Ventilación mecánica

no invasiva

Pablo García Lovera y Estefanía Mira Padilla

Servicio de Neumología
Hospital Universitario Reina Sofía
 Índice Ventilación mecánica no invasiva

Diferencia
entre CPAP y Indicaciones Aspectos generales
BiPAP

Programación Monitorización
Circuito
del ventilador Y destete

Casos clínicos Resumen

Diferencia entre
CPAP y BiPAP
 CPAP BiPAP

Presión positiva continua y Presión positiva binivel sobre la vía

constante sobre la vía aérea tanto en aérea. Dos niveles de presión, una en
inspiración como en espiración inspiración y otra en espiración

18

6 6

0 0
Indicaciones
 Indicaciones
CPAP:
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica de
diferentes etiología donde es necesaria presión
positiva: EAP, Neumonías, atelectasias…

• Apnea obstructiva del sueño

• Destete de enfermos en fase de recuperación o

fallo postextubación
 Indicaciones

BiPAP:
1. Hipercapnia junto con acidosis respiratoria
2. Hipercapnia junto con síntomas de hipercapnia
3. Fatiga o debilidad muscular o trabajo respiratorio
elevado

Destete de enfermos en fase de recuperación o fallo

postextubación
Aspecto generales
al inicar VMNI
Revisar medicación
Suspender medicación depresora del centro respiratorio en la medida de lo posible.
Cuidado con benzodiacepinas, miorrelajantes…

Tener en cuenta la situación clínica del paciente:

Se debe optimizar el tratamiento previo y durante la ventilación.
Tratar situación de broncoespasmo, diuréticos si retención de líquidos, ATB y drogas
si sepsis, fluidoterapia, aspiración de secreciones….

Explicar e informar bien al paciente del proceso de ventilación

Colocar al paciente en una colocación adecuada

Posición de fowler o semifowler.
Evitar flexión importante del cuello.

MUY IMPORTANTE niveles de saturación

En retenedores de cárbónico: Saturaciones entre 88-92%.
En cardiópatas o arritmias cardiacas se intenta que esté en torno a 92%
Avisar a enfermería.
Revisar tratamiento Situación clínica Informar y explicar

Posición del paciente Saturación del paciente

88-92%
Revisar tratamiento Situación clínica Informar y explicar

Fracaso de la
VMNI Saturación del paciente
Posición del paciente

88-92%
Circuito
 Filtro
antibacteriano

Mascarilla

Ventilador

Fuga

Tubuladura
 Ventilador

Mascarilla

Fuga

Filtro
antibacteriano

Tubuladura
 Filtro
antibacteriano
Mascarilla

Válvula
antiasfixia

Fuga

Tubuladura
 Válvula
Antiasfixia
Nebulización con VMNI
Traqueotomía
Programación
 Modos

PCV PSV CPAP

El ventilador tiene el El paciente lleva el control Ponemos al
control ventilador en modo
CPAP
El ventilador El paciente respira y el ventilador
suministra detecta los esfuerzos inspiratorios
automáticamente las
respiraciones según Pero si el ventilador no detecta
una frecuencia esfuerzo inspiratorio, las
programada presurizaciones son aplicadas por
la maquina con una frecuencia
prefijada
IPAP
 IPAP (Inspiratory positive airway pressure)
Presión positiva alcanzada durante la inspiración
Función:
• Disminuye la fatiga de los músculos inspiratorios y cese de la musculatura accesoria
• Disminución de la frecuencia respiratoria
• Aumento del volumen tidal
Restrictivos: IPAP más bajas
Programación:
• Aproximadamente entre 12 – 26 cmH2O Obstructivos: IPAP más altas

• Aumentar en función de la demanda de aire del paciente

• Aumentar o disminuir para conseguir unos volúmenes adecuados
• Aumentar para obtener una mayor presión de soporte

Presión de soporte:
Aumento de la Volumen recomendado: IPAP – EPAP
demanda 7ml x Kg peso ideal Para retenedores de
pCO2 = o > 10
EPAP
 EPAP (Expiratory positive airway pressure)
Presión positiva programada durante la espiración
Función:
• Disminuye la fatiga de los músculos inspiratorios y cese de la musculatura accesoria
• Evita el colapso espiratorio alveolar
• Recluta unidades alveolares colapsadas
Programación: Mejora la oxigenación del
• Aproximadamente entre 4 – 10 cmH2O paciente

Valores de referencia:
• Neuromusculares: 4 cmH2O
• Enfermedades torácicas – restrictivas: 4 cmH2O
• Pacientes obstructivos: 6 cmH2O
• Síndrome de obesidad-hipoventilación: 6 – 10 cmH2O
 Generalmente se empieza con presiones bajas y se va
aumentando:
IPAP de 2 en 2mmHg y EPAP de 1 en 1mmHg

IPAP – EPAP = Presión de soporte

18

Para la eliminación de pCO2 son necesarios buenos volúmenes

pulmonares (mínimo >300ml en EPOC), generalmente utilizaremos
una presión de soporte igual o mayor de 10
RAMPA
Rampa
 Rampa, pendiente o Rise time

Es la pendiente de la curva de presión.

