor vulvar, dispereunia, disuria y olor levemente desagradable. Se consdera RECURRENTE cuando ocurre 4.0 + vecesen | afio. CLASIFICACION Y FACTORES DE RIESGO Céndida sp. Forma parte de Io flora normal de Ia vulva y vagina. El dlagnéstico se realiza combinando CLINICA + ESTUDIOS PARACLINICOS. La presencia de Candida en una vagina sana asintomdtica NO requiere estudio ni tratamiento. Se clasiica en NO COMPLICADA ¥ COMPLICADA. CW NO COMPLICADA + Mujeres previamente sanas + Sintomatologia leve-moderada + Sin antececentes de persistencia o recurrencia («4 episoicos en | afio) CVV COMPLICADA + Cuadro GRAVE: signos intensos de eritema, edema, excoriaciones y fisuras extensas@JUNTOSALENARM + Infeccién porisistente o reeurrente 40+ en 1 afio * Especies de Candida No Albicans La RECURRENCIA ocumre en hospederos con CONDICIONES SUBYACENTES * EMBARAZO, DIABETES + VI Es importante que se haga la diferencia entre COMPLICADA Y NO COMPLICADA para tomar decision en tratamiento y referencia a otres niveles. FACTORES DE RIESGO PARA CVV * Embarazo © Obesidad + Periodo premenstrual + Diabetes mellitus * Inmunosupresién, esteroides, VIH + Antibioticos sistemicos + Anticonceptives ‘de acuerdo a Ia evidencia, exceptuande el embarazo, el resto de los factores NO son conxistentes como FI DIAGNOSTICO Y PARACLINICOS Elementos clinicos que diferencian Candida de les otas vaginitis: Coracterisicas de! flujo, PRURTO, excoriaciones vulvares, lesiones satélites. DX de Frobabilidad + Cucdro clinice caracteristico * Observacién de Hifas y Pseudohifas a través de: Examen en fresco de Exudado 0 Tincién de Gram de ‘otis DX do Certeza * Cuadro clirico caracteristico * Cultivo de Ia levadura en medio Sabouraud En px con CVV NO COMPLICADA, se puede Considerar la toma de mussira de exudado vaginal pera observacién o fincién de gram, sila infraestructura lo permite. En px con CVV COMPLICADA se debe tomar muestra de exudado v« ya que es esencial determinarla especia de Candida. 1al para examen en fresco y CULTIVO, Entonces, a TODAS las pacientes se recomienda se les haga examen en fresco y a las COMPLICADAS se les debe pedir CULTIVO. Sise trata de px complicada y NO se cuenta conla infraestructura para realizar cultvo, derivar a 2do nivel@JUNTOSALENARM CUADEO 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN VULVOVAGINITIS INFECCIOSA, Sintomas, Sigros Enfermedad Etiologta Dolor Prurite | Vagina vulva Candidosis | Canaidaatbicans, | slanco, grumoso, | ardor wavar, | Frecuente | flaraciony | Escoriciones vwivovaginal | Candidakrusel, sin dor disuria, ‘edema Candida glabrata ‘isparcunia Vaginesis Gardnerellavaginais, | Homogéneo, Noesun Noes Sin signos No afectada bacterana | micoplasma homin, | blanco, claro,o | sintoma un ae bacteras anaerobes: | gris,conoora | primario sinto intiarack Prevotela sp. aminas (a ma an ‘Mobius 5p pescado) primar Trchomoniasis | Trichomonas vaginalis] Verde-amarito | isuria, Noes bnflaracién ‘itera vutrar vagina edema op overs igno vaginal, sinto Ge cen en igpareusia | ma fess) primer Fuente; Hainer BI. Vagintis dingndstic y tratamiento, Am Fam Physician 2011; 83:807-816. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO En una CVV NO COMPLICADA, sino se cuenta con los medics para hacer examen en fresco o Gram, se inicia Tx empirico. Considerar que EN MUJERES ASX Y PAREJAS ASX NO SE REQUIERE DAR TX. Los medicamentos de eleccién son los azoles 0 polienos. (Fluconazol 150mg DU es excelente opcién). Efectos adverse son diciea y néuseas. EN VIH ES EL MISMO TK, NO hay ciferencia en la efectividad entre via tépica y bucal. Lo Gnico que cambia entre CVV NO complicada y Compliceda es la duracién del tx. 81 ikcon azoles falla cuando Candida Glabraia es el agente causal. Glitraconazol tiene + efectos adversos que el uconazol. Huconazobmitra CANDIDIASIS VULVOVAGINAL NO COMPLICADA Régimen corto o de DU *Nistatina 100,000 Ul vaginal x 14 dos + Aluconazol |S0mg DU vo + traconazol 200mg VO cada 12 hrs2 veces (1 dia) * soconazol 600mg évulo vaginal DU Aplicaci6n tépica de azoles es + efectiva que nistatina. CANDIDASIS VULVOVAGINAL COMPLICADA * Fluconazol 150mg VO 1 vez repetir alas 72 hs 26a dosis * Control de la comerbilidad * NO prescibsr tx corto + Nistatina 100,000ui x 14d * Fluconazol 100mg tres dosis cada Ser dia (1, 4y 7)@JUNTOSALENARM. CANDIDASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE * Induccién: Nistatina 100,000 Ulx 14d 0 21dias si Glabrata 0 Fluconazol 100mg cada 3er dia * Mantenimiento Fluconazol 100mg una vez por semana x 6 meses CANDIDIASIS X CANDIDA GLABRATA * Fluconazol |50mg VO cada 3er dia, 1,3 y 7 + Mantenimiento Fiuconazol 6 meses CANDIDIASIS EN EMBARAZO. + UNICAMENTE AZOLES TOPICOS EN IER TRIMESTRE + Clotimazol o Nistatina CANDIDA NO ALBICANS: NISTATINA CRITERIOS DE REFERENCIA * CVV no complicada Tratada que NO MEJORA * CW complicada@JUNTOSALENARM ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA DEFINICION Sincrome clinico que consiste en dolor pélvico y flujo vaginal provocado por una infeccién