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INSTRUCTIVO LLENADO
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE :
ENFERMERIA
DE 2° NIVEL Clave: INFGCENFOG2
Fecha de
laborsclon:23/01/2020
HOSPITAL GENERAL CELAYA
INSTRUCTIVO LLENADO iz
| HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | Ne.Revsin: +
1 DE 2° NIVEL
ech de Resin [e709
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= |
Departamento de Enformerie
Introduccién
La Importancia de los registros clinicos de enfermeria con respecto a la calidad y seguridad
del paciente, se demuestra por la Comisién Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), en una
investigacién realizada recientemente, menciona que mas de la cuarta parte de expedientes
de pacientes cuyas Quejas fueron atendidas mediante arbitraje, los registros de enfermeria no
cumplieron con lo establecido en la normativa oficial, coneluyendo, que constituyen un factor
ds riesgo para la seguridad del paciente como soporte documental de la atencién, porque en
ello se refieja tanto las actividades que se le realizan al paciente como el intercambio y
verificacién de informacién sobre los cuidados otorgados en aspectos legales.
Por tal motivo es necesario hacer hincapié en destacar que, los registros clinicos de enfermeria
Son una importants herramienta que permite documentar, evaluar y evidenciar Ia calidad de
los culdados y constituyen un requerimiento basico institucional que Tefleja el nivel de
conecimientos, de habilidades de redaccién, pensamiento critico y analitico, responsabilidad
Profesional, ética profesional, actualizacién, identidad, satisfaccién profesional, ventido de
Pertenencia a su profesién, misién y visién de la institucién, compromiso con la calidad de la
atenci6n y seguridad del paciente, entre otros
La enfermeria es la ciencia del cuidado ba:
el estado de salud y enfermedad
cultural en el que se desarrolla,
isado en el diagnéstico de las respuestas humanas,
yen la aplicacién de intervenciones considerando el context
El Proceso de Atencién de Enfermeria (PAE) es una herramienta metodolégica, que permite
torgar culdados a las personas sanas o enfermas a través de una atencion sistematizada,
Como todo método, configura un numero de pasos sucesivos que se relacionan entre sf yeuyo
objetivo principal es constitur una estructura que pueda cubrir las necesidades individualec o
grupales reales 0 potenciales; esté compuesto de cinco etapas: valoracién, diagnéstico de
enfermerfa, planeacién, ejecucién y evaluacién,
El culdado de enfermerfa radica en la accion en:
hacer la persona por si sola con respecto a
sxplicacién para mejorar la salud a través de la ensefianza de lo desconocido, la faclitacién
de la expresién de sentimientos, la intensién de mejorar la calidad de la vida del enfermo ysu
familia ante la nueva experiencia que debe afrontar.
icaminada a hacer por alguien lo que no puede
Sus necesidades bésicas, incluye también la
La atencion directa consiste en proporcionar cuidados a través de la interaccion con el
Paciente, comprende acciones de enfermeria para atender las situaciones de origen tanto
fisiolégicas y psicosociales del paciente 0 persona. Clave: NCHGG-ENF-002
| HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha de
feeeeeee | eaberecion25012020
INSTRUCTIVO LLENADO
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | No. Revision: 4
DE 2° NIVEL
Fecha de Revision 9/07i2020
Departamento de Enfermaria [Psnezcese | ay
La atencién indirecta de enfermeria incluyen las acciones del cuidado dirigido al ambiente que
rodea al paciente y la colaboracién interdisciplinaria, Estas acciones apoyan la eficacia de las
intervenciones de enfermeria directas,
Para la correcta préctica en los registros se deberdn observar, los principtos cientifioos y
Gticos que orientan la préctica profesional y a la libertad de juicio eriico de los profesionales y
{Scnicos de enfermeria. Quienes habran de prestar sus servicios a su leal saber y entender,
én beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que
bresien sus servicios y que en caso contrario seran sujetos dé observaciones, segtin
corresponda a la falta y su tipo de contratacién,
1. OBJETIVO:
Establecer los lineamientos para el registro
personal al paciente que se encuentra in
servicios de! Hospital General Celaya,
2. ALCANCE:
Es de responsabilidad obligatoria para todo el
Celaya indistintamente del turno. Aplica tnicat
medicina interna, pediatria, oncopediatria, traumatologia y en consulta externa (cuando
vaya a ingresar paciente al area de admision o urgencias),
3. POLITICAS DE OPERACION
3.1.En el estado de Guanajuato se utilizan los
organizado de recoleccién de datos.
$2.La stapa de valoracin de enfermeria se debe realizar en dos momentos de la atencién:
al inicio 0 ingreso del paciente y de forma continua,
3.3.La valoracién continta se debe realizar de turno a tumo o tan frecuente como sea
ecesario, dependiendo la svalucién del paciente durante la atencién de enfermeria,
$.4-La Informacién que contendra la Hoja de Registros Clinicos de Enfermerta se mangja
de forma confidencial.
3.8.Los cinco signos vitales son la tem;
Presién sanguinea y oximetria.
5.6.A través del registro 0 de la nota de enfermeria se podré detectar la calidad del Cuidado
humanizado, organizado ¢ individualizado, que se otorga a la persona, como resultado
del cumpiimiento y satistaccién de sus necesidades,
8-7. Cuando se inicie la atencion del paciente, el primer paso sera su correcta identincadton
Para eliminar cualquier detalle que pueda dar lugar a confusiones.
3.8.Los registros de enfermeria son parte del expediente clinico por tanto deberén
archivarse y conservarse por el perfodo minimo de 5 afios, contados a partir de la fecha
del Ultimo acto médico.
correct del Proceso Enfermero, que aplica el
iternado 0 en observacién en los diferentes
dominios de la NANDA, como sistema
Peratura corporal, pulso, frecuencia respiratoria, Ciaver INHGC-ENF-O08
HOSPITAL GENERAL CELAYA Facade
elaboracién:23/01/2020
INSTRUCTIVO LLENADO :
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | No. Revisién: +
DE 2° NIVEL.
Fecha de Ravisibn $/o7raba0
Departamento de Enfermeria Pagina 9 de 30
3.9.Las notas en el expediente deben de expresarse en lenguaje técnico médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras, nitachadures y conservarse en buen
estado.
3.10, El expediente clinico se integrara atendiendo a los servicios Prestados de
Consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacion,
3.11, _El Jefe de Enfermeria, supervisores y jefes de piso, son los responsables de la
difusién, implementacién, cumplimiento y valoracién de la aplicacion de! presente
instructivo.
$12, __Elinstrumento se utiliza en original por usuario y esté disenado para dos dias de
hospitalizacién.
3.13, '__Elpersonal de enfermeria del turno vespertino debe integrar la hoja al
oxpediente clinico, una vez que se han registrado los dos dias.
$14, Cuando el paciente egrese en otro tumo, esta actividad (3.13) debe haceria e!
Personal del tumo respectivo,
315. Eltumo noctumo debe abrir la hoja nueva al término de los 2 dias,
5.16. __Los signos vitales, se incluyen dentro de los Cuidades Generales de
Enfermeria, por fo cual se deben checar y registrarse una vee Por tumo; a excepcién
de la indicacién médica con horario especial
3.17. Los _registros- clinicos y tratamientos de enfermerfa, deben anotarse
inmediatamente después de efectuada la actividad, estos debon hacerse con tinta azul
Para el tumo maiutino, verde para el turno vespertino y roja Para el nocturno, en la
Jornada especial diuma seré con tinta negra.
318. La letra debe ser clara y de molde para faciitar fa lectura, deben evitarse
fachaduras, el uso de corrector y enmendaduras, asi como omisiones sobre las
actividades realizadas,
3.19. En caso de falla, en un maximo de 3 palabras,
¥, €n el espacio inmediato se escribird el texto de forma
e-delor) disminuye intensidad de dolor EVA de 8 a6
3.20. Siel error es grande, debe solicitar la intervencién del jefe inmediato superior en
uro, para valorar la posibiidad de reeseribir los registros del tumo vigente.
