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    Exploracion de la mano eT aane is El diagnéstico de la patologia de la mano, como en cualquier otra regién anatémica, descansa sobre tres pilares: la historia clinica, la exploracién fisica y las pruebas complementarias. En el caso de la ‘mano, una exploracién fisica sistemdtica y detallada nos permite llegar habitualmente al diagnéstico, sin necesidad de recurrir a estudios de imagen sofisti- cados. Estos tltimos no deberian solicitarse sin tener una sospecha clinica sdlida a partir de la exploracién. Una peculiaridad de la mano es su accesibilidad a la exploracion, pero no es sencillo llegar a domi- narla. Su gran complejidad anatémica requiere un paciente estudio de todas las estructuras que la forman, incluyendo sus variantes, asi como de la funcién que desarrolla cada una. Este estudio de la anatomia de la mano constituye una inversion segu- ra, pues no es previsible que vaya a sufi variacio- nes a corto ni medio plazo. En el presente capitulo se pretende ofrecer de forma concisa una visién de conjunto de la explo- racién de la mano, abordandola tejido por tejido: piel, huesos y artioulaciones, tendones, vasos y nervios. La metodologia recomendada es la clasi- ca: primero la inspeccién, después la palpacién y por ultimo la movilizacién, seguida de los test especificos. Donde se ha considerado adecuado, se ha distinguido entre los dos escenarios habi- tuales, la mano traumatica y la mano electiva Previamente recordaremos aspectos basicos sobre su anatomia de superficie, antes de abor- dar la anamnesis y la exploracién propiamente dicha. 82 ANATOMIA DE SUPERFICIE DE LA MANO Cuando examinamos la cara volar de la mano lo primero que llama la atencion es una serie de plie- gues cuténeos cistribuidos por los dedos, palma y mufeca (Fig. 5-1). Conviene recordar que el carpo volarmente esta mas proximal de lo que se suele Pensar. De los dos principales pliegues de la mufie- ca, el mas proximal coincide aproximadamente con la articulacién radiocarpiana y el mas distal con la articulacién mediocarpiana. El pliegue distal es el limite proximal del retindculo flexor, es decir, el ‘comienzo del tinel del carpo. En este pliegue pode- mos palpar dos prominencias éseas en sus extre- mos: el tubérculo del escafoides radialmente y el pisiforme cubitalmente. En los dedos, los pliegues digitales medio y dis- tal se corresponden con las articulaciones interfa- langicas proximal (IFP) y distal (IFD). Sin embargo, el pliegue digital proximal no coincide con la articu- lacién metacarpofaléngica (MTCF), sino con la mmitad de la falange proximal. El pliegue que mas se corresponde con las MTCF es el pliegue palmar dis- tal. A partir del pliegue digital proximal el tendén flexor profundo de los dedos (FOP) se convierte en el mas superticial En la cara volar dela mufieca existen tres tendo- nes prominentes, faciles de palpar: el flexor carpi radialis (FCR), el palmaris longus (PL) y el flexor carpi ulnaris (FU). Con los dedos extendidos y la mufieca flexionada contra resistencia, se hacen mas visibles, especialmente el PL, que esté en el centro. EI PL es una referencia importante que nos sefiala Exploracién de la mano 5-1. Correspondencia de algunas crestas cuténeas con las articulaciones. Obsérvese que los dos pliegues de la mufieca se corresponden con las artculaciones radiocarpiana y mediocarpiana. El pliegue digital proximal no coincide con las articulaciones MTCF, mientras que el pliegue palmar distal silo hace. el trayecto del nervio mediano, que esta inmediata- mente debajo del tendén. También es resefiable que todos los tendones flexores de los dedos se encuen- tran cubitalmente al PL y que la rama cutanea