CARTA RESPONSIVA

DATOS PERSONALES
NOMBRE
CUR
FECHA DE NACIMIENTO
P
LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO C.P.
EDAD SEXO
TELEFONO MUNICIPIO
CELULAR DEL
E. MAIL
ATLETA
NOMBRE DEL
PADRE, MADRE CELULAR
O TUTOR
RFC PARENTESCO

DATOS ESCOLARES
DA

NOMBRE DE LA ESCUELA DONDE ESTUDIA

PRIMARIA______ SECUNDARIA______
NIVEL ESCOLAR
BACHILLERATO_______ PROFESIONAL _______
MUNICIPI
GRADO OO
Y CIUDAD
GRUPO DONDE
ESTUDIA

NOMBRE DEL DIRECTOR (A)

DEPORT CATEGORI RAM

E A A
PRUEBA O MODALIDAD
NOMBRE DEL ENTRENADOR
ETAPA (ESTATAL, REGIONAL,
NACIONAL, PARALIMPIADA )
HORARIO Y LUGAR DE ENTRENAMIENTO
MUNICIPIO O CIUDAD QUE REPRESENTA
ASOCIACION A LA QUE PERTENECE
SELECCIÓN NACIONAL
RESULTADOS OBTENIDOS
LESIONES RECIENTES

DATOS DEPORTIVOS
BANCO
CUENTA
CLABE INTERBANCARIA

DATOS BANCARIOS

N O T A.-FAVOR DE LLENAR TODOS LOS DATOS, YA QUE DE ELLO DEPENDE SU DEBIDA INSCRIPCION.

POR ESTE CONDUCTO, AUTORIZO A MI HIJO(A), PARA QUE PARTICIPE EN LA “CAMPEONATO NACIONAL
SELECTIVO 2019”, EN SUS ETAPAS MUNICIPAL, ESTATAL, REGIONAL-NACIONAL Y NACIONAL. LIBERANDO A LOS
ORGANIZADORES DEL EVENTO DE TODA RESPONSABILIDAD EN ACCIDENTES, CONSIDERÁNDOLOS COMO
RIESGOS DEPORTIVOS.

T A L L A S: ESTATURA_______ PESO: ________

No. EN
ATENTAMENTE SHORT CAMISETA PANTS CHAMARRA
CAMISETA

_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O MADRE