321, Cuando se cambie una hoja de enfermeria, por error ¢ ilegibilidad sobre los
registros, esta debe llevar el visto bueno del supervisor o jefe de servicio, el cual
deberd plasmar nombre completo y firma, y hacer la hota en fa parte frontal,
esoribiendo: “se indica y autoriza el cambio por ... (motivo) *
3.22. Laentrega de tumo se realizara con la lectura de la HRCE or parte de la persona
Que lo recibe quien entrega lo hard con las hojas de indicaciones médioas.
correcta. Ejemplo: ((preseasia (Clave: INAGCENF-002
VOprTALGSNERAL pRAA eran
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HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | no.Revsn +
| DEE ENE [Fecha de Revisién: 9/07/2020 |
Cperarera de Eetmesa al
i
3.23. Es responsabilidad d | jersonal de enfermeria integrar la hoja de registros
clinicos de enfermeria en el jexpediente clinico, una véz que esta se ha cerrado 0
cambiado. 4 i
3.24. Ante la existencia de HRCE que no esté integrada al expediente, se lamara a la
enfermere que firmo la ditima atencién para que la anexe al mismo, sin olvidar que esta
omisién sera tomada en cuehta a su calfficacién mensual por incumplimiento en la
NOM-004-SSA2-2012 del expediente cliniod.
3.25. Para los registros clinieos en este formate estan permitides las abreviaturas
existentes en el mismo y en este instructive.
INSTRUCCIONES DE LLENADG
4-1.EI llenado de los datos de identificacién Ios registra el personal de enfermeria
responsable de la atencién del usuario y deben haverse con tinta de color azul
indistintamente del tumo en ef-que ingrese sl usuario.
4.2. En instituei6n se registra nombre completo de: Hospital General Celaya
4.3.En nombre completo se anota como aparéce en el acta de nacimiento del pacente:
Nombre(s) Apellido Paterno y Materho. En el caso de los recién tiacidos son los
apellidos de la madre.
4.4.En fecha de nacimiento se cofoca el dia, el mes y el afio de nacimiento de! paciente
con nimere (completo), separados con ung diagonal (ejemplo 31/01/2002).
4.5.Para el registro de fa edad en Adultos, Adolescentes, Escolares y Pre-escolares se
anotan los afios cumplidos; en lactantes afios y meses cumplidos, ej. lactante 2 afios,
$ meses (2 afos 9/12) y en recién nacidos dias del mes, separados por una diagonal
elemplo, recién nacido de 25 dfas (25/30).
4.8.En el apartado de genero Maréar con una °X" en el inciso comespondiente. En caso de
Ser Mujer en "MM" y “H’ si es Hombre, igual:aplica para los nifios.
4.7. Registrar en el apartado el grupo sanguined y RH.
4.8.En escolaridad: Registrar el ditimo grado cursado.
48-En edad aparente a la cronoléaica se registra Sio NO seatin corresponde. Sera la
‘edad que representa el paciente a simple vista.
410. Se registra el Idioma, dialecto, lenguaje de dominio de!
Paciento no habla, independientemente del motivo, colocar NO HABLA,
411, _Namero de expedionte: Registrar el asignado al paciente, dentro de las primeras
24 horas de hospitalizacién (este nimera lo coloca en el expedient metatice ls
trabajadora Social). | |
4-12, _ Enel apartado de folio de Seauro Popular se registra la CURP (Clave Unica de
Registro de Poblacion).
4.13. En alergias, esta puede deberse @.medicamentos, sustancias 0 elementos
medioambientales, de debe ‘especificar y anotar en color rojo y letras maytisculas (lo
[ |
paciente. Cuando el ‘iave: IVHGO-ENF-002
Fecha de
siaboracién:23/0712020
HOSPITAL GENERAL CELAYA
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Departamento de Enfermetia
mas visible posible). En caso de no terier alguna alergia se registrara ‘negadas’ (en
color azul).
4.14, Se registra la especialidad médica tratante del paciente, indistintamente det
Servicio donde se encuentre hospitalizado,
415. _Anotar el nombre del servicio al que se encuentra el usuario, en caso de traslado
@ otro servicio encerrar en paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo
enseguida. Se quedan tres espacios en caso de cambio.
416. __ Se anota el diagnostico medico inital (de ingreso) con ef que se comienza la
atenci6n en la unidad,
4.17. El diagnostico medico actualizado se registra en el momento que se actualiza el
mismo. Este registro se realizara con lapiz.
478, b3 fecha_v las de hospitalizado se registra en dia/mes/atio (26/04/15), seguida
ds una diagonal tras la cual se registran los dias de hosptalizacién que va acumulande
Gl Paciente iniciando en 0 el dia de ingreso, 1 cumplidas 24 hrs. y secuencialmente loc
dias que permanezca hospitalizado.
418. (F.C) La frecuencia cardiaca se marcara con un punto azul, fa cifta que se
obtenga de la medicién en el horario correspondiente y se correrd la gréfica segtin la
Obtencién de los datos. Iniciando en la base de lacolumna, —-
420. _(T.C.) La temperatura corporal se marcard con un punto Tojo, la cifra que se
obtenga de la medicién en el horario correspondiente y se correré la grafica segiin la
obtencién de los datos.
421. _ En el cédigo de temperatura se registra el correspondiente: A= axilar, O= oral,
R= Rectal, OT=otico y F=frontal
422, _ En fensién arterial se registra el dato obtenito de la medicién en el horario
correspondiente, sistélica/diastélica ejemplo 110/70.
428. La frecuencia respiraoria se anota con el nuimero de respiraciones Por minuto.
Ejempio (20).
4.24, En saturaci6n de 02 se Tegistra el dato obtenido por el oximetro.
4.25. La valoracién de Glasgow se realiza con la deteccién de la necesidad pore)
Personal de enfermerfa, por indicacién médica o cuando se produzcan cambios en el
nivel de conciencia, Dentro del paréntesis que esté ubicado junto a la palabra Glasgow,
Se coloca el tipo de escala por edad que se aplica al paciente. Ej. adulto 0 pediatrice,
Revisar anexo 1, en caso de duda.
4.26. El espacio de glicemia capilar, se utiliza En caso de estar indicado por el érea
™Médica o tras la valoracién de enfermeria, se realiza la toma y se registra en el horario
correspondiente el resultado.
427. En la Talla se registra el numero obtenido en centimetros (om)
4.28. En caso de ser necesario, entre los datos de Peso y Talla, colocar la Superficie
Corporal del paciente, el cual debe abreviarse como S.C. seguido del resultado. [caerneneoenroa
(Fecha de
siaboracién:23/03/2020
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HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | No. Revision: +
oe DE 2° NIVEL
Fecha de Revision: $/07/2020
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429. EI Peso se registra en kilogramos (Kg), debiendo actualizarse cada 48 horas
Como minimo, salvo las indicaciones especificas médicas o de enfermeria segin
diagnéstico. Es responsabilidad del personal de tumo matutino realizar la actualizacién
del peso cada 48 horas. queda bajo responsabilidad del personal que abre la hoja
anotar el peso que ya se tiene registrado.
