UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

SEMESTRE IV CICLO

Julio cesar ramos espino

Dayana odeht gutierrez lopez
Gaudy yasmin hernandez Mendoza
Quispe Carlos Mia hakari

Curso: CUIDADO ENFERMERO II

Docente Responsable: DRA. FANNY GUISSELA GABRIEL CARHUAYO

ICA - PERU
2023

ENF V.01 27/3/2023

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GUÍA PARA PRESENTACIÓN DE PLAN DE CUIDADOS

❖ Carátula

1 CASO CLINICO:

Ulcera de 1 grado
CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN

Paciente varón de 91 años se encuentra hospitalizado en el hospital regional

hace 5 días, al cambio de turno el personal de enfermería se percata que
paciente presenta UPP de 1 grado en la pierna inferior posterior derecho,
nalga izquierda durante su estadía hospitalaria, producido por la fricción
hecha al mover al paciente de cama en cama

Elección del Caso

Datos de filiación.
Nombre: Raúl
Sexo: masculino
Etapa de vida: adulto mayor
Edad cronológica: 91
Lugar de nacimiento: ica
Fecha de nacimiento: 1/22/1932
Grado de instrucción: doctorado completo
Ocupación: jubilado
Estado civil: casado
Número de hijos: 3
Religión: budista
Domicilio: Parcona-ica

VALORACION SEGÚN DOMINIOS

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DOMINIO N° ………………………………
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DATOS SUBJETIVOS:

DAGTOS OBJETIVOS Domino 11 seguridad/protección

Clase 2 lesión física
Presencia de Upp de 1 grado en zona sacro,
entre pierna y parte posterior del cuerpo

CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO ALTERADO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
ETIQUETA FACTOR DIAGNOSTICA
NANDA) RELACIONADO
Dominio 11 Lesión por -Fricción con la Piel Lesión por
seguridad/protecció presión en superficie enrojecida a presión en adulto
n adulto 00304 -Fuerza de nivel de la
00304 r/c
cizallamiento epidermis
(upp 1 grado) Fricción con la
superficie, Fuerza
de cizallamiento
e/p Piel
enrojecida a nivel
de la epidermis

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)

2. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC - NIC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: CLASE: DOMINIO: IV conocimiento y conducta de salud
11 seguridad/ 2 lesión
protección CLASE:
física T-control de riesgo

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA

ENFERMERIA (NANDA) MEDICION
(NOC)

Lesión por presión en Control de Idéntica los Nunca

adulto 00304 r/c riesgo: herida factores de demostrado
Fricción con la por presión riesgo 2-4

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superficie, Fuerza de (ulcera por relacionados Raramente

cizallamiento e/p Piel presión) con el demostrado
enrojecida a nivel de (1942) desarrollo de
la epidermis ulceras por A veces
presión demostrado
(1942019
Frecuentemente
Verificar el demostrado
enrojecimiento 3-4
de las Siempre
prominencias demostrado
óseas (194204)

Cambia de
posición al
menos 2 horas 2-5
(194213)

CAPITULO IV: EJECUCION

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO

DOMINIO: 2 fisiológico: complejo

CLASE: L- control de la piel/herida

ACTIVIDADES

-Limpiar la piel alrededor de la ulcera Utilizamos una higiene adecuada para

con jabón suave y agua prevenir las infecciones

-Aplicar pomada según corresponda Hidratar la herida con pomada para la circulación
debido a la presión
-Cambiar de posición cada 1-2 horas Es importante cambiar la posición para evitar la
para evitar la presión prolongada presión y prevenir futuras upp

-Utilizar camas y colchones Se utiliza para distribuir y regular la presión del

especiales cuerpo

CAPITULO V: EVALUACIÓN

-Evaluación del logro de objetivos y atención. -

Evaluación del proceso.
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

SOAPIE
S

0 Presencia de Upp de 1 grado en zona sacro, entre pierna y parte posterior del

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cuerpo
A Lesión por presión en adulto 00304 r/c Fricción con la superficie, Fuerza de
cizallamiento e/p Piel enrojecida a nivel de la epidermis
P DOMINIO: IV conocimiento y conducta de salud
CLASE:
T-control de riesgo
-Idéntica los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de ulceras por presión
(1942019)
-Verificar el enrojecimiento de las prominencias óseas (194204)
-Cambia de posición al menos 2 horas (194213)
I -Limpiar la piel alrededor de la ulcera con jabón suave y agua
-Aplicar pomada según corresponda
-Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada
-Utilizar camas y colchones especiales
E Se le brinda al paciente cuidados para la ulcera mostrando una leve mejoría en la
zona cutánea.

