EXCLUSIÓN DE REPONSABILIDAD

GNO SERVICIOS DE SALUD

DATOS DEL PACIENTE:
Nombres y Apellidos: C.I:

Nombre del representante y cédula (En caso de menor de edad):

ESTIMADO PACIENTE Y/O FAMILIAR:

1. Lea cuidadosamente el contenido de esta planilla
2. Si existe dudas de lo explicado, solicite al médico más información.
3. Asegúrese que la información de la planilla es correcta y fírmela de manera clara y legible.

DECLARACIÓN DEL MÉDICO:

Expreso por este medio, que he explicado al paciente y/o familiares, el tratamiento propuesto y sus posibles
efectos secundarios, así como su propósito y las opciones terapéuticas disponibles, de una manera sencilla.
Nombre del médico: __________________________ v Firma: _______________________

DECLARACIÓN DEL PACIENTE:

Yo, _______________________________________________________________________, Mayor de edad y en pleno uso de
mis facultades, declaro que el médico el Dr. ________________________________________________, me ha explicado
las condiciones de mi estado de salud, el tratamiento y/o procedimiento propuesto, las alternativas, los riesgos
del mismo, las complicaciones y las he comprendido y decidido NO autorizar se me realice:

EVALUACIÓN MÉDICA COLOCACION DE TRATAMIENTO LABORATORIOS RAYOS X

OTROS

OBSERVACIÓN:

He comprendido que la ausencia del mismo puede acarrearme secuelas graves y permanentes, cognitivas,
motoras y sensoriales, e incluso acarrear la muerte y declaro ante el equipo médico que acepto la plena
responsabilidad derivada de cualquier circunstancia adversa directamente ocasionada por mi decisión de no
aceptar la realización de dicho acto clínico y/o paraclínico.

Nombre del paciente y cédula: Nombre del testigo y cédula:

Firma Firma