430, El Perimetto se registra con el numero obtenido en centimetros y la inicial
correspondiente al perimetro medido: “C" Cefélico, “T” Tordcico y “A” Abdominal, En
Pacientes renales se recomienda la medicién por cada 24 horas de perimetro
abdominal este se debe medir antes de fa introduccién de liquido dializante
4S aria Cocala de valoracién de flebitis (escala de MADDOX) se utliza para la
Vigilancia de la zona de insercién, (deteccién de posibles flebitis, obstruccién y
extravasacién), el cual detecia las necesidades de cura de la misma y el cambio de
apésito. Se aplica tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
* Evaluar por tumo y siempre que se considere necesario, ei punto de insercién,
Tras la valoracién se asigna el grado de flebitis que corresponda marcando la hora
Enverrada en un ofrculo, en el cuadro que corresponde; Sitodo el turno estuvo bien,
entonces se colocara la hora de inicio/hora de termino del tuo y encerrados en
clroulo ejemplo
482, En Valoracién de accesos vasculares, se anota en cada tumo la hora de la
valoracion de cada criterio, encerrada en un circulo, en la columna que corresponda
CPC (Catster Periférico Corto) © CVC (Catéter Venoso Central).
* Yen observaciones: se registra en el caso del CPC el nombre de la vena (haciendo
uso del esquema que se muestra como ayuda visual y aqui se coloca en niimera
Progresivo de instalacién y la fecha de instalacién).
* Yen caso de tener fallas en la fjacién se registra en el apartado de observaciones
* Si el sitio de insercisn es diferente al especificado en la figura, este se anotara en
el espacio de observaciones.
+ Es responsabilidad del personal que abre la hoj
que ya se encuentran en la imagen de la vena
van a continuar en la misma.
438. __in el apartado de habitus exterior se valoran los aspectos generales
"arcando en el dia correspondiente con la hora en el los cuadros que correspondan.
ACTITUD: es la posici6n que guarda el individuo al momento de verificar y puede
ser de diferentes tipos:
ja de enfermeria anotar los registros
(uobservaciones), sies que estos
+ Pasiva: aquella posicion en la cual no interviene la voluntad del individu, esta
@n coma o sedado. ‘Glave: INHGC-ENF-002
HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha de
sliboracién29/01/2020
I INSTRUCTIVO LLENADO
| HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | xo. Revision: +
é DE 2° NIVEL
Fecha de Revisiin: 8/07/2020
epartemento de Enfermerie Pégna7ce30
+ Instintiva: es la posicién que adopta el individuo para disminuir alguna
molestia,
* Forzada: es aquella que se adapté debido a que el individuo no puede cambiar
Su posicién por que algo se lo impide (enfermedad, dolor, fiadores externos,
etc,), a pesar de su voluntad.
Libremente elegida: posicién que adopta un individuo sin que nada se lo
impida,
CONFORMAGION DEL CUERPO: Es la relacién y proporcién de todas las partes
del cuerpo que podemos apreciar a simple vista, Se le estudia:
* Integridad del cuerpo: Se refiere a que no le sobren ole falten partes al cuerpo.
Cuando exista la falta de algtin miembro registrar tnicamente Slo NO y el
miembro faltante en el apartado de respuesta y evaluacién.
Relacién y proporcién: Se refiere a la distribucion adecuada de todos los
segmentos del cuerpo, Registrar SI o NO.
Simetria: Se menciona si las mitades longitudinale del cuerpo son simétricas
(ambos ojos, ambas extremidades, glandulas mamarias, etc.) Registrar Slo
NO.
COLORACION:
* Normal: coloracién adecuada y habitual a la edad y grupo etario.
* Palidez: Ausencia de color en la piel.
* _Ictericia: Coloracién amariienta de la piel, mucosas y conjuntivas
+ Rubicunda (0 eritrosica): Color rj
Periferia de una lesion urticarial
Espeoifica al padecimiento: Colocar seguido de la palabra especifica del
Padecimiento, el tipo de coloracién que se observa ejemplo: cenizo,
marmérea, etc. -
484. Para la valoracién de riesgos de caidas se utiliza la escala de CRICHTON,
[a cual se debe realizar al inicio del tuo y colocar el resultado (no el riesgo) en fa linea
correspondiente, por lo descrito en la variable, a un costado se coloca la hora,
sncerrandola en un circule. Se realize la valoracién las veces que sean necesario,
segtin el riesgo evaluado:
Siel riesgo es Bajo: se evalia Cada tumo.
Si el riesgo es Mediano: Se revalora al inicio y termino del tumo
Si el riesgo es Alto: Se revalora cada 2 horas.
En el caso de REVALORACIONES estas se “C >) de la primera toma con un
JO azulado de la piel que aparece en la
espacio definido por (ejemplo) R= 2 (ave: INGO-ENF-O02
HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha
slaboracién:28/01/2020
INSTRUCTIVO LLENADO |
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | No. Revsién:+
DE 2° NIVEL.
Fecha de Revisién: 9/07/2020
Departamento de Enfermeria
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435. La valoracién del dolor se llevara a cabo con la ESCALA VISUAL
ANALOGA, de forma inicial se utiizan las siguientes generalidades:
+ Es una valoracién para 3 (tres) tipos diferentes de dolor.
* Se mide al inicio del tuo y tras Intervenciones o incidentes (eventos adversos
puedan aumentar o disminuir el dolor.
Se mide seguin la edad y el estado de conciencia del paciente 8ver anexos)
Cada dolor se identifica con D.1 (dolor 1°), D.2 (dolor 29), y D.3. (Dolor 3°) el orden
se define en base a aparicién o intensidad del dolor que se detecta,
De cada dolor se registra la hora de deteccién y la descripcién.
De cada dolor se registra si es 0 no: quemante, opresivo,
caso de que si, se coloca una (X)
Pera valorar fa INTENSIDAD DEL DOLOR se utiliza la escala de 0 (cero) 2
10(diez), aqui se anota el resultado en ntimero.
Puede utlizarse la escala numérica (EN‘)
[a correspondiente de acuerdo a la edad y condicion del paciente (ver anexos)
Considerar que segin el valor numérico que se asigna, se denomina:
SIN DOLOR (SD) sino presenta ningtin tipo de dolor
LEVE sila calificacién obtenida es de 0 a2
MODERADO sila calificacion es de 3.a7
INTENSO sies de 8 210
“Es importante mencionar que esta tendré variacién de acuerdo a la escala de
valoracién utiizada,
* Seguin el nivel de dolor se realizara una
de dolor:
Para SIN DOLOR no se revaliia,
LEVE se revaltia cada 30 minutos,
MODERADO cada 20 minutos,
INTENSO cada 10 minutos, todos tras el inicio de la intervencién,
* En localizacion, se registra lugar anotémico donde se refiere o detecta el dolor.
Ejemplo, torax
) que
penetrante, célico y, en
0 incluso escala visual andloga (EVA2) 0
fevaloracién siguiendo lo referido en el tipo
eee EEE
“EN:Es un conjunto de nimeros de cero a diez, dons
Intensidad. Se pide al paciente que seleccione el nd
eveluando, Es el método més sencillo de interpreta
de cero es la ausencia del sintoma a evaluary diez si mayor
imero que mejor indique le intensidad del sintoma que se esté
ry el més utlizado. O= sin dolor y 10= méximo dolor
* EVA: Permite medir ia intensidad del dolor que deserive el patiente con le mévime reproductiidad entre los
observadores. Consiste en una linea horizontal de 20 cm, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de
tun sintoma (0 sin dolor y 20s dolor intenso). En el iquierdo se ubica fa ausencia 0 menor intensidad y en el derecho la
‘mayor intensidad. Se pide al paciente que mencione o sefiale en la linea el punto que indique la intensidad y se le da ls
calificacién de dolor que el ingique, Clave: NVHGO-ENF.002
HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha de
elaboracién:23/01/2020,
INSTRUCTIVO LLENADO- z
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA. | No. Revision: 1
DE 2° NIVEL
Fecha de Ravsion:$/07/2020
Departamento de Enfermeria
Pésin 9 de 20
4.36,
En frecuencia, se registra la periodicidad con la que se presenta el dolor, utilizando
la clave: CO. (si es constante), IN. (si es Intermitente) e IR (si es irruptivo).
