Come ci lcem telat iee) Deere Melina ne oun eed Abordaje del Dolor Spe (Ocar DE! Fundamentos y técnicasAbordaje del Dolor en Fisioterapia Fundamentos y técnicas Director Carlos Tornero Tornero Jefe de la Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiologia, Hospital Clinico Universitario de Valencia, Profesor Asociado, Departamento de Cirugia, Facultad de Medicina, Universitat de Valéncia. Director de la Catedra de Dolor, Universidad Francisco de Vitoria - Fundacién VITHAS, Madrid. Presidente de la Sociedad Espafiola de Neuromodulacién (INS Espafial. Coordinadores Marta Carrié Font Jefa de Seccién de la Unidad de Dolor, Hospital de Dénia, Alicante. Jorge Manuel Ordufia Valls Facultative Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Reanimacién y Tratamiento del Dolor, Hospital Clinic Universitari de Valéncia, Universitario de Valencia Mariano Martin-Macho Martinez Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional, Director del Centro Clinico Sant Telm, Coordinador de la Unidad de Rehabilitacién, Hospital La Pedrera, . Dénia, Alicante. EDITORIAL MEDICA Cpanamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA - MADRID - MEXICO ‘wwimedicapanamericana.comLes editores han hecho todos los esfuerzos para localizar 2 los poseedores del copyright del material fuente utlizado. Si inadvertidamentehubieran ‘mide alguno, con gusta harén los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fn. usted es estudiant Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, 0 de sus profesores, "Tanga en euenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos inteleetales. ‘Las ciencas de la salud estnen permanente cambio. A medida que las nuevas investigacionesy la experiencia clinica amplian nvestro conocimient, serequieren modificaciones en las modalidades terapéuticasy en ls tratamientosfarmacoligicos. Los autores de est obra han verifcado toda ia info ‘maci6n con fuentes confables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los esiindares aceptados en el momento de la publicacién, Sin embargo, en vista dela posibilidad de un error humano o de cambios en is cencias de a salud, ni 1s autores, ni la editorial o cualquier ora persora ‘mplicada en la preparacin o lapublicacién de ete trabajo garantizan que la totalidad dela informacién aq conteida sea exacta o completa y nose responsabilizan de erroresu omisiones ode lo resultados obtenidos de uso de esa informacién. Se aconsea als lstoes confirmala con ot fuen- tes. Por eemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fiemaco que plancan adminstar para ceciorase de que la {nformacign contenida en este libro sea correcta y que no se hayan proc cambios en las dosissugeridas 0 en las containdicaciones para su admi- nistaciGn, Esta recomendacién cobra especial importancia con relacin & férmacos nuevos o de uso infecuente EDITORIAL MEDICA Panamericana Visite nuestra pigina web: huip:/ivww.medicapanamericana.com ESPANA ARGENTINA Sauce, 10,5 planta- 28050 Madi, pasa Marcio Te Alver 2.145 (C1122 AAG) Tel: E91) 131 7800 Fax: 3491) 4570919 iid Ansénoma de Buenos Aes, Argentina mai info@medicapnameicana es “er (S411) 482120661 Fae (4) 4821-1214 mal: info@meicapenamericans.com México ‘Av. Mig de Cervantes Saavedra, 253, piso 8ofcins 801 covomrA, Col. Granade, Deegrcién Migs! Hilgo area Ta 1° 68-19 -Bogoté DC - Colombia CP 11520, Ciudad de México, Mico Tes (571) 2554068 / Fas (7-1) 345-0019 Tel (52-5) 5262 94705203 01767 Fax: (52-5) 2624-2927 e-nal:infomp@@medispanamerican.com co mil informp@medicapnamerican som. ISBN: 978 84-9110-970.9 (Versin impresa + Versin digital) ISBN: 978.