CHARLA DE 5 MINUTOS.

Relator: ______________________________ _____________ Firma: _________________________

Fecha: ________________________
Temas tratados: __________________________________________________________________________

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CON MI FIRMA DECLARO HABER SIDO INFORMADO DE LOS RIESGOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS QUE DEBO ADOPTAR EN MI
TRABAJO; ME COMPROMETO A USAR LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EN TODO MOMENTO Y DE ACUERDO A LOS
TRABAJOS QUE REALIZARE.
TOMO CONCIENCIA QUE AL NO CUMPLIR CON LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE ME DICTA LA EMPRESA, PUEDO SER
SANCIONADO DE ACUERDO A LO ESTIPULADO POR MIS SUPERIORES Y EL REGLAMENTO INTERNO DE LA EMPRESA.

PELIGROS MAS SIGNIFICATIVOS (MARQUE CON UNA

X)
EXCAVACIÓN PROFUNDA  
TRABAJOS EN ALTURA  
ENERGIA ELECTRICA  
ELEM. CORTANTE/PUNZANTE  
TRABAJOS EN CALIENTE  
MANEJO MANUAL DE CARGA  
E.P.P. A UTILIZAR EN LA FAENA (MARQUE CON UNA X)
GASES, VAPORES, POLVOS   CASCO DE SEGURIDAD   CHALECO REFLECTANTE  
VIBRACIONES/RADIACIÓN UV   PROTECTOR AUDITIVO   BLOQUEADOR SOLAR  
CARGA SUSPENDIDA   GAFAS DE SEGURIDAD   PROTECCIÓN RESPIRATORIA  
HERR. CON PARTES MOVILES   PROTECTOR FACIAL   LEGIONARIO  
GUANTES DE SEG. -
MAQUINA EN MOVIMIENTO     ZAPATOS DE SEGURIDAD  
VARIOS
HERRAMIENTAS DE GOLPE   ARNES CON CABO DE VIDA   BOTAS DE SEGURIDAD  

Nº NOMBRE RUT CARGO FIRMA

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Prevencionista: ______________________________________ Firma: ____________________

NOTA: La recepción de este documento Legal, debe ser de manera diaria a Prevención
de Riesgos de obra y debe ser firmado con lápiz azul de puño y letra del
trabajador.
 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

TRABAJOS A REALIZAR RIESGOS Y PELIGROS MEDIDAS PREVENTIVAS

Realizado por: _____________________________________ Cargo: _______________________

Fecha: _____________________ Firma: __________________________