* En tipo de dolor se describe distinguiendo entre agudo y crénico, el cual selecciona
mareando una X en el recuadro que corresponda,
Sobre el dolor mas intenso se describe el tipo de manejo que se decide, como
cuidado independiente de enfermeria o el que se indica por el area médica como
Cuidado interdependiente, por ejemplo: manejo farmacolégico, liberacion de presién,
terapia de relajacién, etc.
+ RE-VALORACION DE DOLOR, Se re-evaliia el dolor més intenso utilzando la
columna que corresponde al turno, en la misma columna se podrén registrar varias
mediciones. Por lo que se escribe con letra pequefia iniciando del lado izquierdo de
la columna.
© se coloca en el primer recuadro la HORA exacta de la medicién,
Posteriormente el DOLOR No. (némero de dolor) que se esta midiendo,
después se describe la INTENSIDAD utilizando las claves arriba desoritas y
Por ultimo de re-valora la FRECUENCIA con uso de las claves descritas y
anota de forma breve el manejo con el que continua.
Anotar en la parte de evaluacién (respuesta, evolucién y observaciones) la escala
utilizada para realizar la misma, Ver anexos para mayor facilidad
La escala de ulceras por presién se valora al inicio del turno para detectar el
Tiesgo de présentarlas y, utiizando la escala de BRADEN, considerando lo siguients
* Se cuenta con espacio para realizar una valoracién inicial en los tres turnes. Los
Superiores al Dia 1, de uso de la hoja, los de abajo para el dia dos de uso de la hoja.
La valoracién se realiza dentro de la tra hora de iniciado el tumo, haciendo la
Sumatoria de los 6 puntos evaluados, clasificéndolo de acuerdo a la tabla de riesgo
que aparece debajo la figura humana.
El puntaje obtenido se registra en el turno correspondiente, colocando el resultado
y la hora en que se evalué (este titimo se encierra en un cfrculo).
* En caso que el paciente tenga UPP, se realiza una descripcién de la misma
utilizando para cada una un renglén.
* La descripcion se realiza colocando: No. de ulcera, tipo de ulcera, estadio y fecha
de descripcién; ejemplo, 2 UPP, Estadio Ill 12/di0/16.
demas se sefiala con un circulo en la figura humana la zona anatémica donde se
encuentra [a ulvera y se coloca junto al nfmero que se le asigne a la ulcera: el cual
serd el mismo que se utiice én la descripcién.
+ En el momento de cambio de hoja de registros, se colocan las UPP que aun
Persistan para continuar manejo curativo. (Glave: INHGC-ENF-002
HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha de
poreién23/012020
INSTRUCTIVO LLENADO :
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA |e. revsien: 1
DE 2° NIVEL
Fecha de Revisii: 9/07/2020
Departamenta de Enfermeria
| Pégina 10.4030
+ La figura humana también puede ser utilizada para sefialar las demés heridas que
tenga el paciente: ileostomia, gastrostomia, etc. En este caso se identificara cada
herida con letras mayiisculas inictando con la letra A y asi sucesivamente.
437. __ Los estudios de laboratorio y gabinete que estén pendientes de realizar se
anotan con la abreviatura del tipo de estudio indicado (con tinta), después se registra
con lapiz fa abreviatura pend. (de pendiente) dentro del paréntesis.
+ Sial enlace de tumo solo esta la abreviatura pend. se entiende que atin no se ha
realizado el estudio.
Se registra la hora cuando el estudio se ha realizado y se encierra en un circulo, Lo
cual se registra en pluma del color del tumo que corresponda
Cuando se indiquen estudios no especificados para marcar se registran en el
rengién de otros utilizando las siguientes siglas:
PFH: Pruebas de Funcionamiento Hepético a cee de Tromboplesina
BHC: Biomerra Hemésiea Completa ees elroreabas
| 9 6 Quimica Sergunes US: Utrasonids
| BGO: Examen General de Orina u
ES: Electrolites Séricos TAC: Tomografia Axial Computarizada
438. Este espacio esta designado para lo registros tipo notas de enfermeria de
los protocols y cuidados especiales, lo que se entiende como cualquier
intervencién derivada de un programa y que no esté incluida en el resto dela hoja.
Por mencionar los mas comunes:
+ Indicador de prevencién de Infecciones de vias urinarias en pacientes con sonda
Vesical instalada, del cual se debe registrar lo siguiente:
Fecha y hora en que se instalo
Funcionamiento de la sonda
Presencia 0 ausencia de datos de Infeccién
‘Aseo de genitales realizado
Orientacién que se otorgé a paciente o cuidador (uso, cuidados, datos de
infeccién o alarma)
MISP 1: Identificacion del paciente, y en el cual debe registrar:
2 La fecha colocacién del brazalete
© Datos de quien realizé la verificacién de los identificadores
© Si informo al paciente y a su familiar sobre la importancia de portarlo y de no
retirarlo durante su estancia.
© Fecha de reemplazo, en caso de que se haya realizado.
NOM-011-SSA3-2014, Criterios para la atencién de enfermos en situacién terminal
a través de cuidados paliativos: en este se registran las intervenciones de
enfermerfa que se hayan ejecutado con el paciente.
°
°
°
°
° Cave: NHGC-ENF.002
HOSPITAL GENERAL CELAYA, Fecha de
elaborasién-23/01/2020
INSTRUCTIVO LLENADO
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | no. Revisisn: 1
DE 2° NIVEL
Fecha de Revisién 9/07/2020
Departsmente de Enfermeria
Pégina 11 de 30
+ Interculturalidad, aspectos que se hayan trabajado referente al mismo.
‘+ Atencién con perspectiva de género
Lactancia materna e intervenciones que se hayan realizado para el mismo.
* Hemoderivados: en este espacio se realizan los registros de reacciones esperadas,
complicaciones o eventos presentados,
* Cédigo plata (paciente de ries;
de paciente), eto.
439, La valoracién diagnéstica esta disefiada en base a Dominios y clases de la
NANDA. (ED. 2018-2017): En el cuadro en blanco, coloca la hora encerrada en un
Cireulo, segtin corresponda al resultado de su valoracién. Terminada la valoracién ce
basa a elaborar los diagnésticos enfermeros,
440. Los diagnésticos de enfermeria y planificacién se llenaran con el color de ia
{inta correspondiente al turno, en el recuadro y acorde a ia valoracién realizada, Coloca
'a hora (encerrada en circulo) en el espacio en blanco, (podrén aparecer el niimero de
horarios necesarias, segtin los diagnésticos por tumo),
* Apatece un doble recuadro debajo de cada diagnostico @ intervencién el primer
Fecuadro seré para el primer dia y el segundo para el segundo dia,
441. Las soluciones parenterales se deben trascrbir de las indicaciones médias: el
tipo de solucién més los farmacos que se adicionen a la prescripcién y en el intervalo
indicado (aqui estén permitidas les abreviaciones de las soluciones). En seguida a
anofa fa | (inicio), signo igual (=) y la hora en que empieza (dentro de un circulo)
Ejemplo:
$8.6. 5% Gy mEq) P/éhrs.
390 y cuidados que se hayan llevado a cabo por el tipo
A cada solucién Parenteral, se le asignara un ndmero, emy
Sucesivamente registréndolo al inioio del renglén,
* En solucién restante, esto se hard al final del tumo anotando la cantidad en millitros
que restan por pasar.
Las diferentes soluciones indicadas se registraran como:
Mixta=M,
Glucosada=G,
Fisiol6gict
Hartmann=H, etc.
En este espacio también se registran los componentes sanguineos que estén
indicados por el médico: componente sanguineo, folio, cantidad a infundir ©
intervalo (no olvides registrar lo solicitado en la etiqueta del componente sanguineo,
el cual debes pegar en una hoja en blanco, adjuntar al expediente del paciente)
pezando con el 1 y ast Clave: INHGCENE-002
HOSPITAL GENERAL CELAYA Foca de
elaboracién:23/01/2020
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Fecha de Revie: 9/07/2020
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Depertaments de Entermeria
* Para identificar el tipo de hemoderivado que se trate, se utilizan las siguientes
abreviaturas paquete globular (P.G.), plasma fresco congelado (P.F.C),
Concentrado eritrocitario (C.E.) 0 concentrado plaquetario (C.P.).