-84-9110-969-3 (Versi digital) ‘TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS. ste libro o cualquiera de sus partes no podtin ser reproueidos ni archivados en sistemas ecuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningin medio, ya sean mectnivos,eletrénicos, ftocopiadorss, grabecioncs © cualquier tro, sn el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S.A. ‘ed (© 2022, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Sauceda, 10, 5* planta - 28050 Madrid Depésito legal: M-8785-2022 Impreso en EspaColaboradores Asso Climent, Marcal Técnico en Anatomia Patolégica y Citodiagnéstico, Facultad de Medicina, Universitat de Girona, Bal-lan Roldan, Roser Fisioterapeuta, Centro Clinico Sant Telm, Dénia, Alicante. Benitez Pareja, Diego Facultativo Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia y Reanimacién, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cadiz. Benitez Pareja, Pedro Enfermero, Hospital Punta de Europa, Algeciras, Cadiz Benito Domingo, Adrién Fisioterapeuta, Clinica Dr. Adrian Benito, Burgos. Basco Serra, Arantxa Profesora Ayudante Doctora, Departamento de Anatomia y Embriologia Humana, Universitat de Valencia. Carpi Femenia, Inés Facultativa Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Hospital de Dénia-Marina Salud, Alicante. Carrié Font, Marta Jefa de Seccién de la Unidad de Dolor, Hospital de Uénia, Alicante, Casar Garcia, Juan Facultativo Especialista de Area, Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién, Hospital de Alta Resolucién La Janda, Vejer de la Frontera, Cadiz Cérdoba Holt, Sabina Alejandra Facultativa Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia y Reanimacién, Unidad de Tratamiento del Dolor, Hospital General Mateu Orfila, Mahén, Illes Balears, Coscollé Agramunt, Ignacio Fisioterapeuta, IONCLINICS, Centro de Fisioterapia y Medicina del Deporte, Valencia. Deticado Miralles, Miguel Investigador, Departamento de Fisiologia, Facultad Sant Joan d'Alacant, Universidad Miguel Hernandez de Elche, Alicante. Diaz-Alejo Marchante, Clara Facultativa Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Reanimacién y Terapéutica det dolor, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant. Espafia Alvarez, Enrique Jefe de Formacién y Biblioteca, Hospital de Dénia, Alicante. Fernéndez Rodriguez, Luis Enrique Facultative Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Reanimacién y Terapéutica del Dolor, Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, Ferrer Sargues, Francisco José Fisioterapeuta, Servicio de Rehabilitacién Cardiaca, Hospital IMED Valencia. Ferrero Punzano, Octavio Fisioterapeuta, Servicio de Rehabilitacién. Centro Sanitario Integrado Ibi-Il, Alicante. Garcia Godino, Alberto Gerente, Clinica Recuperatebien, Madrid. Garcia Pons, Maria Gracia Fisioterapeuta, Unidad de Suelo Pélvico, Clinica Fisionatura, LAlbir, Alicante. Gonzalez Soler, Eva Maria Profesora Asociada, Departamento de Anatomia y Embriologia Humana, Universitat de Valencia. Hernandez Garcia, Maria del Mar Jefa de la Unidad de Dolor, Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia,= Herraiz Garvin, Javier Fisioterapeuta, IONCLINICS, Centro de Fisioterapia y Medicina del Deporte, Valencia. Lazcanotegui Ramos, Julen Fisioterapeuta, Fisioterapia Las Gaunas, Logrofo, La Rioja. Lisi, Alberto Facultativo Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Consorci Corporacié Sanitaria Parc Tauli, Sabadell, Barcelona. Lépez Cubas, Carlos Fisioterapeuta, Clinica de Fisioterapia OSTEON Alaquas, Valéncia, Lopez Pais, Pablo Director Médico, Servicio de Anestesia, Reanimacién y Dolor, Unidad de Dolor. Hospital Clinico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Corufi Marcos Moreno, Ana F sioterapeuta, Alicante. Mar:in-Macho Martinez, Mariano Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional, Director del Centro Clinico Sant Telm, Coordinador de la Unidad de Rehabilitacién, Hospital La Pedrera, Dénia, Alicante. Miranda Gémez, Ignacio Facultativo Especialista de Area, Servicio de Cirugia Ortopédica y Traumatologta, Hospital Arnau de Vilanova, Val&ncia Molina Martinez, José Fisioterapeuta, Clinica Eurokine, Tramiento del Dolor, Valencia, Moreno Martinez, Miguel Fisioterapeuta, Fisioterapia Las Gaunas, Logrofo, Le Rioja, Moreno Royo, Lucrecia Cetedratica de Farmacologfa, Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia, Muedra