ascendente en mujeres con practicas sexvales de riesgo ia cual puede causar endometritis, salpingitis, peritonitis e inclusive abscesos tubo-ovéricos, Sus secuelas mas frecuentes son: 1. Dolor pélvico crénico 2. Estetlidad 3. Aumenta la incidencia de embarazos ectépicos * Caso sospechoso: mujer con sintornas sugestivos * Contirmad: cutive, estudio de imagen 0 PCR positives. FISIOPATOLOGIA Se trata de unc infeccién de transmisi6n sexual causada principalmente por2 agentes: 1, Neisseria gonorrhoeae 3. Segin lo GPC, en nuestro medio se reportoron Ac + con mayor prevolencic para neisseric (13.7%) que clamicia (11.4%) 2. Chlamydia trachomatis Se ha isiade Actinomyces isaetli de portadores de DIU (CTO). FACTORES DE RIESGO: * Infecciones de transmisi6n sexual + Porlador de DIU * Edad joven Factor protector: Anticonceptivo oral combinado CUADRO CLINICO * Dolor abdominal » Dispareunia * Leucorea + Metrorragios + Fiebre Exploraci6n fisica: dolor a la movilizacién del cérvix, dolor uterino, dolor anexial. Se deben buscar datos de SRIS 0 inestabilidad hemodinamica, La tiada de fiebre, leucocitosis y diarrea debe abligomos a sospechar Ia presencia de un ABSCESO TUBO- OVARICO en formacién en pacientes con EPI.@JUNTOSALENARM Cunpro Il Cuasiricacion OF LA cRavEDAD DE LA EIP- Grado! (Leve) Wo complicada, sin masa anexial ri datos de abdomen agudo ri iitacion peritoneal Grado t (Moderads) Complicads presencia de: masa anevial o abiceso que involucra trompas y/o covarios. Con o sin signos de irrtacin peritoneal. Modificada por el consenso del grupo que elabord Ia presente guia Grado (Grave 6 Severa) Diseminada @ extucturas extra péhican abscess tbo-ovirico roto 0 peli peritonitis o con datos de respuesta sstémica Modificada de Mont G.Ginical Staging of acutebactaial salpingitis ad ls thrapautc ramifications Am JOBstet Gyeecol 1982; 145-489-195, ‘Eat clfexibn fue modiienda por of upo de trabajo por medio de corsenao en el grado |. ys que Is exiginal describe con la poiiidad do presenta dates de abdomen agudo, lo cual se consider debe requerr manejo espeialzato en sequrdo 6 tercer nivel de atencién DIAGNOSTICO Pruebas espectficas: * Frofis con fincién de Gram + BH y Reactantes de Fase aguda 2 Leucocitosis 12,500 © PCRaumentada y VSG elevada: * Abundantes leucocitos en secrecién vaginal + GOLD ESTANDAR LAPAROSCOPIA cunaue no se realiza pk es costosa & invasiva (GPC) * Biopsia de endometrio: no se recomienda, + ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SE CBSERVA engrosamiento 0 coleccién en trompas con o sin liquide en fondo de saco. TRATAMIENTO Se debe iniciar EMPIRICO en sospechosas: mujer joven, sexualmente activa con riesgo de ITS + dolor pélvico con dolor ala movilizaci6n del cérvix/dolor uterino/dotor anexial, Recordar tomar en cuenta los antecedentes de clergios. Se considera que el tratamiento debe otorgarse en los diferentes niveles de atencién de acuerdo a ls clasificacién de la El ‘* mujeres con EIP leve en primer nivel de atencién por el médico familiar '* los casos de EIP moderados y graves en segundo y tercer nivel por parte del un equipo multidisciplinario: médico ginecélogo e infectdlogo | tx AMBULATORIO se puede considerar para mujeres con EP! leve-moderada. © tx PARENTERAL/Hospitalario se indica en px con EPI moderada que tuvo fallo al tx inicial 0 px con EPI SEVERA.@JUNTOSALENARM TX AMBULATORIO (casos Leves-moderados) + Ofloxacino 400mg VO c12hrs {no disponible en el cuadro bésico) = Levofloxacino 500mg VO + Metronidazol 500mg c12hrs x 14d + Clindamicina 450 mgVO céhrs x 14d. TX HOSPITALARIO (casos moderado con falla o graves) + Ceftriaxona 250mg IM + Doxiciclina 100mg cada 12 hs por 14d + Metronidazol 400mg cada 12 hrs. + Clindamicina IV 900mg c8hrs + Gentamicina 2mg/kg al inicio seguido de 1.5mg/kg c8hrs Sien 72hrs no existe mejoria clinica con falla al tx enviar a 2do nivel parc hospitalizer (casosleves y moderados). Se debe tomar muesiras para cultivo previo a la modificacién de los anfibiéticos para ojustaren caso necesario. 5 txparenteral deberd continuarse hasta 24 hrs después de la mejoria ciinica y completar el tx oral x 14 dias. Consideraciones especiales: + Embararo: HOSPITALIZAR + Portadora de DIU: No se recomienda profiaxis AB ni remover el dispositivo. FALLA AL TX: Recuriencia de Ios sintomas dentro de 10-14 dias de haber completado el x. (falta de apego al tx, exposicién repetida, resistencia ab, duracién 0 doxis insuficiente) La decisién de (hespltalizaei3n Se puede basar en los siguientes criterios clinicos Cua! es el ogente mas comin? ‘+ NEISSERIA GONORREA PAL ENARM + CLAMIDIA PARA VIDA. Cudl es un factor protector para EPI? * Uso de Anticonceptivos orales combinados Microorganismo cislado en EPI de poriadoras de DIU? * Actinomyces israeli Criterios de hospitaiizacién + Nausea, vomito, fiebre elevada, falla al tx via oral, sospecha de emergencia gx, absceso tud0-ovarico, intolerancie via oral, embarazo Nombre dela Clasiicacién de Severidad de EPI + MONIF@JUNTOSALENARM INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL FR: adolescentes, sexo servidoras, drogadictos, miitiples parejas sexuales, pareja de px con EIS Dar 12-15 condones al mes :) TAMIZAJE: Hacer tamizaje en px con FR y embarazadas VDRL con titulacién 1:8 se considera (4) para sifiis Tabla |. Clasificacion internacional de infecciones de transmision predominantemente sexual, 0 edicién CIEIO Descripcién ASO ‘fils congénita ‘a51(*) _| Sifilis precoz AS? Sifilis tardia AS3 tras sifils vias no especificadas AS4 Infeccién gonocécica 'A55 (*) _| Linfogranuloma venéreo por clamidias ASO (tras enfermedades de transmisiOn sexual debidas a clamidias ‘AS7(*)_| Chancro blando ‘A58(*) _| Granuloma inguinal ASS Tricomoniasis 'A60(*) _| infeccién anogenital debida a virus del herpes (herpes simple) ‘AGL ‘tras enfermedades de transmisién predominantemente sexual, no clasificadas en otra te R62 oo (Wenéreas) anogenitales A63 ‘Otras enfermedades de transmision predominantemente sexual, espedificadas A64 Enfermedad de transmision sexual no especficada 7) Estas enfermedades fueron incluidas en exta GPC Fuente: Taba simplifcada y modificada a partir de ls Clasificaion Intemacional de Enfermedades. DIAGNOSTICO CLINICO: Herpes simp Ulcera bucal, anal, o genital y y/o adenopatia y/o vesicuias Sifiis 1° Gicera genital nico, de fondo limpio y bordes elevados Explorar adenomegalics inguinales: a veces hay presentaciones atipicas con vlceras dolorosas, moliples, purulentas y desttuctivas, puede causar balanitssififica de Folman (incubacién promedio es de 3 semanas [3-90 alas) Herpes genital: mUttiples Giceras acompanadas de vesiculas, ardor y prurito; se acompana de disula, ‘exudado veginal y/o uretral Valorar silos cuadros son recurrentes, lo que sustentaré mejor el dx, incubacién es de 6 dias en promedio, se asocia a sx sistémicos como fiebxe y artromialgias@JUNTOSALENARM Choneroide: + Uiicera énica, de fondo sucio, necrético y purviento, bordes mal delimitados, sangra al contacto, dolorosa que aumenta c la presién, suele progresar de una péoula a plstula y posterior se ulcera + #Fen hombres, la presencia de la ticera en el prepucio, frenilo y surce balano-prepucial + En mujeres es +F en el horquilla vaginal + Se debe buscar linfadenopatia hasta 50%, suele ser dolorosa, unilateral y supurativa + Petiodo de incubacién de Haemophilus ducreyo: 48-72 his (2-3dias) Linfoaranuloma venéreo: + La dicera genital o pépula desaparece rapidamente, en ocasiones no se presenta + Signo predominante: linfadenopatia inguinal y/o femoral bilateral dolorosa + Explorarregiones inguinales y/o femorales en hombre que tienen sex con hombres, puede manitestarse con proctocolits 0 Uiceras rectales + Pde incubacién de la clamidia: 5-7 dias Gronuloma inavinat + Pépulas © nddules ene! sitio de inoculacién que con los cios se uleeran, NO dolereses y con fondo eritematoso con sanarado al contacto + Presentan adenopatias inguinales y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a lesiones extensas + Incubacién de Klebsiella granulomatis es de semanas a meses PRUEBAS DIAGNOSTICAS: * Cuando sea posible se deben realzar pruebas confirmatorias como son: Demostacién del treponema pallidum (microscopia de fondo oscuro de tejido de Ic lesion) PCR Prueba de inmuno ensayo para deteccién de IgG e IgM Prueba de ensayo iuminiscente Prueba de hemaglutinacién Prueba de anticuerpos fiuorescentes absorbidos Prueba de inmunoensayo recombinante de antigenos + Se deben hacer pruebas no treponémicas ante sospecha con titulos >1:8. + EIVDRL es muy sensible pero poco especilico, se recomienda que se haga antes del tx. ya que otros treponemaiosis como Yaws mal de pinto puede dar resultados positives y no es posible excluirla sifilis latente en esta situacién * Hacer un VDRL cuantitativo/prueba de medicién RPR el cia que se inicia tx, proporciona una base precisa para el seguimiento de respuesta a tx “La FIA-ABS no se recomienda como gold standard de confirmacién* * Se recomienda repetir las pruebas postivas en una 2° muestra para confimor el resultado con una prueba diferente; se recomienda parc el tamizaje: |. Prueba de inmuno ensayo 2. Prueba de hemaglutinacién 3. YDRL/ Prueba de medicién répida de reagina en plasma + La prueba de inmunobiot se recomienda cuando la prueba no confirma el resultado positive de tamizaie@JUNTOSALENARM + Controles alas & somanas y 3 meses inclvida una prueba de IgM espectical TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SIFILIS 1°: Penicilina G benzatinica es el farmaco de eleccién Alérgicos!? — Doxicielina 100 mg VO ¢/12h/14 dias + Ceftriaxona Ig lV 01M diario por 10 dias (en px alérgicos a penic ina y que no toleren VO) * Cuonde hay afeccién cardiaca o neurolégica dor ESTEROIDE + Prednisolona 40-40 mg/dia/3 dias, a las 24h de iniciar el tx antitreponema + Siflis temprona (12, 2° viatente) 1. Penicilina benzatinica G 2.4 MU IM DU 2. Penicilina proceinica G 600,000 U IM por 10 dias + Esquema altemativo para siflistemprana (px alérgicos a penicilina o que acepten