pal- ‘mar del mediano se hace superficial en el lado radial del PL. No obstante, hay que recordar que el PL esta ausente en el 15% de la poblacién y es comin detectar este deficit durante la exploracién. Hay tres relieves 6se0s palpables en la cara volar de la mufieca (Fig. 5-2). Los dos correspondientes a la primera fla del carpo, el tubérculo del escafoides y el pisiforme, ya se han mencionado. El tercer relie- ve est en la segunda fila del carpo y corresponde al gancho del ganchoso, que resulta algo mas dificil de palpar. Lo podemos localizar 2 om distalmente al pisiforme y un poco radial, en la interseccién entre Una linea trazada en el lado cubital del cuarto dedo y otra trazada en la superficie flexora del pulgar total- mente abducido (linea cardinal de Kaplan). El gan- cho del ganchoso delimita radialmente el canal de Guyén y cubitalmente el tunel del carpo. En el dorso de la mufieca existen 12 tendones Por término medio, distribuidos en seis comparti- mentos extensores (Fig. 5-3). Debido al retinaculo extensor, los tendones extensores Gnicamente pueden ser palpados distalmente a esta estructura con la mufeca y dedos extendidos. El tendén del extensor pollicis longus (EPL) se hace particular- mente visible cuando colocamos la mano plana sobre una mesa y levantamos nicamente el pulgar. Tres relieves 6se0s tienen relevancia en el dorso de la mufeca (Fig. 5-4), El mas obvio es la cabeza del ctbito, Aproximadamente en la mitad del radio es palpable el tubérculo de Lister, referencia importan- te para localizar la articulacién escafosemilunar, que se encuentra un cm distal al tubérculo. Si progresa- mos distalmente en la palpacién encontraremos el tercer relieve de interés, la base del tercer metacar- piano (MTC). El valle que queda entre el tubérculo de Lister proximaimente y la base del 3.° MTC dis- talmente es el que ocupa el carpo. 83 Cirugia de la mano 1A B v \d c Figura 5-2. Principales relieves 6seos palpables en la cara volar de la mufeca: pisiforme (A), gancho del ganchoso (B) y tubérculo del escafoides (C), . Los seis compartimentos extensores con sus tendones correspondientes, HISTORIA CLINICA La entrevista con el paciente, antes de iniciar la exploracién, es una parte fundamental en la que tenemos la ocasién de establecer una relacién de confianza que allana el camino hacia el diagnéstico y el tratamiento. En los problemas traumaticos las ‘cuestiones basicas que hay que indagar son las siguientes’ 84 Figura 5-4. Principales relieves 6seos palpables en la cara dorsal de la mufieca: tubérculo de Lister (A), base del tercer MTC (B) y cabeza del cbito (C). * gCudndo tuvo lugar la lesion?, ,cuanto tiempo ha transcurrido? + gDénde tuvo lugar?, Locurtié trabajando, en casa, haciendo deporte, etc.?, gtuvo lugar en un entorno limpio 0 sucio? + gCémo oourrié la lesién?, gcual fue el meca- nismo de la lesion?, zcual era la postura de la mano? + ¢Qué tratamiento ha recibido hasta ahora? En el paciente que acude a la consulta de forma electiva, las cuestiones se plantean de forma distin- ta. Los puntos sobre los que hay que indagar son los siguientes: ‘+ Motivo principal de la consulta, Puede ser dolor, deformidad, pérdida de movilidad, alte- racion de la sensibilidad o pérdida de fuerza. * Caracteristicas de la sintomatologia. Si se trata de un problema doloroso, que es lo mas fre- cuente, habré que determinar dénde lo locall- za, qué circunstancias, actividades o posturas lo aumentan y con qué frecuencia e intensidad se presenta + Mecanismo lesional. Muchos de los pacientes que acuden a consulta atribuyen su problema ‘un traumatismo, esfuerzo 0 actividad repeti- tiva de la mano. Conocer el mecanismo lesio- nal nos permite centramos y descartar