Navarro, Vicente Facultativo Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Reanimacién y Terapéutica del Dolor, Hespital Universitario de La Ribera, Valencia, Nava Obregén, Teresa Adriana Directora Médica, Clinica de Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Latinoamericano de Dolor y Cuidados Paliativos, Monterrey, México. Nebreda Clavo, Carlos Luis _ Facultativo Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Centro Médico Teknon, Barcelona, Abordaje del Dolor en Fisioterapia. Fundamentos y técnicas Ojeda Niio, Antonio | Facultative Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Hospital Clinic de Barcelona, Ordurha Valls, Jorge Manuel Facultative Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Reanimacién y Tratamiento del Dolor, Hospital Clinico Universitario de Valencia. Ortega Puebla, Francisco Javier Fisioterapeuta, Clinica Francisco Javier Ortega Rehabilitacién Avanzada, Elche, Alicante. Padilla del Rey, Maria Luz Facultativa Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Reanimacién y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario Santa Lucia, Cartagena, Murcia. Pérez Martinez, Jordi Facultativo Especialista de Area, Servicio de Anestesiologfa, Alan Edwards Pain Managemente Lait, McGill Univertisy, Montreal, Canada Puigcerver Aranda, Pau Fisioterapeuta, Centro de Fisioterapia Pau Puigcerver, Valencia. Rios Diaz José Profesor Titular, Escuela de Enfermeria y Fisioterapia San Juan de Dios, Universidad de Comillas, Madrid, Roldan Iborra, José Farmacéutico, Unidad de Nefrologia, Alcer Turia Asociacién para la Lucha Contra las Enfermedades del Rifién, Valencia. Salmerén Martin, Marcos Facultativo Especialista de Area, Servicio de | Anestesiologia, Reanimacién y Terapéutica del Dol Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia Segrera Rovira, Maria José Fisioterapeuta, Departamento de Enfermeria y Fisioterapia, Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia. Segura Romero, José Fisioterapeuta, iMoveGym, Madrid. Serrano Afonso, Andrée Ancor Facultative Especialista de Area, Servicio de Anestesiologfa, Reanimacién y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Such Sanz, Arturo Fisioterapeuta, Moviment i Salut, Centre de Fisioterapia, Valéncia Torres Cueco, Rafael Profesor Titular, Departamento de Fisioterapia, Universitat de Valéncia,‘Torres Rodriguez, Daniel Facultative Especialista de Area, Servicio de Anestesiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra. Toumanian, Sergio Aram Fisioterapeuta, Clinica Francisco Javier Ortega Rehabilitacién Avanzada, Elche, Alicante. Valdesuso Dominguez, Ratil Fisioterapeuta, Clinica Francisco Javier Ortega Rehabilitacién Avanzada, Elche, Alicante, Coldboradores | ww Ee Valverde Navarro, Alfonso Amador Director del Departamento de Anatomia y Embriologia Humana, Facultad de Medicina y Odontologia, Universitat de Valancia, Velasco Serna, Enrique Investigador, Departamento de Fisiologia, Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernandez de Elche, Alicante. Ventero Gémez, Adrién Fisioterapeuta, Unidad del Dolor, Hospital de Dénia, Alicante,Prefacio Este libro es fruto del trabajo de vatios profesionales de la fisioterapia y de la mediicina que dedican su actividad diaria a tratar a pacientes con dolor, principalmente de tipo osteomuscular. Los pacientes con dolor suelen acudir a miilkiples profesionales sanitarios (médicos, fisiorerapeuas, psicélogos, nutricionistas, ec.) para encontrar alivio de su dolencia y mejorar su calidad de vida. El abordaje multidisciplinar del paciente con dolor ha dejado atris las prcticas médicas clisicas, donde el médico administraba firmacos o intervenia quirdrgicamente al paciente, para dar >aso a tuna visién més actual que posiciona al paciente en un contexto biopsicosocial. Esta obra consta de siete secciones principales que abordan de forma clara y rigurosa los principales aspectos del dolor. Laseccién I, «Bases del dolor», coordinada por la Dra. Carri6, médico especialisa