FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 225831

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO
(DECLARACIÓN JURADA) 03 2023

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 5783533 42698194 TARIJA DÍA 12 MES 06 AÑO 2023

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DELGADILLO ROCHA GUILLERMO

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Gobierno Autonomo Municipal De Bermejo 1030323026 X 3565 2023-01 2023-03

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 3565,00

TARIJA B) INGRESO COTIZABLE 3565,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 356,50

ARCE
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 17,82
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
BERMEJO
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 60,96
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 60,96
MIRAFLORES
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

17,82
AVENIDA ORURO
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%]

0,00
130
CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%]
0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%]
guillermodelgadillorocha8@gmail.com 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
496,24

6962659/67997280 CUATROCIENTOS NOVENTA Y SEIS 24 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 17,82

SELLO DE CAJA
DIECISIETE 82 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

GUILLERMO DELGADILLO ROCHA

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: TARIJA 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
11-06-2023 07:51:16
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A