t parenteral): 1. Doxiciina 160 mg VO/14 dias Aaitromicing Biitromicina, Ceftiaxona Amoxiciina + Siflistatente fardia, gomosa y sls cardiovascular 1. Penicilina benzatinica 2.4 MU IM semanal por 2 semanas (3 dosis) 2. Penicilina proceinica 600,000 UIM DU por 17 dias * Esqeuma alternativo de sifiis latente tordio, sifiis cardiovascular y gomosa |. Doxicilina 100 ma VO x 28 cias 2. Amoxiciina 2g VO + probenecid 500 mg x 28 dias + siflis temprong en el embarazo |. Penicilina G benzatina 2.4 MU IM DU en el Ter y 2° i 2. Enel 3ertrl, una segunda dosis de benzatina penicilina G 2.4 MU IM después de una semana (dia 8) 3. Penicilina G procainica 600,000 U IM diario 10 dias ***Esquemes altemativost** 1, Amoxiciina + probenecid 2. Ceffriaxona 3. Etifromicina © azitromicina EMBARAZADA ALERGICA A LA PENCILINA? + Desensibilizacién ala PENICILINA (Ix sigue siendo pericilina a menores dosis) + Sifils congénita: 1. Bencilpeniciina sédica 100,000- 150,000 U/ka/dia IV 10 dias 2. Penicilina proccina SOA U/kg/dia IM 10 dias * Neurosis (afectacién neuiolégice y offélmica) de la sifils temprana: |. Peniellina proceinica | 8-2.4 MU IM-+ probenecid 500 mg x 17 dics 2. Bencilpeniciina 18-24 MU diario@JUNTOSALENARM *"**Esquome altornatives*** 1. Doxicilina: 2. Amoxiciina 3. Ceftriaxona TX FARMACOLOGICO DE HERPES SIMPLE GENITAL: * Aciclovir200 mg en 5 dosis/dia/5 dias VO * 0.400 mg VO 3 veces al dia por 5 dias * Se inicia en los primos 5 dias de los sx + Valaciclovir 500 mg 1 dosis por dia en 3 dias + Famcicloviren un episodio inicial a una dosis de 250 mg/3 dia/ por 5 dias TX FARMACOLOGICO DE CHANCROIDE: + Azitromicina | g VO DU + Cefiriaxona 250 mg IM DU + Ciprofloxacino 500 mg VO 2/aia por 3 dias + Eritromicina 500 mg 4 al dio VO por 7 dias TX FARMACOLOGICO DE LINFOGRANULOMA VENEREO: + Doxicielina 1° linea 100 mg VO ¢/12h por 21 dias * Eritromicina 2* linea 500mg VO c/éh por 21 dias * Azitromicina 1g VO DU TX FARMACOLOGICO DE GRANULOMA INGUINAL: + Atitromicina 1° inca | g VO cada semana por 3 semenas * Doxiciclina 100mg VO ¢/12h por 3sem + Ciprofloxacino 500 mg VO c/12h por 3sem o norfloxacino REFERENCIA A 2° NIVEL: * Valorar mandar a psico 0 psiquia + Enviar a gine px embarazadas * Mandara Msi tiene alt neurolégica * Cuadro severo por herpes 0 complicacién en SNC * Herpes severo incapacidad 10 dias (aciclovir lV) + Persistencia de Uiceras a pesar de tk (mandar a uro/gine/derma) VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO: + Evitar sexo y tratar a su pareja + Sif + Ensfiis hay mejoria a les semana cel tx. en ausencia de prueba de cura el uso de VDRL es de Utiidad esperando sea negativo 0 a titulos bajos (1:4) + Eretratamiento de sffiis es de penicilina G benzatinica 2.4M U IM cada sem por 3 sem; la faila de tk se corsidera cuando no hay disminucién dea titvlacién en 4 veces Ia basal después de 6 meses de iniciado el tx, se recomienca mandar a 2° nivel * Choneroide:@JUNTOSALENARM. + Examiner a los 37 dias + Sino hay respuesta pensar si esta bien el dx, coinfeccién con otra ETS, infeccién por VIH, uso inadecuado de tx, resistencia de abx + La curacién de ia linfadenopatia es més lenta que la de las Uiceras + Citar cada 7 dias hasta que se haya resuelto + Mismo manejo pare pxcon VIK, pero tarda més en aliviarse + Seguirse hasta que se haya resuelto + Px.con VIH mismo tx, tambien se considera agregar tx con arrinoglucésido (gentamicino} INCAPACIDAD: + Ulcera por sffiis 0 infogranuloma venéreo no se consider incapecitente + Unareaccién de Jerish-Hercheimer (escalotrios, cefalea, fiebre, artromiaigias) a las 8-12h despues de inciaido el tx y amerita 24h de incopacidad + Herpes severo 10 dias ymandar a 2° nivel + Choneroide con linfadenopatia fluctuante y dolotosa 7 dias y abordaje por citugia@JUNTOSALENARM ‘Tratamiento y recurencia de enfermedades de transmision sexual que producen dlceras genitales Relacionada Considerar chancroide Canalizar a domanda de acuerdo a Tratamiento y recurrencia de enfermedades de transmision sexual que producen uiceras genitales Wotificar al Servicio de Eiders Planificacisn familiar y Beicologin recurrente? ‘Considerar@JUNTOSALENARM.@JUNTOSALENARM INFECCION DEL TRACTO GENITOURINARIO INFERIOR POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS INTRODUCCION Patégeno mds importante causante de ITS. Cousa BACTERIANA + comin de ITS. Se manifiesia tipicomente como cervicits y uretits, Las mujeres que utiizan ACOS son + propensas por ectropién cervical, El cuadro es silente en ia mayor parte ed las personas. En mujeres EMBARAZADAS, incrementa el riesgo de aborto, muerte fetal temprana, parto pretérmino, neumonia y tacoma, Puede persistir 0 resolverse esponténeamente. DEFINICION Enfermedad de transmisién sexual que clinicamente se manifesta como cenvicits, cists, uretrits, cenicovaginitis, salpingitis, EPI o Sx de Fitz Hugh-Curlis. Se asocia a complicaciones alargo plazo Mujeres: obstruccién tubaria, embarazo ectépico e infertiidad Varones: orquiepiciaimitis ¢ infertiidad PREVENCION PRIMARIA Educacién