442. Los medicamentos se trascriben de acuerdo a la prescripcién médica
empezando con el nombre genérico del férmaco, la dosis y via de ministracién,
Teniendo especial cuidado en las siguientes especificaciones.
* Enel caso de los antibisticos anotar el dia de aplicaci6n iniciando en cero (0)
cuando se administre por primera vez y el nlimero de dias subsecuentes
encerrario en un paréntesis al inicio del renglén y continuar la cuenta de dias
en forma progresiva concluidas cada 24 horas.
Delante de Ia transcripcién se registra en el color de tinta del turno de
siecucién, el horario de aplicacién, circulando este horario en el momento
inmediato posterior a la aplicacién del farmaco.
Los antibiéticos y los medicamentos de alto riesgo (electrolitos concentrados,
citotéxicos 0 citostéticos, heparinas, insulinas y anticcagulantes) se
Tegistraran con tinta roja independientemente de la hora en que se indiquen,
los otros medicamentos se registraran con tinta azul esto aplica para todos.
los turnos,
* Eneste espacio so anotan las aminas y sedaciones, en la parte de abajo.
Nunca deben abreviarse las palabras: unidad, microgramos, dia, una vez al
Gia, por razén necesaria, unidades, unidades internacionales, intranasal,
subcutaneo, ms, durante y por.
La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se
recibe la indicacién y posteriorments ajustar a los horarios que se tienen como
guia de operacién en los servicios de enfermeria,
Cuando se suspende el medicamiento anotar en el espacio correspondiente
al horario que se indies, la abreviatura susp (de suspendido).
* En caso de que se omita administrar un medicamento, debe registrarse en la
hoja de enfermerta, sefialando claramente las causas por las que no se
administré.
* La via de administracion ‘$e anotara en base a las siguientes abreviaturas
universales:
[Eiiewaron va enero Ta
ata ERE i in
itt Trevis oe ono
(2 SUBCUTANEA, ‘SUBCUTANEA, MNS MICRONEBULIZACIONES |
tock Ton ni oa
ob imepemck t Took 1
iad Crue = SRG
OMS SD MET 7 wash (Gave: INHGO-ENF.002
HOSPITAL GENERAL CELAYA,
Fecha de
sisboraciér:29/01/2020,
INSTRUCTIVO LLENADO
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DE 2° NIVEL.
Fecha de Revision: 9/07/2020
Departamento de Enfermeria
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4.43, Se entiende como medicamento de alto riesgo los siguientes: electrolitos
concentrados, citotéxicos 0 citostaticos, heparinas, insulinas y anticoagulante:
lo tanto, deben seguirse las siguientes especificaciones:
« En este apartado se tegistran las quimioterapias, en caso de resultar
insuficiente el espacio favor de registrar en soluciones parenterales,
* Aplicar la lista de doble verificacion al momento de la aplicacién del farmaco.
(ver anexo)
Registrar en la columna para el doble chequeo: en la que un enfermero
ajeno al responsable del cuidado del paciente (puede ser compafiero de la
misma area, de otro servicio o un supervisor) debera realizar esa doble
verificacién previa a la primera aplicacién del farmaco.
En los ultimos tres renglones se destina especificamente para las insulinas
Y Sus indicaciones terapéuticas (esquemas de insulina),
En caso de que el espacio sea insuficiente para registrar todos los
medicamentos de alto riesgo indicado, se puede continuar el registré en el
apartado de medicamentos general.
Intervenciones dependiontes e interdependientes: En esta seccién se
anotaran los cuidados dependientes que se_prescriben en la hoja de indicaciones
médicas_y se anotan los cuidados independientes de ent
fermeria que se realizan,
Siempre que estos no sean parte de la hoja de diagnésticos e intervenciones de
enfermeria
jue por
4.44,
* Adelante de la intervencién se anotan lo he
jorarios en que se aplicd el
cuidado.
Se registran con tinta correspondiente al turno que inicia el tratamiento.
En los turnos subsecuentes registra con el color de tinta correspondiente al
mismo, si este tratamiento continua y, la abreviatura susp. en caso de
suspenderlo,
Se regisiraran como minimo 2 diagnésticos y 2 intervenciones
Gependiente e interdependiente),
448. En el apariado de control de liquids, se registra la DIETA. presorita por el
Inédico tratante (normal, bianda, liquida, para diabético de 1800 calorias, etc.) dentro
del cuadro, en letras mayisculas; seguido del consumo (teal) que el paciente haya
ingerido centro del tumo, la descripcion deberé ser lo mas precisa posible en
cantidades,
(a sea
* Cuando se trate de ayuno hasta nueva orden, anotar las iniciales (AHNO).
* En FORMULA. Se anota la cantidad y caracteristicas especificas (tipo de
formula) indicada, seguido de la cantidad y numero de tomas ingeridas. Clave: INHGC-ENF.002_—_—|
Fecha do
slaboracion:23/01/2020
HOSPITAL GENERAL CELAYA
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Fecha de Revision: 9/07/2020
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Departamento de Enfermerta
+ En LIQUIDOS ORALES se registra la cantidad ingerida en el tuo.
+ En VIA ORAL TOTAL se anota la suma total de las cantidades en miliitros de
formula, dieta y liquidos ingeridos durante el tumo; se regisira con la tinta
correspondiente al tumo.
Se registra la Cantidad total administrada de SOLUCIONES durante el tumo,
especificando el nombre de la solucién y numero asignado (para poder
\dentificarlo con ta descripcién de la solucién que se hizo en el rubro de
SOLUCIONES PARENTERALES).
+ En NUTRICION PARENTERAL (NPT) anotar ia cantidad total administrada
durante el tuo. ‘
En HEMODERIVADOS se anota la cantidad administrada durante el tumo.
+ En MEDICAMENTOS se anotara la cantidad total
Pasaron los medicamentos aplicados durante el tumo,
* SONDAS: Anotar los millitros de todos los i
cualquier tipo de sondas.
Se anotan en millitros el TOTAL de liquidos parenterales, NPT, elementos
Sanguineos, medicamentos y sondas administrados durante el turno.
En URESIS se registra la cantidad en milltros, Cuando estas no puedan ser
Cuantificadas, se colocara en ntimero ardbigo la cantidad total de ocasiones
en que el paciente micciond.
Las EVACUACIONES se registran con la cantidad total en millitros.
© Cuando estas no puedan ser cuantificadas en millitros, se oolocara en
ndmero arabigo la cantidad total de ocasiones en que el paciente
evacuo.
en que se diluyeron y
ingresos que administren por
El cédigo de evacuaciones, se anotara para los pacientes de pediatria
Y aquellos adultos que tengan indicado el mismo, siguiendo el
esquema:
Er > Formada Ac. Acélica,
L. “~Liguida O. Oleosa
SL. Semilighida . RA. ‘Restos _de alimentos
P. “Pasigsa [ M. ‘Mucosa
Cc. Café S. Sanguinolenta
Vv. Verde G. Gramosa
N. ‘Negra Fe. Fétida,
Ae ‘Amarilla Mec. Meconio
* VOMITO, registrar la cantidad en miliitros. Cuando estas no puedan ser
cuantificadas,se colocara en numero arabigo la cantidad total de ocasiones en
que el paciente presento vémito asi como sus caracteristicas principales. TNHGC-ENF-002
) Fecha de Bacar
elaboracién:23/01/2020
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HOSPITAL GENERAL CELAYA
Fecha de Revisige: 9/07/2000
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Departaments de Enfermeria
+ HEMORRAGIA: Registrara la cantidad en millltros.