La rapidez con la que se alcanza la IPAP programada

1 2 3 4 5

Programación:

1 Agudos
2 Crónicos o
estables
3
4
5
TRIGGER INSPIRATORIO
 Trigger inspiratorio
Es el sensor que detecta el inicio inspiratorio del paciente para iniciar la presurización
Trigger sensible (1):
Inicia la presurización ante el mínimo flujo inspiratorio del paciente
Pueden dar lugar a fenómenos de autodisparo y asincronías
Suele utilizarse:
• Pacientes cuyo estado solo le permite generar pequeños flujos, pequeños
esfuerzos del diafragma (situación aguda, broncoespasmo…)
• Pacientes con FEV1 muy bajas o con gran deterioro respiratorio
• Pacientes neuromusculares que generan muy poco flujo

Trigger menos sensible o más duro (2, 3, 4…):

Pueden dar lugar a fenómenos de esfuerzo ineficaz (intenta activarlo pero no se activa,
porque no general el flujo inspiratorio suficiente para que el ventilador lo considere el
inicio de una inspiración)
Suele utilizarse: Pacientes que pueden realizar buenos flujos inspiratorios, mayor fuerza
en el diafragma

Mano en el tórax y abdomen

 Trigger inspiratorio
Programación:
Sensible
1 Trigger sensible
2 Trigger intermedio
3 Trigger intermedio- duro
4 Trigger duro
Duro
5

Generalmente 1 si queremos trigger sensible

Si queremos algo menos sensible: 2 o 3
TRIGGER ESPIRATORIO
 Ciclado o Trigger espiratorio
Es el sensor que detecta la caída del flujo inspiratorio que da lugar a que pase de
inspiración a espiración.
Programación:
1
Ciclado más alto: Mayor
2 espiración. Se usa
3 generalmente en
Obstructivos
4
5 Ciclado normal: Obstructivos
y restrictivitos
6
7 Ciclado bajo: Menos
8 espiración. Se usa
generalmente en
9 restrictivos
Empezamos por 5-6 (ciclado normal) y luego vamos subiendo o bajando el
ciclado en función de:
• Mayor tiempo de inspiración. El paciente nos dice necesita más tiempo para
llenarse
• Musculatura abdominal contraída mientras presuriza. El paciente quiere espirar
pero la maquina esta presurizando
• Relación inspiración:Espiración
 Relación I:E 1:2 o 1:3 en obstructivos generalmente
 Relación I:E 1:1 en restrictivos generalmente
FRECUENCIA TIEMPO INSPIRATORIO
DE RESCATE MÁXIMO Y MÍNIMO
 Frecuencia de rescate
Si el paciente presenta una frecuencia respiratoria por debajo de este valor, el ventilador
se encarga de presurizar.

Programación: Generalmente 12 – 14rpm

Tiempo inspiratorio
Consiste en el tiempo inspiratorio máximo y mínimo de presurización

Programación:
• Tiempo inspiratorio mínimo: 0.8 seg
• Tiempo inspiratorio máximo: 1.6 seg
Monitorización y
destete
Monitorización
 Monitorización

Volumen recomendado:
Frecuencia respiratoria:
7ml x Kg peso ideal
Recomendable <20rpm
- Corregir situación
- Situación clínica
clínica
- Evitar asincronías
- Ajustar IPAP

Fuga: Relación Insp:esp:

Recomendable <30
- 1:2 o 1:3 obstructivos
- Revisar circuito - 1:1 restricitvos
- Revisar ajuste de
mascarilla Ajustar Trigger espiratorio

Una fuga elevada es la

causa más frecuente de
asincronías.
Sobreestima el volumen
 Monitorización
GSA a la hora GSA a las 3 horas

Reevaluar al paciente. Mano tórax y abdomen

Comprobar circuito y ajuste de mascarilla
Ajustar parámetros en función de los resultados
Aspectos básicos: Importante saturación adecuada
 Destete Realizar un destete progresivo, no
suspender VMNI de forma brusca

D A C

Objetivo principal:
Retenedor de carbónico:
• Corregir acidosis respiratoria D A C
• Ir bajando hipercapnia
• Mejoría de los síntomas de
hipercapnia
D A C
Trabajo respiratorio elevado:
• ↓ Trabajo respiratorio
• ↓ Frecuencia respiratoria
• ↓ Disnea D A C
• Mejorar la oxigenación