en anestesiologia y dolor, honda en el conocimiento bisico del dolor, para ir desarrollando las principales herramientas iagnésticas actualmente disponibles, y asf poder ofrecer las terapias mds vanguardistas que permitirén al paciente rcincorporarse a su vida habitual. a seccién II, «Principales cuadros de dolor», coordinada por el Dr. Orduia,realiza un zepaso exhaustivo de los principales cuadros clinicos que pueden presentar los pacientes con dolor. Las secciones III «Abordaje del dolor en fisioterapia», IV «Valoracién e intervencidn del dolor en fisioterapian, V «Fisiocerapia invasiva», VI «Bjercicio terapéutico» y VII «Terapias complementarias», todas ellas coordinadas por el isioterapeuta Mariano Martin-Macho, abordan los principales aspectos de la fisioterapia desde lacerapia manual, pasando porla puncidn seca, la electrdisis, la neuromodulacién percutinea y las terapias mds vanguardistas. Todo ello sin obviar que el éxito terapéutico se basa en el abordaje multidisciplinar de los pacientes. “Tengo que dar las gracias a todos y a cada uno de los autores que han participado en los diferentes, capitulos. ‘Todos ellos han sido seleccionados por ser referentes cientificas y asistenciales en el tema que han tratado en su capitulo. No es menos importante y, por tanto, es justo reconocer la. gran labor que la Editorial Médica Panamericana ha realizado para que este libro pudiese ver la luz en una situacién bastante tenebrosa que asalta cada dia a las edivoriales. Su profesionalidad en las labores de edicién, el buen hacer y el nivel de exigencia que mantienen han permitido que los diferentes autores y coordinadores pudiésemos trabajar con total libertad, pero bien dirigidos en cuanto a las labores editoriales Confio en que la obra que actualmente tiene en su poder, y que, ademés, forma parte de algunas de las titulaciones de posgrado que se estan ofertando hoy en dia a través de Médica Panamericana, le permita profundizar en el importante mundo de la fsioterapia, que requiere profesionales bien formades y con un elevado rigor cientifico. C. Tornero Tornero.indice Prefacio, IX Introduccién |. Carpi Femenia y M. Carrié Font Taxonomia del dolor |. Carpi Femenia y M. Carrié Font Anatomia aplicada al dolor A Blasco Serra, E. M. Gonzélez Solery A.A, Valvordo Navarro Fisiologia aplicada al dolor. |. Carpi Femenia y M. Carrié Font Farmacologia basica del dolor (analgésicos} LL Moreno Royo y V. Muedra Navarro Farmacologia avanzada del dolor (coanalgésicos) LL Moreno Royo y . Muedra Navarre Evaluacién de pacientes con dolor. ©. Diaz-Alejo Marchante Pruebas diagnésticas en la evaluacién del dolor M.M. Hernéndez Garcia L. E. Fernindez Rodriguez Investigacién del dolor J. Pérez Martinez Principios del abordaje multidisciplinar del dolor. M.Carrié Font Introduccién al dolor crénico A.Lisi Dolor generalizado MSalmerén Martin Sindrome de dolor miofascial ML Padile det Rey, S.A. Cérdoba Holt y P. Lépez Pais 13 5 9 51 on n ” 101 "7‘Abordaje del Dolor en Fisioterapia. Fundamentos y técnicas 16 Dolor neuropatico ... 167 ALA Serrano Afonso 15 Sindrome doloroso regional complejo 193 ©.L Nebreda Clavo yA. Ojeda Nifio 16 Dolor cranealy facial... : 2 ML. Padilla det Rey 17 Dolor cervical y dorsal - 7 231 J.-M, Ordufia Valls y D. Torres Rodriquez 18 Dolor lumbar y sacro ce 27 T.A.Nava Obregén 19 Dolor de articulaciones de la extremidad superior 261 . Benitez Pareja, J. Casar Garcia yP. Benitez Pareja 20 Dolor de articulaciones de la extremidad inferior 293 |. Miranda Oémer y J. M. Orduria Valls Peco ee aeamae 21 Enfoque biopsicosocial. Dolor complejo cone 304 R.Torres-Cueco y J. Molina Martinez 22 Neurociencia y dolor aplicados ala 313 E Velasco Serna 23 Alteraciones motoras del dolor : 325 1M, Delicado Miralles 24 — Metodologia de la investigacién I. Introduccién a la investigacién en fisioterapia 339 E. Espafia Alvarez 25 Metodologia de la investigacién Il, Disefios de investigacién y andlisis estadistico ..... 