+ DRENAJES: Registrara la cantidad en mililitros del total, incluyendo todos los
drenes que tenga el usuario.
+ PERDIDAS INSENSIBLES: Calcular perdidas insensibles, tomando en cuenta
a temperatura corporal del paciente, realizando el calculo con las siguientes
consideraciones y formulas:
El tumo matutino lo caloulara por 6 horas
El tuo vespertino por 6 horas
El turno noctumo por 12 horas
Jornada Especial Diuma por 12 horas
Formulas para el calculo de pérdidas insensibles:
CALCULO EN PACIENTES PEDIATRICOS “..
‘SC x 600 ‘Superficie corporal (SC): peso x 4+ 9 |
Pérdida insensible P.)
is paosd |
Perdidas insensibles en menores de 10 kg. ]
Superficie corporal SC: |
fe
T0
SOx
Perdidas insensbles P.2)
Pp
mA
Volumen urinario: (eantldad de orialpeso) 2 sists FT ase |
Volumen de liquids: |
Thos 3
Nota: En caso de fiebre en pedidiricos se pierde Imi por cada °C por hora,
CALCULO EN PACIENTES ADULTS
Peso en Kg X la constante (*) X horas turno
CONSTANTES: (*)
* Hipotermia 0.5
* Butermia 0.7
* Hipertermia 1.5
Nota: En caso de fiebre en adultos se tomara en cuenta las pérdidas insensibles
normales més las pérdidas insensibles con fiebre. Glave: NHGC-ENF-O02
Fecha de
slaboracén:2370112020
HOSPITAL GENERAL CELAYA
INSTRUCTIVO LLENADO ace |
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DE 2° NIVEL.
Fecha de Revision; 2/07/2020
| Paina 18 de 90
Departamento de Enfermeria
“PERDIDAS INSENSIBLES. EXTRAORDINARIA
Sudoracién:
Profusa: 600 cc x hora
Mediana: 300 ce x hora
Leve: 100 ce x hora
Temperatura:
0.6 cox cada décima de temperatura sobre 37° por hora.
Respiracién:
1 cox cada respiracion sobre 20 de FR Por hora
* TOTAL: Se registrard el total de egresos durante el turmo.
* TOTAL DE INGRESOS: Registrara el total de ingresos administrados durante
las 24 horas, la cual se suma al final.
* TOTAL DE EGRESOS, Registraré el total de egresos obtenidos durante las 24
horas.
BALANCE DE 24 HORAS {Es la relacién cuantificada de los ingresos y egresos
Ge liquidos que ocurren en el organismo en un tiempo especifico). Se restan los
ingresos de los egresos y el resultado se colaca precedido del signo positivo o
Negativo seginn resulte,
448. __Catéteres, sondas y cénulas: Se registrardn todos aquellos que se le coloquen
al pacientes durante su estancia hos}
pitalaria. Se haran los siguientes registros segtin
‘el medio invasivo del que se trate:
+ FECHA DE INSTALACION: Corresponde al dia en que se instal6.
* No. DE CATETER (CALIBRE DE LA SONDA):
* N° DE INTENTOS: Se rey
colocacién exitosa
* PERSONA QUE REALIZO EL PROCEDIMIENTO o INSTALO EL CATETER:
Se registraré el nombre completo y cargo de la persona que lo colocé.
LONGITUD INTERNA: Se refiere ala longitud del catéter y/o sonda que quedé
dentro del area anatémica seleccionada, ésta deberd registrarse en cm.
+ LONGITUD EXTERNA: Se refiere a la longitud del catéter y/o sonda que
Gued@ fuera del sitio anatémico seleccionado, tomando como referencia el
sitio de insercién hasta la bifurcacién de los IGmenes o la conexion de una
extensién, ésta deberd registrarse en cm (centimetros)
FECHA DE CURACION: Se registrard la fecha en que se le realiz6 curacién
al catéter, sonda y/o cénula.
* Se anotara la FECHA DE RETIRO del catéter, sonda y/o canula; asi como
nombre completo de quien retiro.
Se refiere al diémetro interno
gistrara el total de intentos realizados para la (Glave: N-HGOENF-002
HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha de
siaboracén:2901/2020
INSTRUCTIVO LLENADO i
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA No. Revision:
DE 2° NIVEL
Fecha de Revision: 9/07/2020
| Deparemento de Enfemerfa gaara
+ En el apartado de NOTA DE VIGILANCIA ETI (Enfermerafo de Terapia
Intravenosa): Se realiza registro de la supervisién por parte del personal
de clinica de catéteres,
‘Se hacen registvos do los siguientes metios invasivos: Catéter Veneso Centtl, Catéter Central de Insercién
Poriférica (PICC), Catéter Periiérico Corlé, Sonda Nasogéstrice, Sonde Oro géstrica, Tubo endotraqueal,
‘Traqueostomia, Sonda Vesical, Catéter pare didlsis peritoneal otros (
(se registra cualquier tipo de acceso através
de un catéter, sands ocala queso tong).
* Cuando se retire el catéter se anota el motivo espectfico, ejemplo: fin de
‘tratamiento, sospecha de infecci6n, disfuncién del catéter, extravasacién o fractura
del catéter, fiebitis, etc.
2 Lanota se realiza en él color de pluma que corresponde al turno y colocando:
1° el tipo de catéter, sonda o cdnula de la que se trata,
2° la fecha del retiro.
2° el motivo
Ejemplo: PIC 18/06/15 disfuncién del catéter.
4.47. Prevencién y manejo de las dilceras por presién: En este espacio se registrara
Con numero encerrado en un cfrculo la hora exacta en la que se realiza cualquiera de
las actividades desoritas con el objetivo de prevenir o manejar las ulceras por presién;
en caso de que se haya realizado cura avanzada de heridas se tendra que agregar el
Nombre completo de la enfermera que realiza la misma.
448. Como parte dela atencién integral al paciente se tiene como pieza fundamental
la educacién al paciente y sus culdadores sobre las medidas para prevenir
complicaciones, tratar la enfermedad y acudir por ayuda médica en caso de
complicaciones, para lo cual se ha destinado este apartado
* Elpersonal de enfermeria define sobre qué tema se_requiere y puede capacitarse
al paciente ylo su(s) cuidador(es), realiza la intervencién registrando en la hoja de
registros con el color de tinta correspondiente al tumo, los siguientes datos:
‘Tema: copiar textual el tema como se describe en el catélogo.
Cédigo: anotar el cédigo del tema.
Hora: anotar la hora en la que se realizé la intervencién.
Duracién: el tiempo total invertido para la intervencién.
Firma: en este espacio debera firmar el paciente o cuidador que recibié la
Capacitacién, informacién o asesoria.
4.48 Registrar en la parte de Quinta etapa: evaluacién, io referente a lo planeado en
intervenciones de educacién para'el momento del alta del paciente. Dentro de este punto
Se indicara la educacién que el paciente y/o el familiar (cuidador) reciban sobre el o los
Cuidado(s) que debe recibir el pacientes después de su estancia hospitalaria (Clave: IN-HGO-ENF-002_ ]
HOSPITAL GENERAL CELAYA, Fecha da GH
elsboracién-29/01/2020
INSTRUCTIVO LLENADO |
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | no. Revision: +
DE 2° NIVEL
Fecha de Revision: 9/07/2020
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Departamento de Enfermeria
+ Para el plan de alta cada tuo deberd coniribuir desde el primer encuentro a la
Preparacién del paciente para su egreso, plasmando las intervenciones realizadas
para el mismo en este espacio.
449. __Intervenciones de acuerdo al grado de flebitis: Se realizan las acciones
Necesarias segin el grado de flebitis detectado en la fase de valoracién de la pagina
uno que van de fiebitis grado 0 a 5,
+ Se registra colocando la hora circulada, con tinta de acuerdo al turno que
corresponde, la valoracién o problema detectado.