sexual + enirega de anticonceptives. DIAGNOSTICO La prueba de laboratorio recomendada son PCR (ampliacién de dcido nucieico) 0 LCR (Reaccién en cadena de igasa). Las muestras se obtienen dependiendo de factores Mujeres: si estan sometidas a especuloscopia debe ser de frotis vaginal 0 endocervical. Sino, chorro de orina Hombre: chorra de orina Choro de orina: 15-50 ml de Ia primera parte del chorro, Deben de haberse aquantado las ganas de orinar minimo 1 hr. TAMIZAJE EN PX CON SINTOMAS Y SIGNOS Signos y sintomas Mujer [Descarga vaginal, sangrado post-coital, cérvix fable que sangia al contacto, uretritis, EPI, Embarazo .ct6pico, dolor abdominal bajo, artis reactiva,@JUNTOSALENARM ombre pescarga wetar, dkuta, wets orqueniclani,onirecva, Indicaciones de tamizaje + Toda mujer embarazaca al final del embarazo + Todo pxcon OTRA IIS incluyendo verrugas + Parejas sexuales de aquellos confimados con la IIS + Toda mujer con factores de riesgo + préxima instrumentaci6n uterina incluyendo DIU + Donadores de semen y évulos + Parejas sexvales de px sospechosos de clamidia + @5 ofos sexuaimente activas * 25 aiios con dos 0 + parejas en el Gitimo afto o combio de pareja en el titimo afio Los recursos de tamizaje deben ir dirigidos a la podlacién més prevalente: 15-25 afies. Se utlizan kits de pruebas postales. los hombres homosenuales se les debe ofrecer un escan de salud completo que cbaraue: * vin * sis © Clamidia © Gonorrea TRATAMIENTO Todo px con diagnéstico 0 sintomas sugestivos al que se le inicie fk se le debe dar la indicacién de ABSTINENCIA hasta que haya terminado é/ella y su/sus parejas e! tx y esperor 1 semana posterior al final del tx para reanudar vida sexual Se debe dor fx a la/las parejas sin necesidad de contimer por laboratorio Ia entermedad. Se inicia TX en todo px con signos y sintomas sugestives sin esperar laboratorios. Ix de infeccién genital no complicada (ambes de Ira eleccién, pero se prefere Azitro por buen apego) Aattromicina 1gr DU Doxciciina 100mg cada & hrs x7 dias Alternativo: Eritromicina, Ofioxacino 0 Levofloxacino EN EMBARAZO |se prefiere Azitio por asego y mejor tasa de curacién) Azitromicina 1gr DU Eritromicina Amoxiclina (no sempre Ia erradica) En Infecci6n ALTA/SALPINGITIS DOXICICLINA 100mg c 8 hrs x 14 dias + METRONIDAZOL Ait: offoxacina TX PARENTERAL EPI REGIMEN A|CEFOTETAN O CEFOXITINA POR 1 DIA + DOXICICLINA POR 14 DIAS VO@JUNTOSALENARM REGIMEN 6 [CLINDAMICINA + GENTAMICINA POR | DIA + DOXICICLINA POR 14 DIAS VO ORQUIEPIDIDIMTIS Azitromicina 1g DU Doxciciina 100mg x7 d 3xd Lcv Doxicicina LABORATORIOS DE SEGUIMIENTO Se realiza minimo 3 semanas posterior al final del tx. NO es necesario someter a los px a una prueba de curacién si es que reporina tener buen apego al tx, a menos que ellos lo soliciten para estar tranquilos. En el EMBARAZO SI SE SOLICITA PRUEBA DE CONFIRMACION DE CURA. SI se utiliza una Prueba por amplificacién de cides nucleicos, se debe esperar 15 semanas. [Contactar a todas las parejas seals de hombre t > c SIGN Scott et al, 2000 Revisién 2002 ‘rachomatis que hayan tenido contacto sexual desde@JUNTOSALENARM IVU NO COMPLICADA |VUrecurrente: 30 mésen 1 ano 2en 6 meses IVUno complicade inciuye cistitis aquda © pielo cquda en px no gestantes 40-60% tendran 1 episodio en su vida, 3-5% con multiples recurrencias IVU baja: disuria, polaquiuria, urgencia y tenesmo vesical DIAGNOSTICO CLINICO: Sintomas clasicos: + Disutia + Polaquiuria + Urgencia miccional Si solo existe disuria hay 25% de probabilidad Si hay 20 mas es el 90% y esta indicado el tx bx empitico Sl ademds hay sx vaginales alsminuye la prob a 25% PRUEBAS DIAGNOSTICAS: * Tira reactiva determina nitrites y esterasa leucocitaria + Nittitos no estén en orina, son producto de la reduccién de los nitrates por bacterias, es especifica + Esteraso leucocitaria se produce por neuttofilos e indica piuria + Usar examen microscépice de orina slo cuando el c¢ el dudoso y la tira reactiva es negativa * La deteccién de inieccién de VU en la mujer NO gestante y asiniomatica NO se recomienda * Elexamen con tira reactiva solo en mujeres con <2 sx El examen con tira reactive pore esterasa leucocitaria y nifritos es Ia prueba + econémica y con mejor sensibilidad para el dx. pero la presencia de o + sx cldsicos fienen mayor sensibilidad que los estudios ‘Ante un cc clésice iniciar tx, NO hacer exémenes En cases que ademds de sx urinaries tengan sx vaginales nacer exploracién ginecolégica amada En cuadro sospechosos (solo 1 sx y sx vaginales) indicar examen con tira reactiva, sies + dar tx, si es- hacer examen pévico y considerar examen microscépico de ofinao cultivo TRATAMIENTO: E coli TP linea: TMP/SMZ (160/800 2 veces al dia por 3 dias) Nitrofurantoina 7 dias (00 mg 2 veces al cia) £2: cefolea, rash cuténeo y trastomos GI (nyv, dolor dodtominal) A las que se les da nitro aconsejar no tomar meds alcalinizantes (y leche, hidréxido de al y ma) y tomar acidificantes de orina como jugo de aréndano 3s © +F 80%, S saprophyticus 15% y luego