algu- nas patologias. *Caracteristicas del paciente. Es importante conocer quién tenemos delante, qué necesida- des y qué expectativas tiene. Mostrar un inte- 16s sincero por su problema es la mejor mane- ra de ganarse su confianza. + Estado general y antecedentes. El cirujano de la mano tiende a centrarse exclusivamente en su regidn anat6mica de trabajo. Como parte de tuna historia clinica completa hay que indagar sobre el estado de salud y os tratamientos que recibe. Exploracién de la piel En el escenario de la mano traumatica, la valo- racién de la cobertura cutanea se dirige obviamente hacia la presencia de heridas y la posible pérdida de sustancia. Es prioritario evaluar la viabilidad de los bordes 0 la de los colgajos cuténeos, algo que es sencillo en las heridas limpias pero que exige una limpieza previa bajo anestesia local en las heridas contaminadas. En el caso de los colgajos, el color y la amplitud de la base del pediculo nos permiten hacer una estimacién inicial, pero la valoracién defi- nitiva suele efectuarse en quirétano. La exploracién cuténea de la mano electiva en consulta tiene otros objetives. Recordemos que la piel palmar es més gruesa, es humeda y esta firme- mente adherida a los planos profundos debido a su funcién de prensién. La piel del dorso es mas del- ‘gada, tiene foliculos pilosos y posee mayor elastici- dad para adaptarse al estiramiento. Valoraremos en primer lugar el estado trofico: color, sudoracién, elasticidad, ete. Su alteracién nos puede orientar hacia el diagnéstico de una lesién nerviosa o de un sindrome de dolor regional complejo (SDRC). Bus- ‘caremos a continuacién signos especiticos: + Tumefacciones. Difusas 0 bien delimitadas, debemos palparlas para evaluar su consisten- cia, si son dolorosas y si son desplazables. + Atrofias. Pueden deberse a lesiones nerviosas y son més llamativas en la eminencia tenar, en la hipotenar y en el primer interéseo dorsal + Estado de los pliegues. Cuando una articula- ci6n interfalangica lleva tiempo sin movilizarse los pliegues cuténeos del dorso desaparecen + Callosidades. Una aparente callosidad puede corresponder a un estadio inicial de una enter medad de Dupuytren. + Cicatrices. Una cicatriz hipertrética, adherida a pianos profundos, puede limitar la movilidad, Exploracién de la mano ‘asi como una cicatriz retraida perpendicular mente a un pliegue de flexién + Ulceras, Nos harén pensar en una pérdida de sensiblidad, un deficit vascular o una piel frégil por lesion previa. Exploracién de los huesos y articulaciones La exploracién de los huesos y articulaciones incluye la de las estructuras ligamentosas. La secuencia recomendada es examinar las deformida- des, palpar los puntos dolorosos, evaluar la movili- dad y comprobar la estabilidad articular. La simple inspeccién de la mano permite diagnosticar clertas patologias a partir de sus tipicas detormidades arti- culares, como ocurre en la mano reumatica 0 la mano artrésica. Debemos fijarnos en la alineacién de los dedos en flexion y extensién-abduccién, que en condiciones normales convergen hacia el tubér- culo del escafoides. Una deformidad rotacional por consolidacién viciosa se pondra de manifiesto por la pérdida de esta alineacién (Fig. 5-5). La palpacién ésea y articular se dirigira hacia la zona en la que el paciente refiere su problema dolo- roso. En los dedos no presenta mayor dificultad, pero en el carpo puede resultar mas complicado. Hay algunos puntos frecuentes de dolor osteoarticu- lar en la mufieca, cuya palpacién no debe obviarse. + En la zona radial: — La base del 1.