D A C
Casos clínicos
 Caso clínico 1
Paciente de 82 años EPOC Medidas generales:
enfisematoso grave con múltiples • Explicación de la ventilación
ingresos hospitalarios. Otros • Tratamiento para el BE
antecedentes cardiológicos. • Saturación entre 88-92%
Peso 53Kg, talla 161cm
BiPAP Parámetros:
Acude a urgencias con pH 7.31, pCO2 - Modo: PSV
63, pO2 57, HCO3 29 - IPAP: 16
- EPAP: 6
Paciente consciente orientado y - Rampa: 1
colaborador con ligero trabajo - Trigger Insp: 1
respiratorio. A la auscultación - Trigger espiratorio: 5 o 6
abundantes sibilantes bilaterales. - Frec rescate: 12-14

Volúmenes: 350 - 400ml

Fuga de 23
Frec respiratora baja a 17
 Medidas generales:
Caso clínico 2 • Medicación depresora
• Tratamiento ICC
• Saturación entre 88-92%
Paciente de 43 años síndrome obesidad- BiPAP Parámetros:
hipoventilación. AOS. Esquizofrenia con - Modo: PSV
toma de antipsicóticos junto a orfidal, - IPAP: 20
diazepam y lormetazepam. - EPAP: 8
Peso 156Kg, talla 180cm - Rampa: 1
- Trigger Insp: 1 o 2
- Trigger espiratorio: 4 o 5
Acude a urgencias con pH 7.20, pCO2 97, - Frec rescate: 12-14
pO2 54, HCO3 37

Paciente con tendencia a la somnoliencia.

Edemas de MMII y crepitantes bibasales
Volúmenes de 600-650ml, Fuga 22
pH 7.32, pCO2 83, pO2 55, HCO 40
Volúmenes de 350ml, Fuga 60
pH 7.15, pCO2 115, pO2 98, HCO 41
Ajustes:
- Fuga alta: revisar circuito y mascarilla
- Bajar oxigenación: 88 - 90%
BiPAP Parámetros:
- Modo: PSV
- IPAP: 24 - 26
- EPAP: 8
- Rampa: 1
- Trigger Insp: 1 o 2
- Trigger espiratorio: 4 o 5
- Frec rescate: 12-14
 Medidas generales:
Caso clínico 3 • Aspiración de secreciones
• Saturación entre 88-92%
BiPAP Parámetros:
Paciente de 65 años ELA bulbar de 7
- Modo: PSV
meses de evolución. No otros - IPAP: 14
antecedentes. - EPAP: 4
Peso 58Kg, talla 160cm - Rampa: 1
- Trigger Insp: 1
- Trigger espiratorio: 7 o 8
Acude a urgencias con pH 7.39, pCO2 - Frec rescate: 12-14
55, pO2 73, HCO3 28

Paciente somnoliento. A la
auscultación abundantes ruido de Volúmenes de 450ml, Fuga 14
pH 7.45, pCO2 36, pO2 80, HCO 27
secreciones de vías altas. Continua con trabajo respiratorio
Ajustes:
- Continuar con aspiración de secreciones
- Continuar oxigenación: 88 - 92%
BiPAP Parámetros:
- Modo: PSV
- IPAP: 12
- EPAP: 4
- Rampa: 1
- Trigger Insp: 1
- Trigger espiratorio: 7 o 8
- Frec rescate: 12-14
Resumen

Resumen
Indicaciones BiPAP:
1. HiperCO2 junto con AR
2. HiperCO2 junto con síntomas
3. Fatiga muscular o elevado TR
Aspectos generales:
1. Medicación
2. Situación clínica
3. Explicar al paciente
4. Posición del paciente
5. SatO2 objetivo: Ret 88-92%
Revisar:
• Circuito
• Mascarilla
Reducir fuga: <30
Monitorización: GSA 1 y 3º hora
Destete progresivo
IPAP: 12 – 26 mmHg
• Demanda de aire
• Volumen: 7ml x Kg peso ideal
• PS: IPAP – EPAP
EPAP: 4 – 8 mmHg
• Obesos
• SAOS o EPOC
• Edema pulmonar
Rampa:
• 1: Agudos
• 2 o 3: Crónicos o estables
Trigger insp:
• 1 sensible: poco flujo inspiratorio
• 2 o 3: mayor flujo inspiratorio
Trigger espiratorio:
• 1 - 4: obstructivos
• 5 - 6: normal. Obst y Restric
• 7 - 8: restrictivos
Muchas gracias