yaklebsielo, proteus o entercbacter Si no responden en 2-3 dias pedir cultive y dar x de 2” (njiro) o dar ciprofloxacino, silos sx siguen mandar a2” nivel@JUNTOSALENARM No quinolonas (riesgo de resistencia) y menos en <21 aos por cierre de cartiago Sila disuria es muy importante suplementor con fenzopiridina las primeras 48h (100 ma/8h) Regiones con cita resistencia o TMP/SMZ dar fostomicina 3g DU CISTOURETRITS RECURRENT. FR: inicio de vida sexucl activa, uso de espermicidas No es necesario descartar anomaiias estructurales Estudios de imagen solo px que no hay buena respuesta o hay sospeche de alt estructural Considerar profilaxs 0 auto-iniciado porla px INFECCION DEL TRACTO URINARIO ALI Ademés de los otros sx fiebre >38 y dolor en fosa renai sospechar pielo Tx ambulatorio indicado en pxsin respuesta inflamateria sistémica (taquicardia, taquipnea © deshidratacién con ataque al estado general] Ciprofioxacino por 7 dias, si no hay respuesta en 24h hospitalizar, pero antes tomas urocultivo y luego corriges tx Px graves se hospitalizan *Si es gram + ampicilina o amexiciina son adecuados* *Gram+ en racimos (esflococe) dar cefalosporinas* Farmaco de 1° linea: quinolonas 14 dias y en resistencia baja TMP/SMZ Fiebre dura hasta § dias Hacer Urocultivo de Control a los 7-14 alas post fx, s| hay bactertuta osx no dar Si hay disuria dar fenzosiridina Bacteriuria asx NO se da tx Ancianas >45 NO deben recibir tx abx para bacteriuria asx Se [ustifica tk abx en bacteriuria asx en embarazadas, antes de procedimiento utolégicos Invasivos, trasplante renal y en rifios IVUEN MUJERES CON SONDA VESICAL: Hacer cambio de sonda cada 2-3 semanas Nos debe hacer examen microscépico de orine pore #! dx de IVU en px ax La fra reactiva no debe usarse en el dx de IVU en px con sonda No se recomienda profilaxis abx en px con sonda Px con sonda y sx y signos de IVU alta aguda dar ciprofloxacino © amoxicilina con clavulénico por 7 dias PX con sonda hacer cambio antes de dar ab para IU sintomdtica y al cambio tomar una muestra de oina para NO hacer tamizaje para bacteriuria asx en mujeres asx x con sonda y con bacteriuria ast NO der fx abx Tiempo corto de uso de sonda (1-7 dias), meciano (7-28) y largo >28 uttivo REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Cistourettits recurrente cuando yase dio abx profilctico y la recurrencia persiste, recaidas frecuentes, px con hematuria persistente, sospecha de litiasis, alt estructuras, resistencia a tx de 1° Pielo con datos de r= inflamatoria sistémica, persistencia después de 48-72h de iniciado tx o agravamiento Px con sonda por tiempo prolongedo con datos de infeccién sistémica, que no mejoran con tx@JUNTOSALENARM PIELONEFRITIS Inflamacién del parénauima y el sistema colector 2° a infeccién que se corrobora con urecultivo con al menos 10,000 UFC/mms3 y sx compatibles *No complicada: por patégenos fipicos, con anaiomia y fx renal nomal *Complicada: px con factores que incrementan susceptibilidad 0 disminuyen la respuesta ainfeccién, como anomatias anatémicas itiasis renal, urinaria, ureteral o en personas con catéteres de nefrostomia, inmunocomprometidos o mujeres embarazadas DIAGNOSTICO CLINICO: * Considerar la presencia de PNA en px con disuria y polaquiuria que tengan + Fiebre >38 + Nausea y vémito + Dolor lumber + Hiperestsia en al Enguio costovertobral “La presencia de dolorlumbar. hiperestesia en dngulo costovertebral, nyy o fiebre incrementa la probabilidad de PNA *Disuria y polaguiuia aumenta la probabilidad de IVU a >90% LABORATORIO: + Nose recomienda la sospecha dx de IVU basado en Ia apariencia de la orina (sensibilidad 90% para bacteriuria y € 66%) + No usar firas reactivas para dx de PNA, solo para dx bacteriuria, + Se recomiende urocultive con técnica de chorro medio y punto de corte 10a la 5 UFC/mi para dx de bacteriuria en px con clinica de PNA IMAGENOLOGIA: + Px que siguen febriles después de 72h de tk hacer US para descartar obstucci6n o Iiiasis renal + Hacer US renal a px con PNA Con FR Como DM, at dela Inmunidad, problemas de vaciamlento de vega y posibilidad de lesién renal subyacente TRATAMIENTO: + Realizar cuttivo y pruebas de sensibilidad antes de Incliar el abx + Hospitalizar px con PNA no complicada con: I. Shock Deshidratacién Intoleranciaa la VO Sin mejoria de los sx las 72h de iniciado el abx Sise va G Iniciar tx IV, ajuste del mismo o adecuada reanimacién hidrica jea de x de PNA no complicada, sin deshidratacién y tolerancic a Ia VO: fluoroquinolona oral + Ciprofloxacino 1 g/24h/5 dias + Levofloxacino 750 mg/24n/7 dias + Se recomienda usar 1 dosis IV de optimizacién de tx empiico con cefriaxona © aminoglucés reas con tasa de resistencia de E coli a fluoroquinolonas >107% 0 si no conocemos la susceptibildad + Continuar con el betalactémico por 10-14 dias solo si el uropatégeno es susceptible y al inicio del tx empitico, dar dosis de optimizacion con cettriaxona o aminoglucosido@JUNTOSALENARM. Diagnéstico | Patégenos 0 Terapia Duracién del ‘especies mas antimicrobiana ‘tratamiento PNA no Ecol Fivoroquinobna +70 das complicada —Froceus Cefalosporina (grupo 3a) ¥ Cefotizima % Cofotaxima ¥ Ceftiaxora Aslicacin parenteral Nlebsiella ‘Akernativas. ‘Aminopeniciina/BL ‘ira rieabaceras | Aninopencina/BL Staphylococcus | ‘Aminoghucésido PNA Toterobacer Denies 3838 cometinda dios gavedad clnca ‘Ours Casar ge "hewn overabacteiss | an Reudomones Fluoroquinolonas, sino seuulizaronde manera inal ‘Aclaminopeniclina/L EAminoghucésido Cefalosporina Grupo 3b ¥ Cefoporazona ¥ Geftazidina Axlicacién parenteral Carbapenen| ‘(Cancida) Fluconazol ‘Amfotericina B PNA EN HOMBRES: » Siempre se considera compiicada + Tx con duracién de 2 semanas minimo, con una fivoroquinolona, debido a Ic habilidad de penetrar en 2! fivido prostatico@JUNTOSALENARM. CISTOCELE E INCONTINENCIA + FR para prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele} ¢ IUE: genéfica, muifiparidad, menopausia, edad avanzada, cx pétvica, elercicio de alto impacto, al de los ‘elidos conectivos, factores asociados coninctemento de Ia presion abdominal (obesided, constipacién) y tosedoras crénicas + Laseveridad del cistocele se mice mediante Ia escala de Bump durante la maniobra de Voisalva * Lal de esfuerzo puede ser por: hipermovilidad uretral o deficiencia intrinseca del esfinter uretral + Dx de Ia IUE: sada de orina con Valsalva (ya descartado une ivu con urocultivo] y se compiementa conta prueba de G-tip “Prueba de @-tip: introduct el hisopo estéiil a uretia a nivel del Gngulo uretrovesical, se le pide que via y se registra su despiazamiento en grads, lo normal <=30 (230 se hace dx de hipermovilidad uretral] *Ejercicio de Kegel: incia con sesiones de 10 manteniendo 105, seguidos de 10s de relajocién, una vez que puede cumpiir con ese esquema hacer sesiones de 10-20 contracciones répidas intercoladas, realizando cl menos 100 dlaras oe = PRIMER NIVEL DE ATENGION,@JUNTOSALENARM. — aes Ss eal > ¢ ® > @¢ DS =) > DIAGNOSTICO CLINICO: + Cistocele elsx especifico es la sensacién de cuerpo extraiio en vagina + Se hace revision bimanual en posicién ginecolégica, se ve protrusion de |a pared vaginal anterior (cistocele) con a maniobra de Vaisaiva, realizandola de pie en caso de no visualizer el prolapso + Clasiicar con el sistema CPOP el prolapse de érganos péivicos + Resultado + cuando en posicién ginecoldgicay con veliga lena sale orina con valsciva o al toser + Debe hacer un diatio miccional ro 1. Clasificacién de acuerdo al sistema de Cuantificacién del Prolapso de Organos Pélvicos a Ba c 3 cm del meato uretral sobre | Porcién més distal o incinada | Borde més dstal del cuello laine media (-3 emes dela pared vaginal anterior | uterino o manguito vaginal normal) (unién uretrovesical Hg cp ur De la mitad det meato Distancia entre ta linea media | Distancia desde el nimen ureteral extemo a lalinea | posterior himenea! al centro | hasta el fondo de saco ‘media posterior del himen | dela abertura anal vaginal posterior AP BP D ‘3 cm del himen sobre la linea | Porcién més distal o inclinada | Fondo de saco posterior o de ‘media de la pared posterior | dela pared posterior vaginal | Douglas ‘vaginal@JUNTOSALENARM Pared anterior @ 3m del himen Pared anterice, parte mis profunda Cerviz 0 cépula vaginal Fondo de saco posterior Otero Velige Himen Recto REgGOOER ‘Ap Pared posterior a 3 cm del himen Bp _Pared posterior, parte ms profunda Gh Histo genital Pb Cuerpo perineal TVL—_Longitud total de vagina Cuadro 2. Estadios del Prolapso de Organos Pélvicos Propuesta por la Sociedad Internacional de Continencia de acuerdo al punto de maximo descenso (ICS) Ts extadios se otorgan, de acuerdo al punto que presenta mayor prolapso con relacién al himen. Estadio 0] Nohay prolapso, los puntos anteriores y posterior extan en 3 em. Estadio! | Elpunto de mayor prolapso esta a 1 cm por arriba del himen (em). Estadio | Elpunte de mayor prolapso esta enire 1.cm por avibay 1 cm por debajo del himen (entre Ly +1 em). Estadio I | El punto de mayor prolapso se localiza a mis de 1 cm por debajo del himen, pero no es mayor que la longitud total de vagina ~ 2 em Estadio IV _ | Elpunte de mayor prolapso, protruye al menos Ia longitud total de vagina ~ Zem ERUEBAS DIAGNOSTICAS: Solicitar en incontinencia EGO y cultivo y vol residual postmiccional * Hacer andiisis de ona con tira reactiva y de acuerdo a resultado soliciter estudios complementarios + Volumen residual postmiccionel >S0ml es ANORMAL (=<50 normal) * No solicitar cistometria de tutina en incontinencia » Prueba de @-tip px dx de incontinencia urinaria de esfuerzo 2 a hipermovilidad uretral TRATAMIENTO CONSERVADOR: + En px con grades leves de cistocele, sin paridad satisfecha, con alto riesgo ox y pare las que no desean tx ox.@JUNTK JOSALENARM Fjercicios de Kegel, ostmulacién eléctica y Ic bioretroalimentacién, pérdida de peso, reduccién do siercicios violentos, tx de estrefimiento y cisminuir el tabaquismo Los ejercicios de Kegel se recomienda como tk no invasive en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (también se les indican a px sometidas a tx qx) Indicar un pescrio 6 px con cisiocele que no sean candicatas a t gx Se utilizan medicamentos como oxibutinina, tolterodina en 2da eleccién para incontinence. 