CÓDIGO: PREV-A&PD.S.

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DECLARACION DE SALUD OCUPACIONAL

OBRA : Doña Alicia II.

FECHA : 08-01-2020
NOMBRE : Jonathan Alfredo Rojas Miranda
CEDULA DE IDENTIDAD : 15.085.885-2
FECHA NACIMIENTO : 22 de agosto de 1982.
ESTADO CIVIL : Soltero.
DIRECCION : José Miguel Carrera N° 6380 Granizo, Olmue.
TELEFONO :
PROFESIÓN U OFICIO : Chofer Operador
GRUPO SANGUINEO
:
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES.

SI NO PREGUNTAS Cual
Ha sufrido algún accidente de Trabajo.
Ha sido Operado
Tiene algún problema cardiaco, pulmonar o renal.
Ha sufrido lesión a la espalda, huesos o músculos
Sufre vértigos, mareos o nauseas en altura.
Tiene algún problema alérgico
Tiene visión normal
Usa lentes ópticos
Tiene audición normal
Tiene algún problema nervioso o epilepsia.
Padece diabetes
Sufre de hipertensión arterial

2.- HABITOS.

SI NO PREGUNTAS INDICAR
Fuma y que tan a menudo lo hace.
Consume Alcohol y que tan a menudo lo hace
Consume alguna droga, cual
Consume algún medicamento, si es así indicar cual
Practica algún deporte. Indicar.

3.- EXPERIENCIA LABORAL

Indicar ocupación, lugar, obra y fecha del último trabajo:

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Nombre y Firma Trabajador Ana Benítez
Prevención de Riesgo
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DECLARACION DE SALUD OCUPACIONAL

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi
empleador e ISL para divulgar los resultados de esta declaración, los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si estos fueran
requeridos.

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Nombre y Firma Trabajador Ana Benítez
Prevención de Riesgo