351 J. Rios Diaz PR ance mace 26 Razonamiento clinico y valoracién en fisioterapia ae ‘ 399 A. Such Sanz 27 Abordaje del dolor en el paciente critico . - = 395 M.J. Segrera Rovira y FJ. Ferrer Sargues 28 Terapia manual ns ‘ is vs v 7 ‘407 M, Moreno Martinez y J. Lazcanotegui Ramos 29 Dolor neuropatica y neurodinamica .... . jams MF ©.Lépez Cubas| 30 Herramientas de diagnéstico por imagen y aplicacién en “27 ‘A. Benito Domingo yA. Garcia Godino 31 Fisioterapia invasiva |. Puncién seca ..... cach ~ 437 P Puigcerver Aranda 22 Fisioterapia invasiva I. Electrélisis percuténea . oo 451 J Herraiz Garvin e |. Coscollé Agramunt 33. Fisioterapia invasiva Ill. Neuromodulacién percutanea 0... 467 F.J. Ortega Puebla, R. Valdesuso Dominguez y§., Toumanianindice amt = Reece % icio terapéutico y readaptacién de lesiones en fisioterapia a78 J. Segura Romero 35 Ejercicio terapéutico en poblaciones especiales a . 489 R.Bel-Lan Roldén 3% — Rehabilitacién del suelo pélvico...... —_s ce 499 'M. 6. Garcia Pons yA. Marcos Moreno Seen ee sceeencueneeS 37 Fundamentos de farmacologia y nutricién para fisioterapeutas 523 J. Roldan Iborra, R. Bel-Lan Roldén y M, Asso Climent 38 Electroterapia y nuevas terapias en el tratamiento del dolor erénico coe 581 'M. Martin-Macho Martinez yO. Ferrero Punzano 39 Abordaje en fisioterapia en la unidad del dolor - 543 A Ventero Gémez 4 Trabajo del equipo multidisciplinar en la unidad del dolor .... 587 1M. Garrié Font Indice analitico 565Bases del dolor Coordinadora: M. Carrié Font Seoearnvaueen Introduccién Taxonomia del dolor Anatomia aplicada al dolor Fisiologia aplicada al dolor Farmacologfa basica del dolor (analgésicos) Farmacologfa avanzada del dolor (coanalgésicos) Evaluacién de pacientes con dolor Pruebas diagnésticas en la evaluacién del dolor Investigacién del dolor Principios del abordaje multidisciplinar de! dolorIntroduccién 1. Carpi Femenia y M. Carrié Font © opsetivos * Dara conocer el complejo y amplio concepto del dotar. « Introducir el dolor como disciplina y como concepto integrado en la sociedad, desarrollando las consecuencias que tiene el dolor tanto en el aspecto econémico como social. + Conacer la comorbilidad que presenta el paciente con dolor, ya sea por las consecuencias det sufrimiento per el dolor como por los problemas de trastornos psiquiatricos que se suelen acompanar. * Conocer el tratamiento del dolor crénico desde el punto de vista de la sociedad en conjunto y del gran porcentaje de poblacién que esta implicado, INTRODUCCION ‘Aunque todo el mundo utiliza la palabra dolor, es muy com- plicado definir su significado y todas las implicaciones que conlleva, Cada individuo aprende cl significado de la pala- bra através de la experiencia personal, motivo por el cual no quiere decir lo mismo para todos. Debido a su complejidad, siempre ha fracasado el intento de englobar en una sola definicién el concepto de dolor, ya ‘que presenta multitud de aspectosy variantes, y no existe una himidad. El gran problema es definir en unas pocas palabras ‘una situacién que tiene dimensiones fisiol6gicas,fisiopato- logicas, psicolégicas, emocionales y afectivas. “Antiguamente se definfa como una alteracién del equili- brio de los diferentes humores y el concepto ha ido variando alo largo de la historia. ‘La definicién més aceptada a dla de hoy es la de Merskey, rmodificada por el subcomité de taxonomia internacional de 1a Awociasion for the Study of Pain (LAP), con el fin de incluir Jos aspectos sensoriales de la experiencia: «una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a una lesién tisular presente 0 potencial, o que se describe en términos de dichalesidn. Incluso a dia dehoy, aunque es aceptada, no hay unanimi- dad absoluta. La evolucién dela definicién ha intentado rom- perlaasociacién entre dolor y dafio tisular, intentando integrar tanto la parte objetiva relacionada con aspectos fsiol6gicos, como la subjetiva, es decir, la carga emocional y psicoldgica {que cada individuo asigna al dolor. Siempre es una sensacién desagradable