81 x qx de eleccién de ia incontinencia urinaria de eslverz0 moderada con cistocele leve: malta suburetral libre de tensién con abordaje transobturador #1 uso de mallas para el cistocele es en px con FR de recidiva No hacer colperrafia anterior, uretropexia con aguia y reparacién del defecto paravaginal como t ax antLincontinencia Mandar a 2° nivel px con dx de IU con urocultico (-), px con cistocele estadics I-IV y estadio | sin respuesia al fx conservador Mandar a 3er nivel a px con incontinencia urinaria de estuerzo recidivante y/o con alto riesgo qx Regresor a ler nivel a px con incontinencia urinaria de esiverzo y/o cistocele candidatos a manejo conservader y px que les hicieron cx y tienen evolucién satisfactoria Vigilar tmestral o semestral px asx 9 con sx leves en Ter nivel En caso de operaci6n de Burch, colparrafia anterior con o sin colocacién de malla dar 21 dias Malla suburetral libre de tension con abordoje transobturador dar 7 cias@JUNTOSALENARM VPH DEFINICION La infeccién por el Virus del Papiloma Humano es una enfermedad viica que produce neoformaciones que pueden ser desde papulas pianos hasta verrugas exofiticas como condilomas acuminados. ETIOLOGIA Es un Vius ADN do ia familia Papilomawirus, consta de 8,000 pare: de bate. Su periodo de incubacién es muy varibale (promedio 1 - 6 meses) SEROTIPOS: Existen 40 serotipos, siendo los siguientes 4105 més importantes: 6yil Causan verrugas genitals También pueden cousor papilomatosisloringea (11 principalmente) Son de bajo riesgo Tey18 Bslrecharelacion con Cancer Cervicouterino (70%) Son de clto riesgo. \VPH 16: es el mds comin de los oncogénicos. \VPH 18: 20% de los CACU (el més cancerigeno, mayorfa Adenocarcinoma) 31,33, 85 _ | Olros serofipos menos comunes EPIDEMIOLOGIA + Relaciones sexuales sin método de barrera * Relaciones sexuaies con portador de VPH que ignore su enfermedad + Sexo gerenino Existen dos vacunas contro el PVH que fiene licencia actuaimente: * Tetravalente (Gardasi): para la prevencién de CaCu y Veruges genitales. + Bivalente (Cervarix): para la prevencién de CaCu. Autorizadas para las edades de 9 a 26 afios, recomendada para su inmunizacién de uso rufinatio a todas las mujeres de los 11 clos 12 ahos y para ponerse al dia el uso de Ia vacuna para mujeres Ge 12.4 26 anos. Se aplican dos doxis, con un intervalo de 0 - 6 meses a todas las mujeres de 9 a 13 avios de edad ave no hayan iniciado su vida sexual. El esquema de 3 dosis (0, 1 y 6 meses} se recomienda para mujeres de 15 afios en adelonte, asi como para las inmunocomprometidas. + 2015: NINIAS DE 50 ANO DE PRIMARIA U 11 ANOS NO ESCOLARIZADAS. (2 dosis) intervalo de 0 - 6 meses. + 2018: de 9 a 13 alos bivciente 0 tetravaiante que no hayan inicado vida sexual. CLINICA CONDILOMA ACUMINADO- Esa lesion caracteristica provocada por la infeccion por VPH Lesién exofitica, decoloracién de Ia pial que crece normlamente en labios mayores.@JUNTOSALENARM ENFERMEDAD SUBCLINICA, Suele ser asintomética y se diagnostica mediante una citologia seriada, DIAGNOSTICO GOLD STANDARD: CLINICA (observacién de Ia lesiones) No es necesaria su confirmacién mediante ottos métodos, La NOM estalece que se debe confiramr mediante una PCR de tejido obtenido por Colposcopia, Biopsia 0 Citologia Extoliativa de las lesiones. TRATAMIENTO No existe un tratamiento 100% efectivo, Ia tasa de eliminacién de la enfermedad va de un 30-80%. Son frecuentes las recurrencias. Ira elecci6n: IMIQUIMOD 5% Aplicar3 veces por semana durante 16 semanas. 2da eleccién: ELIMINACION QUIRURGICA. Bisturl Ablacién con Léser Cricteropia PODOFILINA 0.5% Solucién aplicada iépicamente | vez al dia por 3 dias y un periode de no aplicacién durante é semanas, EMBARAZADAS: si el condiloma se encuentra en canal de parto se requiere cesdrea para finalizar embarazo. LESIONES PRECURSORAS DE CACU En México, el Cacu es la 2da causa de muerte por cancer en mujeres 125 aiios. Las mujeres de 35 0 39 son el gupo de edad que més se afecta por LIEAG, El pico méximo de edad de cancer cervicouterino es de 55-59 aitos. La infeccién persistente por VPH es el factor més importante para desarrollo de lesiones preinvasoras y cacu. FACTORES DE RIESGO * VPH16y 18, + Tabaquisme + IVSA edad temprana + inmunodeficiencia + infeccién por otras TS_|clamidia, herpes) + Uso de anticonceptivos por s anos + Primer embarazo a edad temprana + Mulipaidad + Promiscuided Aun con esio, el uso de anficonceptivos orales es el cofactor més débil parc la persstencia de infeccién por VPH. Por ende, la OMS recomienda no desalentar el uso de los mismos ya que sus beneficios exceden el riesgo peauerio de que favorezcan una esién prematigna (a través de embarazos miitiples. Lo que si se recomienda es no utilizarlos por periodos prolongades (no mas de 5 afios en mujeres infectadas por VPI).