°" MTC. Sugiere artritis 0 artro- sis trapecio-MTC. —La tabaquera anatémica. Indica patologia del escafoides o de la articulacién triesca- foidea. —La estiloides radial en su porcién dorsal. Sugiere artrosis radio-escatoidea. —Un cm distalmente al tubérculo de Lister. Sugiere lesidn del ligamento escafosemilu- nar. Desplazéndonos radialmente palpare- mos el escafoides (pseudoartrosis) y cubi- talmente el semilunar (Kienbéck). + En el lado cubital: ~ Inmediatamente distal a la cabeza del cibito. Indica una lesién del fibrocartilago triangu- lar (FCT). —Junto al FCT, un poco més distal. Sugiere ‘condropatia del piramidal, —Radialmente al piramidal, a unos 2 cm de la cabeza del cubito. Sugiere patologia del ligamento lunopiramida. ~ La estiloides cubital. Indica patologia de la insercién del FCT. —El pisiforme. Sugiere artrtis 0 artrosis piso- piramidal 85 Cirugia de la mano Figura 5-5. Tipica deformidad rotacional por consolidacién viciosa del A) tercer MTC. Imagen clinica preoperatoria, entrecruzamiento en tijera 2.° y 3." dedo. B) Postoperatorio inmediato, restablecimiento de la cascada digital normal A continuacién examinaremos la movilidad acti- va y pasiva de las articulaciones, registrando con la ayuda de un goniémetro (Fig. 5-6) la de aquellas que se encuentran afectadas. Los rangos de movi- lidad normal de cada articulacién vienen recogidos en la Tabla 5-1. Una pérdida de movilidad activa y pasiva similar apunta hacia un problema articular, mientras que una discrepancia, con mayor movili- dad pasiva que activa, nos hard pensar en un pro- blema musculo-tendinoso. En los dedos es frecuen- Figura 5-6. Medicién del rango de movilidad de los dedos mediante un goniér 86 te encontrar esta situacién tras una reparacion de los tendones flexores en la que se han producido adherencias. Antes de valorar la estabilidad articular conviene examinar si el paciente tiene laxitud articular consti- tucional, Las tres maniobras para etiquetar a un aciente como hiperiaxo son las siguientes: * Hiperextensién del codo. * Hipertensién de las MTCF hasta 80°-90°, Tabla 5-1. Movilidad normal de las articulaciones de lamano ron Cmca rors er Mufieca | Flexién’ 75°-80° Extensién 60"-70° Desviacién radial 20° Desviacién cubital | 35°-40° Pronacién 70°-75° ‘Supinacién ~_| 80°-90° Dedos MTCF | Flexion 85°-105° Extensién 20° ‘Aduccién 18° ‘Abduccién 18° IFP 105° ie IFD 70° Extensién e Pulgar MTCF | Flexion 50° Extensién o IF Flexion 80° Extensién s MTC | Abduccién palmar | 70° Abduccién radial 80° * Capacidad de contactar con el pulgar el ante- brazo, haciendo hiperflexin de la mufieca mas hiperabduccién palmar del pulgar. La evaluacién de la estabilidad articular de los dedos se realiza poniendo estrés en los ligamentos laterales y en la placa volar, mediante maniobras de valgo, vato, hiperextensién y torsién. Localizaciones frecuentes de inestabilidad son las IFP de los dedos, la MTCF del pulgar (Fig. 5-7) y la trapecio-MTC. La valoracién de la inestabilidad de la mufieca es mas compleja y su descripcién detallada excede al propésito de este capitulo. Sefialaremos tinica- mente los aspectos més basicos. El objetivo de las diversas maniobras es despertar dolor 0 provocar un desplazamiento anémalo entre las estructuras exa~ minadas. Es imperative comparar cualquier hallazgo con la mufieca contralateral, dado que muchas apa~ rentes anomalias estan presentes en muflecas nor- males asintomdticas. Parala inestabilidad radiocubital distal (RCD), se le pide al paciente que efectiie el movimiento de prono-supinacién. En algunos casos podemos observar un resalte brusco de la cabeza del ctibito al realizarlo, en otros la cabeza se hace prominente dorsalmente en pronacién (inestabilidad dorsal) 0 palpable volarmente en supinacién (inestabilidad Exploracién de la mano Figura 5-7. Inestabilidad MTCF del pulgar por lesién del