cn una o varias partes del cuerpo ys por tanto, siempre conlleva una experiencia emocional. Muchas veces el dolor tiene una base orgénica, pero que se explicarfa de forma incompleta. La falta de pruebas fisicas nunea se debe tomar como indicador de la existencia de un ‘origen psicoldgico en la etiologia del dolor. ‘No cs lo mismo dolor que sufrimiento. El dolor es una sensacién més la reaccién a dicha sensacién. El sufrimiento ¢ un concepto més general, un sentimiento negativo global que afecta la calidad de vida del que sufte, donde se ven implicados de modo activo aspectos fisicos y psicoldgicos, mientias que el dolor en sf mismo puede ser solo un compo- nente menor. En algunos casos, el dolor puede ser unaexpre- sién del sufrimiento, ‘Ademas de los conceptos anteriores, se deben definir otros (Tabla 1-1) * Nocicepcién: fenémenos biolégicos desencadenados por accién de los estimulos nocivos antes de que la informa- cidn sea consciente. * Dolor: respuesta a la nocicepcidn. Se genera en la médula espinal y en el cerebro como consecuencia del estfmulo nociceptivo, Percepcién que el individuo expetimenta. + Suftimiento: respuesta afectiva negativa generada por el cerebro como consecuencia del dolor y de factores psi- coldgicos. © Conducta del dolor: acciones que una persona hace como. consecuencia de la lesién tisular y del suftimiento. impor- tancia del aprendizaje. PREVALENCIA, La presencia de dolor interfiere en las actividades de la vida diaria en el 14% de la poblaci6n, incrementindose hasta un 20% en los mayores de 65 afios. ‘A este respecto, la iltima encuesta de salud de la pobla- cidn espafiola realizada por el Ministerio de Sanidad (2017) attoja cifras que confirman la importancia del dolor. En esta 34 SECCION| @ Bases del dolor ‘+ Hace referencia 8 un sentimiento, el cual es necesarlamente cconsciente, y necesita de la proteccién inmediata dela parte que duele + Siempre se siente en algiin lugar * Siempre se siente * Unestimulo doloroso es aquel que produce dolor + Aveces se puede temer al dolor eacuesta, el dolor lumbar crénico se sitia en segundo lugar por detris de la hipertensién arterial, que serfa el trastorno ceénico mds prevalente en la poblacién de 15 afios 0 mds (20%). Se observa una prevalencia de artrosis en el 18% de la poblacién (el 11,3% en hombres y el 23,5% en mujeres), cervicalgia en el 16% (hombres: 8,9 %; mujeres: 20%); adi- 85 afios “+ Historia reciente de trauratismo * Dolor constante que empeara con el tiempo y no cede con el repaso + Historia previa de neoplasia Fiebre ‘Uso prolongade de corticoides o inmunosupresién «Uso de drogas ilegales endovenasas e infeccién bacteriana previa 1+ Malestar general + Pérdida de peso inexplicable + Sintomas neurolégicos graves y progresivos: pardlisis motora, pie cafto, pérdida de control de los esfinteres, anestesia fan silla de montar, ete. * Deformidad estructural evidente de la columna vertebral * Dolor sacro, masa abdominal, o disminucién de pulsos distales Exploracién fisica en la unidad del dolor Una ver realizada una anamnesis bisica (motivo de consulta, ntecedentes patoldgicos, tratamientos actuales, etc.) se debe ‘explorar de manera exhaustiva al paciente. Estado general Es necesario inspeccionar la constitucién general: + Talla y peso. Aspecto de nutricién. Estado higiénic * Coloracién mucocutanea: rosada, pélida, amarilla rica) 0 cianstica. ‘+ Movimientosy posturasanémalos, marcha, coordinacién y equilibrio. + Deformidades (escoliosis, cifosis) 0 asimettfas. + Déficit neurolégico objetivable. Cambios tréficos. Défi- cit en el control de esfinteres. Dolor con la maniobra de Valsalva. G icte- Con la observacién, se puede vet el comportamiento externo del paciente y a intomatologfa que le acompafia, que pueden ayudar a la hora de valorar el dolor en los nifios y en aquellos pacientes que no saben 0 no pueden expresarse. Exploracién del érea del dolor No solo se deben describir las caracteristicas del dolor que cuente el paciente, también se debe