FIRMA:

N° COLEGIO

CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CASO 2:

Paciente mujer de 46 años acude al centro de salud en silla de ruedas sin

movilidad, acompañada de su hermana, familiar refiere que durante la
pandemia no se ha movido de su cama, expresa dolor mediante sonidos de
queja, al colocar al paciente en camilla se observa en la zona sacra en la piel
se encuentro flictenas y perdida de continuidad afectando así la capa de la
epidermis y dermis. sin presencia de olor

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DATOS SUBJETIVOS:

familiar refiere que durante la pandemia no

se a movido de su cama
DAGTOS OBJETIVOS Domino 11 seguridad/protección
Clase 2 lesión física
se observa en la zona sacra en la piel se
encuentro flictenas y perdida de continuidad

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afectando así la capa de la epidermis y

dermis.

CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO ALTERADO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
ETIQUETA FACTOR DIAGNOSTICA
NANDA) RELACIONADO
Dominio 11 (00046) -inmovilización Upp en la (00046)
seguridad/protecció Deterioro de zona sacra, Deterioro de la
n flictenas y
la integridad integridad
perdida de
cutánea continuidad cutánea r/c
inmovilización
e/p Upp en la
zona lumbar,
flictenas y
perdida de
continuidad

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

3. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)

4. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC - NIC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: CLASE: DOMINIO: II salud fisiológico
11 seguridad/ 2 lesión
protección CLASE:
física L integridad tisular

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA

ENFERMERIA (NANDA) MEDICION
(NOC)

(00046) Deterioro de Curación de Granulación Ninguno

la integridad cutánea la herida por (110301) Escaso 2-3
r/c inmovilización e/p segunda Moderado
Upp en la zona intención Ampollas Sustancial
lumbar, flictenas y (1103) cutáneas extenso 2-3
perdida de (110310)
continuidad

Gravemente
Integridad Integridad de comprometido
tisular: piel y la piel 2-3
membrana (110113) Sustancialmente
mucosas comprometido

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(1101) Lesiones
cutáneas Moderadamente 3-4
(110115) comprometido

Levemente
comprometido
No
comprometido

CAPITULO IV: EJECUCION

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTO

DOMINIO: 2 fisiológico: complejo

CLASE: L- control de la piel/herida

ACTIVIDADES

-Observar si hay signos y síntomas de -Es importante para observar que no crezca la
infección en la herida. magnitud de la infección

-Utilizar mecanismos en la cama -Proteger al paciente de cualquier tipo de riesgo

(badana) para proteger al paciente.

-Mojar con solución salina, según -Para la limpieza y eliminar los residuos de la
corresponda. herida para ayudar a la cicatrización de las ulceras

-Girar al paciente inmovilizado al menos -para evitar futuras complicaciones de ulceras por
cada 2 horas según el programa específico presión.
si procede.

CAPITULO V: EVALUACIÓN

-Evaluación del logro de objetivos y atención. -

Evaluación del proceso.
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

SOAPIE
S familiar refiere que durante la pandemia no se ha movido de su cama

0 se observa en la zona sacra en la piel se encuentro flictenas y perdida de continuidad

afectando así la capa de la epidermis y dermis.
A Lesión por presión en adulto 00304 r/c Fricción con la superficie, Fuerza de
cizallamiento e/p Piel enrojecida a nivel de la epidermis
P DOMINIO: II salud fisiológico
CLASE:

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L integridad tisular
Granulación (110301)
Ampollas cutáneas (110310)
Integridad de la piel (110113)
Lesiones cutáneas (110115)
I -Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
-Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
-Mojar con solución salina, según corresponda.
-Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas según el programa específico si
procede.
E Se le brinda al paciente cuidados para la ulcera mostrando una leve mejoría en la
zona cutánea.

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