ligamento lateral cubital. palmar). No siempre es tan obvia la inestabilidad y hay que realizar la maniobra del cajén anteroposte- rior para ponerla de manifesto. Sujetando con una pinza indice-pulgar el radio y con la otra el cubito, se realiza un movimiento de cizallamiento que se com- para con la mufieca contralateral. Debe realizarse con el codo flexionado 90° y el antebrazo en prono- supinacién neutra. Las inestabilidades del carpo mas comunes son la escafosemilunar y la lunopiramidal. Pueden sos- pecharse cuando al efectuar la maniobra de cajén anteroposterior en ambas articulaciones, de forma similar a la descrita para la articulacion RCD, se despierta dolor y/o se percibe un desplazamiento distinto al de la mufieca contralateral. Una maniobra clasica para la inestabilidad escafosemilunar es la de Watson, que se realiza sujetando con una mano el escafoides y moviendo la mufieca con la otra des de una posicién de desviacién cubital a una desvia- ci6n radial. La mano que sujeta el escafoides debe presionar firmemente su tubérculo con el pulgar mientras el indice se coloca en el dorso sobre su polo proximal, un cm distal al tubérculo de Lister. Al llegar a la desviacion radial puede escucharse un chasquido, percibirse una subluxacién dorsal del polo proximal o simplemente provocar dolor. Esta maniobra tiene muchos falsos positivos y debe efec- tuarse siempre en la mufeca contralateral La exploracion de los huesos y articulaciones pue- de completarse con la medicién de la fuerza de empu- fladura y de pinza, que estd disminuida en aquellas situaciones con dolor o inestabilidad articular. La fuerza de empurtadura se mide con un dinamémetro de mufeca y la fuerza de la pinza de llave 0 de pulpejo mediante un dinamémetro digital (Fig. 5-8). 87 Cirugia de la mano Figura 5-8. Medicién de la fuerza de empufiadura (A), la fuerza de la pinza de lave (B) y la fuerza de la pinza de pulpejo (C) Exploracién de los tendones y misculos La exploracién de las estructuras tenomuscula- res de la mano requiere un sélido conocimiento de ‘su anatomia topograifica y funcional, asi como de su inervacion radicular y periférica. Un recuerdo esque- matico de estos aspectos se recoge en la Tabla 5-2. El orden en la exploracion sera una vez mas observar, palpar y movilizar. La inspeccién de la mano en reposo nos permite detectar anomalias en la posicién de los dedos. En condiciones normales, debido al tono muscular fisiolégico, los dedos adop- tan una postura con flexién creciente de las articula- ciones interfalangicas, que se denomina la cascada digital. Una interrupcién de esta cascada, estando las articulaciones sanas, es indicativa de lesion de los tendones flexores (Fig. 5-9), especialmente en el contexto de heridas abiertas. El aparato extensor Figura 5-9. Aspecto de la mano con una cascada digital normal (A) y aspecto alterado (B) por secci6n de tendones flexores, el FOP en el 3 88 dedo y ambos en el 4.° dedo, Tabla 5-2. Musculatura extrinseca e int ecg ol Giee) seca de la mano Exploracién de la mano Flexor carpi radialis (FCR) Mediano C6-C7 _| Flexién de la mufieca Palmaris longus (PL) Mediano cB = Flexor carpi ulnaris (FCU) Cubital cB Flexi6n y desviaci6n cubital de la mufieca Extensores extrinsecos de la mufieca Extensor carpi radialis longus | Radial (ECRL) ©6-C7 | Extensién y desviacién radial de la mufieca Extensor carpi radialis brevis | Radial (ECRB) C6-C7 .ci6n radial dela Extensor carpi ulnaris (ECU) Interdseo posterior | C7 Extension y desviacién cubital de la mufieca Flexores extrinsecos de los dedos Flexor digitorum profundus (FDP) | Interéseo anterior 2° | C8 y 3°. Cubital 4° y 5° Flexion de las IFD dedos Flexor digitorum superiicialis (FDS) | Mediano