* En un mismo turno pueden seleccionarse varios renglones segtin
corresponda al estado cambiante de as condiciones del catéter en el
paciente.
Para cada grado se deberén realizar las intervenciones que estén indicadas
en el mismo.
4.50. Evaluacién (respuesta, evaluacién y observaciones): En este espacio se
blasmara la informacién que se considere importante o relevante y que no esté captada
en los capitulos anteriores como caracteristicas de egresos del balance de liquidos,
estado psicosocial, integridad fisica, orientacién especifica al tratamiento, educacién
higiénico-dietética a usuarios y/o familiares, visita del familiar (su influencia en el
paciente) y otros.
* De igual forma describe brevemente los objetives, estrategias y acciones para el
plan de alta de enfermeria seguin se acerque el momento del egreso del paciente.
Las respuestas que presente el paciente (favorables 0 no) a las intervenciones
dependientes 0 interdependientes que se le realicen.
Independiente del sistema hospitalario para el registro, reporte y documentaciones
de los eventos adversos, cuasifallas 0 eventos centinelas, se realiza en este espacio
un breve reporte del mismo con las repercusiones que tuvo para el paciente. Y todas.
los demés registros que a criterio del profesional de enfermeria deban quedar
documentadas en el expediente del paciente,
+ Eneste apartado se registra la diuresis horaria en caso de ser necesario.
4.50 _ Responsables del cuidado del paciente: Se realizara el registro bajo las
siguientes consideraciones generales:
La primer linea corresponde al enfermero que se hizo cargo del culdado del
paciente.
En caso de que el paciente cambie de servicio, !a segunda enfermera/o ocupara la
segunda columna.
Si no cambio, la segunda columna quedara vacia
Cada registro se escribe con: Nombre completo y Cedula profesional de enfermeria del
responsable del cuidado, Clave: INBGC-ENF-OGE
| : HOSPITAL GENERAL CELAYA [Fecha
laborecién:23/01/2020
INSTRUCTIVO LLENADO ;
| HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA || no. Revision: 1 )
| DE 2° NIVEL
Departamento de Enfermeria
© En caso de no contar con cédula se indica como AUXILIAR colocando la
abreviatura AUX.
La ltima fila es para el personal: jefe de enfermeria, supervisor de enfermeria o jefe de
piso que haya realizado la supervision de las actividades realizadas el paciente. Ademas
de lo mencionado, registra el cargo o funcién que desemperia. En caso de no realizarse
ninguna supervisién este rubro deberd quedar en blanco.
* Se realiza el registro al finalizar el tumo o la atencién.
4.51 _ Tras la entrevista inicial a la llegada del paciente al servicio se identifica al
cuidador primario, se Ie pide el nombre completo y se coloca en la linea de la hoja
Dentro del paréntesis se coloca el parentesco que tiene con el pacientes y el teléfono
que ests proporcione como contacto, para localizarlo las 24 horas en caso de
Tequerir tome decisiones con 0 por el paciente. Clave: NHGC-ENF-O02
HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha d=
olaboracién:23/01/2020
INSTRUCTIVO LLENADO
| HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | no. Revesign:1
DE 2° NIVEL,
| [Fes Reva ora
Departemente de Enfermeria
= [Pine 20430
5 ANEXOS
5.1 Escala de Glasgow
PARAMETROS ¥ PUNTUACIONES DE LA ESCALA DE GLASGOW (ADULTOS)
APERTURA DE 108 RESPUESTA VERBAL | RESPUESTA MOTORA
Expontanea 4 | Orientado | Aordeaes é
Alevoz z Confiso 4 | Localiza dolor 5
‘Al dolor 2__|Toepropiada 3__| Retirada ente dolor 4
‘Ninguna| L Tncomprensible 2 | Flexion imapropiada 3
Ninguna. 1__| Extension 2
Ninguna eet
|
Aparte de esta Escala Glasgow coma general que esta pensada para adultes, también hay otras esealas de
Glasgow modificadas para nifos y lactantes que por su edad no pueden expresar el dolor que sienten
PARAMETROS Y PUNTUACIONES DE LA ESCALA DE GLASGOW COMA (PARA
LACTANTES)
APERTURA DE 0308 RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Bxpontanes 4 Balbuceo 3_| Movimientos espontineos 6
Alavoz 3_| Lianto Initable Consolable 4 | Retireda al tocar 5
‘Al dolor 2 | Cianto al dolor 3_| Retirada al dolor [ie
Ningmoe: T | Quejides el dotor 2__| Flexign anormal i
“Ausencia 1 _[ Extension anormal iB
‘Ninguna_ i
‘Una vez obtenido las res;
Puestas @ estos tres pardmetros se suman y en base a la Escala de Glasgow (ECG) se
diferencian 3 categorfas:
Categorias del grado de estado del paciente segiin la eseala de Glasgow
Glasgow entre 14-15 . Glasgow leve
Glasgow entre 9-13, Glasgow moderado
Glasgow de 8 0 menos Glasgow grave
Este resultado se coloca en la primera linea y dentro de la misma el horario de la valoracién circulando la hora.
Esta actividad se realize las ocasiones
que sea neceseria durante el tumo como actividad independiente o
interdependiente de enfermeria. Col
locando en cada una de ellas el horario de valoracién
NOTA: los pacientes intubados no pueden ser evaluados con respecto a la. ta verbal v cualquier nivel |
de sedacién puede interferir en el resultado, ‘Clave: INHGO-ENFO02
Fecha d3
| eiavcracionzgot 020
HOSPITAL GENERAL CELAYA
INSTRUCTIVO LLENADO |
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | no. Revision:
DE 2° NIVEL.
Departamento de Enfermeria
| Pagina 21 de 30
5.2Escala de Maddox
“ESCALA DE VALORACION DE FLEBITIS.(ESCALA DE MADDOX).
GRADO.
DE CRITERIOS DE VALORAGION
FLEBITIS
0 _| Sin dolor, enrojecimiento, edema , ni cordén venoso palpable, sto de puncisn
| sano
+ | Ugero dolor cerca dal sifo de puncién, no hay enrojecimiento, edema aT
cordén venoso palpable
2. _ [Dolor con enrojecimiento yo edema sin cordon venaso palpable an
uncién
3 | Dolor, enrojecimiente, edeme, endurecimiento 0 cordgn venosos palpable <7
de6 centimetros por encima del sito de insercién
Tazona de
4 [Poloren ct irayacto del catéter, enrojecimiento y edema en élaifo de puncigny
Cotdén venoso palpable doloroso > de 6 centimetros y/o purulencia
Dole en el trayesto del caléter, enfojecimiento y edema en elalo de pundion
Cordén venoso palpable doloroso > de 6 centimetros y/o purulencia, febre
‘ademas dificultad para la perfusién
5.3Escala de Crichton
Escala de Crichton (valoracién, revaloracién de riesgo de caidas)
NIVEL VARIABLE
LieiTACION FISICA TA) |
ESTADO MENTAL ALTERADO (3)
| <0 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO QUE HePLICR RIESGO (2)
RACION INICIO.
= Tena oe cROATR
PROBLEMAS DE IDIOMA 0 SOCICCULTURALES (2),
}PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EVIDENTE (1) Clave: INHGG-ENF-002
Fecha de
laboracién:2301/2020,
HOSPITAL GENERAL CELAYA,
INSTRUCTIVO LLENADO
HOVA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA
No, Revision:
DE 2° NIVEL
Fecha de Revisén 6/orazo
Departamento de efemta caaeee
5.4Escala de Braden desglosada
ESCALA DE BRADEN DESGLOSADA_
z 2 3 z
7 PERCEPSON” | ——TOTNENTE ‘OV DHATASO TERAENTE TCT
SENSORIAL Labo. Reaccions s00 0 UaTabo. DETERIORO.