inspeccionar el 4rea dolo- rosa y tocatla. . Tapeaiate observar la presencia de lesiones cutaneas (her- pes), cicattices (neuralgias cicatriciales), dlceras (vascula- res 0 tumorales), datos de inflamacién, cambios t6fi (hipertricosis, cutis anserino en la disfuncién autonémi pot sindrome de dolor regional complejo [SDRC]), ci nosis (mala perfusidn, lesin isquémica). + Palpacién: con la presién digital, se delimita el érea dolo- rosa, Se identifican los puntos gatllo caracteristicos del dolor miofascial, pero a veces el érea es mas difusa. Las maniobras de provocacién mediante pruebas de roce, pellizco, pinchazo y rascado ayudan a determinar si se provocan alteraciones de a sensibilidad o dolor debidos a alodinia, hiperalgesia o hiperestesia de la piel. Valoracién del dolor neuropatico El diagndstico del dolor neuropatico es complicado, porque frecuentemente se presenta solapado con ottos tipos dedolor y suis s{ntomas son de comprensidn dificil para el pacierte, que también puede presentar dificultad para expresar las carac- ias del dolor, Por eso, es de gran utilidad emplear una scala de valoracién especifica para el dolor neuropatico, sin ‘que sustituya a una adecuada exploracién por parce del facul- tative Las més empleadas son la valoracién de la escala de dolor LANSS (Leeds asessment of neuropathic symptoms and signs, traducido como valoracién de Leeds de sintomas y signos neuropiticos) y el cuestionario del dolor neuropitico 4 (DN4), que consisten bdsicamente en combinar descripcio- nes verbales realizadas por el paciente de sintomas caracte-risticos de dolor neuropético, asociadas a varios signos de exploracién fisica: + LANSS (\. ® Anexo 2-1): evahia cinco sintomas y dos puntos de exploracién fica. Tiene un 80% de sensibilidad para el dolor neuropatico, con una puntuacién mayor de 12. ‘+ DN4 (%. ® Anexo 2-2): combina siete sintomas con tres puntos de exploracién fisica, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 90% para una puntuacién igual 0 superior a 4, Es el més utilizado en las unidades de dolor. ‘Un mapa de dermatomas 0 de localizacién del dolor es una buena herramienta adicional a tener en cuenta. Con las catacteristicas que describe el paciente, se debe aso- ciar la definicién que més se acerque. Para ello, la ZASP ha deinido una serie de sintomas para poder mejorar la descrip cién del paciente (Tabla 2-8). Examen psiquiatrico Hay que determinar el grado de ansiedad o depresién, las ideas suicidas y el grado de incapacidad funcional, asi como la rehicibn familiar y la vivencia personal del dolor, para conocer el grado de cooperacién familiar y la necesidad de instaurar tratamiento farmacoldgico y/o psicolégico. La depresién suele acompatiar al dolor crénico; el dolor no controlado es el principal factor de suicidios relaciona- dos con cincer, Escalas para la evaluacion del dolor La cuantificacién del dolor es una parte indispensable de la prictica clinica, que permite tanto establecer su intensidad Y sus caracteristicas como valorar la respuesta al tratamiento ‘analgésico. Para ello hay disponibles multiples herramicntas 4qus, en general, se claifican en tres grandes grupos: métodos fisiolégicos, conductuales y de autoevaluacién, Método fisiolégicos Se trata de evaluar distintos procesos fisiol6gicos que se alte- ran en presencia de dolor. Por ejemplo: Capitulo 2 @ Taxonomia del dolor a + Sincomas vegetativos: cuencia cardiaca, sudoracién. * Determinaciones bioguimicas: niveles de catccolaminas y cortisol. ‘+ Estudios neurofisioldgicos: electromiografia, electroence- falograma, potenciales evocados. + Neutoestimulacién de nervios periféricos. + Pruebas de imagen: tomografia por emisién de positro- nes (PET). levacién de la presién arterialy fre- Tienen la ventaja de ser datos objetivos y el inconvenience de ue muchos procesos fisiol6gicos solo sufren modificaciones en presencia de dolor intenso. ‘Métodos conductuales Observacién de conductas anémalas asociadas ala experien- cia dolorosa, por