C768 _| Flexién de las IFP dedos Flexor pollicis longus (FPL) Interéseo anterior | C8 Flexion de IF pulgar Extensores extrinsecos de los dedos Extensor digitorum communis | Interéseo posterior | C7 Extensin de las MTCF de los (EDC) dedos Extensor indicis proprius (EIP) | Interéseo posterior_|C7-C8_| Extension MTGF del indice Extensor digiti minimi (EDN) Interéseo posterior | C7-C8_| Extension MTCF del menique Extensor pollicis longus (EPL) Interdseo posterior | C7-C8 ExtensiGn IF del pulgar Extensor pollicis brevis (EPB) Interéseo posterior _| C7-C8 Extension MTCF pulgar ‘Abductor pollicis longus (APL) Interéseo posterior | C7-C8 Extensién CMTC del pulgar y des- viaci6n radial de la mufieca Musculatura intrinseca. Eminencia tenar Abductor pollicis brevis (APB) _| Median Th ‘Abducci6n del pulgar Oponens pollicis (OP) Mediano TH Oposicién del pulgar Flexor pollicis brevis (FPB) Madiano y cubital | Tt Flexi6n MTCF del pulgar ‘Adductor pollicis (AP) Cubital Th ‘Aducién del pulgar ‘Musculatura intrinseca, Eminencia hipotenar ‘Abductor digiti minimi (ADM) Cubital TH ‘Abduccién del mefique Oponens digiti minimi (ODM) Cubital 1 Oposicién del mefiique Flexor digiti minimi (FDM) Cubital TH Flexién MTCF del mefiique Musculatura intrinseca. Interéseos y lumbricales Interosseous dorsalis (4) Cubital Ti ‘Abduccién dedos. Flexién MTCF, extensién IFP + IFD. Interosseous palmaris (3) Cubital m1 ‘Aduccién dedos. Flexién MTCF, extension IFP + IFD Lumbrical (4) Mediano 2.° y 3.°/T1 Flexién MTC, extension [FP + IFD Cubital 4.° y 5° tiene sus deformidades caracteristicas como son el dedo en martilo, el dedo en ojal o boutonniére y el dedo caido (Fig. 5-10). La palpacién de los tendones es particularmente Util en los procesos inflamatorios. La provocacion de dolor en algunos puntos es patognoménica de determinadas tenosinovitis, siendo los mas caracte- risticos los siguientes: + La estiloides radial para la tenosinovitis de D‘Quervain. RQ fm cictics Cirugia de lamano *La cara volar de las articulaciones MTCF, sobre el pliegue palmar distal, para las tenosinovitis estenosantes de los flexores + El lado cubital y proximal del tubérculo del escafoides, para las tenosinovitis del FCR. + El lado proximal del pisiforme, para las tenosinovitis del FCU. + El lado cubital de la cabeza del cibit, para las tenosinovitis del ECU. + Unos tres cm proximalmente al tubéreu- lo de Lister, para el sindrome de inter- seccin. Para la tenosinovitis de D’Quervain exis- te una maniobra especifica, mal denominada de Finkelstein, que fue descrita por Eichhoft (Fig. 5-11). Se realiza introduciendo el pulgar en la palma y realizando desviacién cubital Es positiva cuando aparece dolor intenso en la estiloides radial con la desviacion La exploracién de la movilidad activa y contrarresistencia debe efectuarse en cada na de las estructuras tendinosas y muscu- lares sospechosas de estar lesionadas. En los dedos deben explorarse los tendones flexores superficial y profundo de forma inde- pendiente, Para explorar el FDS del tercer, cuarto 0 quinto dedo se le pide que tiexione IFP, manteniendo el resto de dedos en exten- sién para bloquear el FDP, que comparte vientre muscular en estos tres dedos cubita- les (Fig. 5-124). La exploracién del FOP se realiza pidiendo que flexione en cada dedo IFD, mientras se mantiene IFP bloqueada en extensién (Fig. 5-128). Existen otras maniobras utiles para poner de manifiesto la integridad de los tendones flexores, especialmente cuando se ha perdido su uncién y se plantea el diagnéstico diferen- cial entre una rotura cerrada y una afectacién de la inervacién. La primera es presionar selectivamente el vientre muscular correspon iente y observar cémo se mueven los dedos. La