« Capacidad de | Sinresuesia por | esti doleeeee. No | Reopondeaimcardenes | Rego Cae
renccione arte | sedscbnelpacentsno | “puede comunicarau | "“faraes porcne | eens acrenes
uramelesse | " reaccuraenieks | maestrancepo sor | "seep tat guns vine
‘laciona con|la | estimuios doloresos (no | _ gemidos e inguistus 0 comunicarsus | senseriel que imitaris |
resin | emtesondes roretn | tenenunsetcseanora, | mocha ‘acapecdee te
sfea)eeestemese "| quelimalacapaccadde | necesdsacusie | emieamentScon
Geto anvelde | Senirdetoromoestasen | cantisrsencasane | “PSmgeam ere
corcleeiaaeminuiéa o | “ms dela mtad cal” | “recente risus,
Sepeidd ade pars cuerpo died erst quo
sete cole sears mayor linia su casecsec pare |
pare el seo Sentecooremalester
eolrmeres uns celes |
‘stumieges |
AD | ORSMTENENTE | ANENUDO HOEDS —|~SckstGnALneNTE Aaa |
ALA nUMEDAD, | HOMEDA Lapse | ‘tapers cmenas UMEDA HUMEDA.
SGredode | encuentaconsanemens | himeds. Larcpasecana | ha La polenta
rumedac aia que | ecuesaelshimedad | debe cansiawe almarce | ccaronamte | genbapuest
sti oruostale | gersudaract, cna et. | “unavez en cada ture.” | nineasraguare ae un | ovement see.
a 5 detec rumen ane cambiocercrairs’ | confaceecese. |
Ver quesomuevec gre ‘proimaderents une | ‘contosienctce |
‘pace. ver aicia setebetdos core
ruta
g Seo EXCAVADD, FEPOSET. SERED DEANEULA
| ,,Gatoge | contracoeniecama | Paciers ave nopuede | ocasionaincire. | ReSAMeUA e
BO ctndad Sein rear cen deaminlacion |“ Deamtus | Deamin tone aos
7 limtads. No suede" | casiraimets, con o | ackasénal merce |
8 separa suropio peso | ‘Sinsyusa cused) dosvececuleey |
2 ydnecesta aytcapara | danetoparsdatances | ““Sortoce
3 Besare|aslareposeto | “muy cunae Pesala” | sbtetonal merce 2
8 ‘ae eces, mvayerpate dees bores cua isa
5 Yeras durasenia | “hors de pesee
z sama ogee,
[MOVIBAD | — ConPLE ENTE WIV TNITADA UGeRAWENTE | SINTNITACIONES
apes pare TOV Ccasionaimarte erecta | “tnarapn. Eloae
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Seridarla| | eatboenla passin csi | posistn del cuepoode | igewscanvarcrist | imsieeree
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Pata cavalde | Nunca ingjereuracomisa | "'INADECUADA' | conemas denied | Corseunvncge
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Sualqueraimento | ganerelanme iio | “ded pocioneede "| incomes tee
cfrecao.Come2 | aproxinademeniele zce | ‘arama cane, | gore oot
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orsia ingesion | "forcones de cameo” | Comisasporporn | OcetsiNeme
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Notoma supemerise | “Enocasones trcré un" | siplenontodetiost | “'Norewkele
Gietbicos Huo est en | aupemertadisttice.0 |" selecfeonoee | scranetaciine
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porvialv.durantemes | cartced Sima cect | “parsons gues © dition
deSedas guide opersordade | tienen nutisen
slimentacion, parenteral total que | ! Glave: INHGC-ENE-002
Fecha de
clsboracién:23/01/2020
HOSPITAL GENERAL CELAYA
INSTRUCTIVO LLENADO :
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | No. Revsign:
DE 2° NIVEL
Fecha de Revision: $/o7/2020
Departamento de Enfermerta
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prcbablomente redne
mayora de las
necesidedes
nutconales, |
E FRICTION PROBLEMA, PROBLEWA POTENGAL, NO EXISTE
CIZALLAMIENTO. | Require de moderasa 2 | " Movimionts debies o PROBLENA
Roceypeligrede | | maxima asisiencia | bien requiere esietencia | _APARENTEMENTE.
Testones, urate la movitzacisn. | “minima. Durantela | Se mueve enla cameo
Es mgceile evanisila |" movitzscin, reposet ce forma
completamente sin que se | probeblemente lapel roza | ingepenciontey Gene
produ un, conta las sabanas ila, |" sufcince eres
eslzamienta entre as poset, sistemas de muscuiar pera
| sdbangs. Frecuenterente | suleciénu ots objetes. | levantarse porsompleto
‘se desis hacia debaje de La mayor parte dei tiempo | durante la movisoose
la coma o repose, fene reistvaments | "En odo momerto.
‘equirendo de fecuertes | una buena posicign en el | mantens Uns tore
‘eposicionarientes con | reposet oenla came, posicén en coma >
‘éxima asistencia. La | aunque en ocas‘onos reposet.
xitoncia de Puede rostalar hacia
espasticidad contractures ‘bale,
‘© agtacien gue conve
‘onstantements 2 |
|__cantiauo rove. !
5.5 Puntos a checar en la Doble Verificacion
| INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DEL ESTADO DE GUANAIUATO
MBTA 3 EN SEGURIDAD DEL PACIENTE. DISMINUIR LOS ERRORES
ASOCIADOS A MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO.
LISTA DE DOBLE CHEQUEO
CALCULO CORRECTO
PREPARACION CORRECTA
DILUCION CORRECTA
CARGA CORRECTA
S.PROGRAMACION DE VELOCIDAD
DEINFUSION CORRECTA 0
NUM DE GOTAS POR MINUTO.
5.6 Escalas de Valoracién del Dolor Clave: INHGCENEO02
HOSPITAL GENERAL CELAYA Fecha de
laboracién:23/01/2020
INSTRUCTIVO LLENADO is
HOJA DE REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA | no. Revision +
DE 2° NIVEL.
Fecha de Revision: $/07/2020
Departamento de Entermerta
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5.6.1 Escala NIPS (Neonatal Infants Pain Scale): se utiliza para medir el
dolor en neonatos, toma valore entre 0 10 se considera leve cuando
la puntuacién es de 0-3, moderado de 4-6 e intenso de 7-10 puntos
= SCS Neonatal infants Pain Scale (NIPS)
Expresin | Relalada, exoresion neutre 0
facial ___['Cefio fruncide contraccion de la musculatira facial 4
‘Ausencia de llanto tranquilo a]
| Uanto [Canto intermitente 4
Uanto vigoroso continue 2
Patron“ [ Relajado patrén respiratorio normal habiual 0
fesplratorio_[ Cambios en el patron respiratorio (aumentado legular) [7
Relalados (si rgidez muscular alain movimiento) 0
Brazos | Flexién, extension (musculature rigida movimienOs| 7
| répidos)
Relajados (Sin Fgidez muscular algun movimiento] T
Plemas | Flexién extension (musculature rigida, movimientos | 7
rapidos)
Nivel de | Dormido, despierto pero tranguio g
cconciencia_[inquieto 1
‘Aumento =10% respects a la basal o
Frecuencia [ Aumento del 11 al 20% respacto a fa basal ft
cardiaca__[Aumento>20% respecto a la basal z
No precisa oxigeno complementario para mantener a] 0
Saturacién de | saturacion:
oxigen |'Precisa oxigeno complementario para Wantener lay 7
saturacion
5.6.2 Escala CRIES (dolor Post-Operatorio en el RN) indicada para medir el
dolor pedistrico postoperatorio, con un puntaje maximo de 10 puntos,
Escala CRIES 1 =
eS RaHE OLE eOoGaTGS SL PERE FeapuntoS aa]
Llanto N liora, | Lloriqueo Llanto intenso,
tranquilo gonsolable __| inconsolable
FIO2 para] 0.21 =0<0.3 >0.3
| SAO2 >95%
FC y TA|=o
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