Borrador sujeto a discusión

Anexo 11
Le informamos que la siguiente información es necesaria para el debido conocimiento de los proveedores de STRACON S.A., a fin de cumplir con
lo establecido por la Resolución SBS N° 789-2018 y normas vinculadas al Sistema de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del
Terrorismo. Los datos suministrados serán clasificados como información confidencial y podrán ser presentados a las autoridades públicas
cuando así lo requieran. Toda la información registrada en el presente formato, será susceptible de verificación por parte de STRACON S.A.

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL PROVEEDOR (PERSONA JURÍDICA)

BAJO EL RÉGIMEN GENERAL
Por el presente documento, declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Datos generales:
1.1. Denominación o razón social: INVERSIONES GENERALES FETCAP SAC

1.2. Número de RUC (o Registro equivalente, para no domiciliados): 20608176650

1.3. Objeto social, actividad económica principal o finalidad de constitución de la persona jurídica, marque según corresponda:
Construcción de edificios, alquiler y arrendamientos de equipos y otras actividades para explotación de minas y canteras.
1.4. Persona Jurídica con RUC, que 1.5. Persona Jurídica con RUC, que 1.6. No precisa, se desconoce ( )
realiza actividades relacionadas al rubro no realiza actividades relacionadas
( x ) al rubro ( )
1.7. Datos del Representante Legal:
1.7.1 Nombres y apellidos completos: Torres Briceño Juan Hermitanio
1.7.2 DNI o equivalente y número: 1.7.3 Correo electrónico: 1.7.4 Teléfono:
26960743
1.7.5El Representante Legal tiene 1.7.6 El Representante Legal tiene 1.7.7 El Representante Legal tiene
nacionalidad peruana ( x ) nacionalidad extranjera ( ) nacionalidad cubana, iraní,
sudanés, siria, coreana del norte u
otra de alto riesgo ( ).
Especificar nacionalidad:

1.7.8El Representante Legal es 1.7.9 El Representante Legal es un1.7.10 El Representante Legal es un

peruano que vive en el país los extranjero con carné de extranjería extranjero con pasaporte u otro
últimos cinco (5) años ( x ) ( ) tipo de documento, o persona no
domiciliada en el país ( )
1.7.11 El Representante Legal es peruano que no ha vivido en el país los últimos cinco (5) años ( ). Indicar el(los)
país(es) de residencia en los últimos 5 años:

Indicar si el Representante Legal es Persona Expuesta
políticamente (PEP)i: ¿Ha desarrollado en los últimos 5
años (i) funciones públicas en un organismo público ii o
funciones prominentes en una organización internacionaliii?
Marque con “X” según corresponda:
SI ( ) NO ( x ) En caso afirmativo, indique cargo y
nombre de la institución, a continuación:
¿El Representante Legal ha sido colaborador directoiv de la
máxima autoridad en dichas instituciones? Marque con “X”
según corresponda:
SI ( ) NO ( ) En caso afirmativo, indique cargo y nombre
de la institución, a continuación:

A.- A.-
B.- B.-
C.- C.-
1.7.12 Indicar si el Representante Legal es pariente de PEP hasta el 2° grado de consanguinidad y 2° de afinidad. Marque
según corresponda:
Sí ( ) No ( x )
1.7.13 Indicar si el Representante Legal es cónyuge o conviviente de PEP. Marque según corresponda:
Sí ( ) No ( x )
1.7.14 Si marcó "Sí" en las preguntas 1.7.12. y 1.7.13. precise los nombres y apellidos completos del PEP:

2. Dirección y teléfono de la oficina o local principal, donde desarrolla las actividades propias del giro del negocio:
2.1. Calle / Jirón / Pasaje / Avenida y Número: 2.2. Correo electrónico:
Caserío Moyan alto
2.3. N° Teléfono: 2.4. Urbanización: 2.5. Distrito:
992427226 Cachachi
2.6. Provincia: 2.7. Departamento: 2.8. País:
 Bambamarca Cajamarca Perú
3. Años de experiencia en el mercado:

4. Rubros en los que brinda sus servicios y/o productos:

5. Beneficiario Final: Identificación de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o indirectamente más
del 10% del capital social, aporte o participación de la persona jurídica:
5.1. En caso el accionista, socio o asociado sea persona natural (Beneficiario Final):
Nombres y Apellidos: Tipo y N° de documento de identidad: Porcentaje de participación:

A. AGUILAR QUILICHE VICTOR ORLANDO A. 71314531 A.12.50 %

B. CHAVEZ HUAMAN SEGUNDA FAUSTA B. 27421566 B.12.50 %
C. PIZAN GARCIA SANTOS GRABIELA C. 75109756 C.12.50 %
D. TORRES CHAVEZ ARISTERES ALBERTO D.76149855 D.12.50 %
E. TORRES CHAVEZ JHONATAN ISAAC E. 77232015 E.12.50 %
F. TORRES CHAVEZ JUNIOR ALEXANDER F. 77067915 F.12.50 %
G. TORRES CHAVEZ ROSMERY ELIZABETH G.77069759 G.12.50 %
H. TORRES BRICEÑO JUAN HERMITANIO H. 26960743 H. 12.50 %
Indicar si el accionista es PEP: ¿Ha desarrollado en los ¿El accionista ha sido colaborador directo de la máxima
últimos 5 años (i) funciones públicas en un organismo público autoridad en dichas instituciones? Marque con “X” según
o funciones prominentes en una organización internacional? corresponda:
Marque con “X” según corresponda: SI ( ) NO ( ) En caso afirmativo, indique cargo y nombre de
SI ( ) NO ( x ) En caso afirmativo, indique cargo y nombre la institución, a continuación:
de la institución a continuación:
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
5.2. Indicar si el accionista (beneficiario) es pariente de PEP hasta el 2° grado de consanguinidad y 2° de afinidad. Marque
según corresponda:
Sí ( ) No ( x )
5.3. Indicar si el accionista (beneficiario) es cónyuge o conviviente de PEP. Marque según corresponda:
Sí ( ) No ( x )
5.4. Si marcó "Sí" en las preguntas 6.4. y 6.5., precise los nombres y apellidos completos del PEP:

5.5. En caso el accionista, socio o asociado sea persona jurídica:

5.5.1 Denominación o razón social 5.5.2 Número de RUC (o Registro equivalente, para no
domiciliados)
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
A. Identificación de los accionistas, socios o asociados, que tengan, directa o indirectamente, más del 10% del capital social,
aporte o participación de la persona jurídica. Respecto de cada uno de ellos, precise nombres y apellidos, en caso de
personas naturales y denominación o razón social en caso de personas jurídicas. Indique también el porcentaje de
participación del accionista:
a. Nombres y apellidos completos, en caso sea persona natural:
b. Denominación o Razón Social, en caso sea persona jurídica:

5.6. Indicar si el beneficiario final de la empresa descrita en el numeral 5.5.1 es pariente de PEP hasta el 2° grado de
consanguinidad y 2° de afinidad:
Sí ( ) No ( )
5.7. Indicar si el beneficiario final de la empresa descrita en el numeral 5.5.1 es cónyuge o conviviente de PEP. Marque según
corresponda:
Sí ( ) No ( )
5.8. Si marcó "Sí" en las preguntas 5.6. y 5.7., precise los nombres y apellidos completos del PEP:

6. Ejecutante: (datos de identificación de quien realiza la operación)

6.1. Nombres y Apellidos: Torres Briceño Juan Hermitanio 6.2. Tipo de Documento de Identidad:
DNI
6.3. Número de Documento de 6.4. Numero de RUC (o Registro 6.5. Profesión u ocupación:
Identidad: 26960743 equivalente para no domiciliados):
6.6. Nacionalidad: PERUANA 6.7. Estado civil: SOLTERO 6.8. Dirección: CAS. MOYAN ALTO

6.9. Nombres y Apellidos del Cónyuge o Conviviente, de ser el caso:

El Ejecutante tiene representación por: ( X ) Poder ( ) Mandato

(marque según corresponda)
Datos del Instrumento Público Notarial: VIGENCIA DE PODER
Nombres y Apellidos del Notario:
DEYVI ANDRES PABLO ROJAS
Marque con una "X" en el recuadro correspondiente, según el tipo de instrumento público notarial utilizado:
( X ) Escritura Pública Fecha de Escritura Pública: 25/08/2022

( ) Copia Certificada de Acta Fecha de la Copia Certificada: Fecha del Acta:

( ) Otros (especifique):

Datos de Inscripción Registral:

Partida Electrónica N°: 11196908 Asiento N°: A00001 Rubro: Zona Registral N°: II- sede Chiclayo
Indicar si el ejecutante es Persona Expuesta Políticamente ¿El ejecutante ha sido colaborador directo de la máxima
(PEP): ¿Ha desarrollado en los últimos 5 años (i) funciones autoridad en dichas instituciones? Marque con “X” según
públicas en un organismo público o funciones prominentes corresponda:
en una organización internacional? Marque con “X” según SI ( ) NO ( X ) En caso afirmativo, indique cargo y nombre
corresponda: de la institución:
SI ( ) NO ( X ) En caso afirmativo, indique cargo y
nombre de la institución:
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
6.10. Indicar si el Ejecutante es pariente de PEP hasta el 2° grado de consanguinidad y 2° de afinidad. Marque según
corresponda:
Sí ( ) No ( X )
6.11. Indicar si el Ejecutante es cónyuge o conviviente de PEP. Marque según corresponda:
Sí ( ) No ( X )
6.12. Si marcó "Sí" en las preguntas 6.10. y 6.11., precise los nombres y apellidos completos del PEP:

7. Origen de los fondos / activos involucrados en la operación:

( ) Créditos de Instituciones Financieras ( ) Fondos de terceros
( ) Ingresos por actividades del objeto social ( x ) Inyección de capital o aporte de accionistas
( ) Por utilidades o venta de acciones ( ) Inversiones de excedentes de capital de trabajo
( ) Fideicomisos, donación, sorteo, préstamo familiar ( ) Otros. Especifique:

7.1 Información de la cuenta de origen de los pagos:

(x ) Cuenta propia del proveedor ( ) Cuenta de terceros
7.2 Medio de pago utilizado:
( x ) Transferencia bancaria ( ) Efectivo
( ) Préstamo bancario/hipotecario ( ) Cheque o giro
( ) Tarjeta de crédito ( ) Transferencias del exterior
( ) Otros. Especifique:
( ) Tarjeta de débito

8. Información sobre antecedentes penales:

Marque con una “X” según corresponda:

Los accionistas, directores, representante legal de la Compañía han sido investigados o se encuentran investigados por la
presunta comisión de un delito de cohecho activo genérico, cohecho activo específico, cohecho activo transnacional,
colusión en cualquiera de sus dos modalidades, tráfico de influencias, defraudación tributaria, delito de lavado de activos,
financiamiento del terrorismo, delitos conexos u otros delitos en el país, bajo ley peruana, o delitos equivalentes en el
extranjero.
SÍ (          )                                    NO (   x        )

En esa línea, los accionistas, directores, representante legal de la Compañía han admitido o reconocido la comisión de
alguno de los delitos señalados ante la autoridad competente, o han sido condenados mediante sentencia firme que haya
 adquirido la calidad de cosa juzgada, en el Perú o en el extranjero, por la comisión de los delitos señalados o equivalentes.
SÍ (          )                                    NO (    x       )

En caso haya marcado "SI" en respuesta a alguna de las preguntas, especifique:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Marque con una “X” según corresponda:

La empresa se encuentra o ha sido investigada por la presunta comisión del delito de cohecho activo genérico, cohecho
activo específico, cohecho activo transnacional, tráfico de influencias, lavado de activos o financiamiento del terrorismo u
otros delitos en el país, bajo ley peruana, o de delitos equivalentes en el extranjero.
SÍ (          )                                    NO (         x  )

En esa línea, la empresa ha admitido o reconocido la comisión de alguno de los delitos señalados ante la autoridad
competente, o ha sido condenada mediante sentencia firme que haya adquirido la calidad de cosa juzgada, en el Perú o en el
extranjero, por la comisión de los delitos señalados.
SÍ (          )                                    NO (   x        )

En caso haya marcado "SI" en respuesta a alguna de las preguntas, especifique:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y serán
actualizados en caso sufran alguna modificación. Asimismo, declaro que los fondos que serán involucrados en nuestras
operaciones comerciales son de naturaleza lícita.
Fecha (día / mes / año): Firma del Representante Legal:

Nombres y Apellidos del Representante Legal:

Tipo y Número de documento de identidad:

i
Persona Expuesta Políticamente (PEP): Aquellas personas naturales que cumplen o hayan cumplido funciones públicas destacadas en los últimos cinco
(5) años, sea en territorio nacional o extranjero y cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público. Se incluyen cónyuges y
familiares hasta el segundo grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad.
ii
Organismo público: Entidades que integran la Administración Pública (poderes del Estado, ministerios, gobiernos regionales, gobiernos locales,
organismos constitucionalmente autónomos, Fuerzas Armadas, policiales, programas, proyectos y fondos); así como las empresas del Estado (Perupetro,
Electroperú, etc.).
iii
Organización Internacional: Grupo o asociación conformada principalmente por Estados soberanos, que adopta una estructura orgánica y propósito
común. Por ejemplo, la Organización de las Naciones Unidas o de sus organismos especializados (FAO, OMS, OIT, Banco Mundial, entre otros).
iv
Colaborador directo de la máxima autoridad: Aquellas personas que siguen al titular del organismo público u organización internacional en la línea de
mando y tienen capacidad de decisión.