segunda es la denominada maniobra de tenodesis, en la que la flexién o extensién pasiva de la mufieca provoca una extension 0 flexién respectivamente de los dedos (Fig 5-13), poniendo de manifiesto posibles rotu- ras si este comportamiento esta alterado. Exploracién vascular La exploracién vascular de la mano es critica en el contexto de la mano traumatica. — Figura 5-10. Posturas caracteristicas de algunas lesiones del aparato extensor: dedo en martillo (A), dedo en ojal (B) y dedo caido (C). La deformidad en ojal no aparece inmedia- tamente, sino que se desarrolla progresivamente a medida que las bandeletas laterales se subluxan volarmente. Figura 5-11. Maniobra de Eichhoff para la tendinitis de D/Quervain. De hecho, la tnica lesién de la mano con riesgo vital es una hemorragia no controlada de una de sus grandes arterias. Las heridas abiertas con sangrado activo importante deben manejarse inicialmente con elevacién y compresién del foco. Si no se consigue detener la hemorragia con este simple méto- do, es mejor realizar la exploracién en quiré- fano bajo torniquete en lugar de intentar infructuosamente explorar la herida en urgencias. En general, todas las heridas con sospecha de lesién vascular, tengan o no sangrado activo, deben explorarse precoz mente en quirdfano. Las lesiones cerradas presentan mayo- res problemas diagnésticos desde el punto de vista vascular. Los signos de sospecha, no siempre presentes, son los siguientes: * Ausencia de pulso distal. + Palidez digital. La prueba mas fiable es observar el lecho ungueal, comproban: do cémo se blanquea al comprimirlo y mo recupera su color al descompri- mirlo, Exploracién de la mano + Frialdad distal, que debe compararse Figura 5-12. Exploracién del FDS (A) y del FDP (B). con la otra mano. * Dolor. * Alteracién de la sensibilidad. La presencia de pardlisis es indicativa de isquemia muscular y supone ya la presencia de un sindrome compartimental. La exploracién vascular de la mano electiva en consulta se basa en los mismos signos ya expues- tos, aunque hay otras manifestaciones que nos orientan en el diagnéstico, como la intolerancia al frio 0 los cambios de coloracién de los dedos con la exposicién a bajas temperaturas. El paciente puede presentar ulceraciones dis- tales 0 problemas de cicatrizacién debido a una vascularizacién deficiente o, en el caso de haber sufrido isquemia severa, necrosis franca de los dedos (Fig. 5-14), Puede completarse la exploracién reali- zando el test de Allen, que comprueba la patencia de la arteria radial y cubital. Se rea- liza comprimiendo ambas arterias con el segundo y tercer dedo de cada mano, mien- tras se le pide al paciente que flexione y extienda los dedos répidamente para provo- car el vaciamiento de sangre de la mano. Si no existe ningtin eje vascular accesorio, la mano se quedard completamente pélida. Se libera entonces la presién en una arteria y comprueba si se produce un relleno rapido, indicativo de una patencia adecuada. La maniobra se efectia en ambas arterias. También puede reali- zarse el denominado test de Allen digital, para com- probar la patencia de las arterias digitales. En este test la exsanguinacién del dedo hay que efectuarla mediante un masajeo rapido de distal a proximal con os pulgares del examinador. El uso generalizado de la eco-Doppier ha relegado a un puesto secundario la realizacién de estas maniobras. Figura 5-13. Maniobra de tenodesis de la mufieca ot ce CUCU ugia de la mano Figura 5-14. Necrosis distal de los dedos por secuelas de shock séptico. Exploracién nerviosa La exploracién nerviosa de la mano consiste en la valoracién de la sensibilidad y la funcién muscular

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