DECLARACl6N JURADA

Yo, _ _ __ _ _ __ __ _ __, mayor de edad, casado y vecino de

- -- -- -- -~ Puerto Rico, bajo el mas formal juramento, libre y

voluntariamente DECLARO, EXPONGO Y SOLICITO:

I) Que mi nombre y demas circunstancias personales son correctas y pertenecen a mi

persona

2) Que cumpll con los requisitos y aprobe los examenes requeridos para la
certificaci6n como aplicador de plaguicidas de uso restringid.

3) Que comprare pequei1as cantidades de plaguicidas para usarlas inmediatamente.

4) Que sere responsable al usar los plaguicidas y que estaran en un lugar seguro.

5) Que no voy a preparar ni almacenar productos para el control de plagas.

6) Que hare uso de mi propio vehlculo tipo camioneta (Pick Up) y utilizare una caja
segura para los pesticidas y otros productos quimicos.

7) Que otorgo la presente declaraci6n jurada con el fin de solicitar al Departamento de

Salud, Divisi6n de Venenos Comerciales, que expida a mi favor la licencia para la
aplicaci6n de pesticidas para poder tener mi propio negocio de control de plagas.

8) Que todo lo que declaro es la verdad y s61o la verdad.

En _ _ _ __ _ _ _ _, Puerto Rico, hoy _ _ _de_ _ _ __ _de 20 .

FIRMA SOLICITANTE

AFFIDAVIT NUMERO. - - - -

Jurado y suscrito ante mi por _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de las

circunstancias personales antes mencionadas ya quien identifico mediante su licencia de
conducir No. - - - -- ~ la cual tiene su foto y firma y provey6 voluntariamente
en - - - - -- - ~ Puerto Rico, hoy _ _de_ _ _ _ _ _ _de 20__.

NOTARIO PUBLICO