ejemplo: quejidos, expresién facial, llanto, suspiros, eteétera Son dtiles en pacientes con dificultades para expresarse, como cn aquellos que suften deterioro cognitivo y en nifios menores de 2 afios, y pueden ser realizados por personal entre- nado cereano al paciente. Junto con los métodos fisiolégicos, tienen una baja sen- sibilidad. ‘Métodos de autoevaluacién Ya que cl dolor es una experiencia subjetiva, cs el propio paciente el que, verbalmente 0 de forma escrita, realiza una descripcién del dolor. Se pueden clasificar a su vez en dos grandes grupos: uni- dimensionales y multidimensional. Unidimensionales. Solo cuantifican la intensidad del dolor (Fig. 2-2). Sus ven~ tajas e inconvenientes son: + Ventajas: ienen una alta sensibilidad en la medicién del dolor y en los cambios de intensidad, segsin la efectivi- dad del tratamiento; son métodos sencillos de realizar en Tabla 2-8. Taxonomia de la Asociacién Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) Sindrome doloreso caracterizado por una reaccién anormalmente dolorosa a un estimulo, especialmente ‘dinia Dolor debide a un estimulo que normalmente ne provoca dolor Disestesia Sensacién andmala desagradable, esponténes 0 evocada Hperalgesia Aumento dela respuesta a un estimulo que normalmente produce dolor Hperestesia Mayor sensibilidad a los estimulos, salvo en los érganos de los sentidos Hiperpatia Un estimul repetitivo con umbral elevedo Hipoalgesia Dolor de menor intensidad como respuesta a un estimulo normalmente daloroso Hipoestesia Menor sensibilidad alos estimulos, salvo en los érganos de los sentidos Anestesia ‘Ausencia de dolor en respuesta a una estimulacién que normatmente sera dolorosa ‘Anestesia dolorosa Dolor en una regién anestésica2 SECCION| @ Bases del dolor EVA 0 VAS: escala visual analégica Es a més utlizada en la préctica cnica habitual = Escala verbal deserptva simple Pt ar Escala numérica (NRS) BRGEGERReee Figura 2-2. Diferentestipos de escalas unidimensionales para cuantiticar ta intensidad del dolor la consulta de forma rutinaria y resultan ficilmente com- prensibles para todo tipo de pacientes. + Inconvenientes: no valoran otros aspectos del dolor, como Jos emocionales 0 los conductuales. ‘Multidimensionales. Con estos cuestionatios se valora, ademas de la intensidad, otros aspectos relacionados con la sensacién dolorosa. Sus ‘ventajas e inconvenientes son: + Ventajas: valoran otros aspectos muy importantes del dolor, como el componente afectivo-emocional, el sensitivo y el conduetual. + Inconvenientes: son més laboriosos de realizar y requieren iis tiempo y esfuerzo por parte del paciente y del profe- sional. Ejemplos: ~ Test de Lattinen (Tabla 2-9): es el més utiizado en Espafia en la préctica clinica, junto con la escala visual analégica (EVA), pues es breve y sencillo de realizar. ~ Escala multidimensional de McGill (MPQ, McGill pain (questionnaire): es la herramienta que cuenta con més difusién en el Ambito mundial. Recoge una evaluacién muy completa del dolor en todos sus aspectos, pero es larga y laboriosa de realizar, incluyendo numerosos adje- tivos, muclivs de los cuales pueden ser dificiles de com- prender y aplicar para los pacientes, al igual que su t dduccién y su adaptacién a diferentes idiomas. En Espafa, existe una adaptacidn realizada por Lazaro eral. en 1993, ~ “Test de Oswestry: es muy titil en la valoracién del dolor lumbar y de los miembros inferiores, que es el que se ve ‘mis frecuentemente en las unidades de dolor. Impresion diagnéstica std en consonancia con el motivo della derivaci6n, la anamnesis, Ia exploracién fisica, las pruebas complementatia, etc. Se debe evitar poner como impresin diagndstica solamente el sintoma. Intensidad det dolor Frecuenci Consuma de analgésicos Incapacidad Horas de suerio Total er Molesto nee Insoporabe Raramante Frecuente Muy recunte come Oeastonalmotie Regular pocos Regular y muchos Muchisinos Lgere Maderase Ayuda necesara Total Normal Despierta alguna ver Despierta varias veces Insomnia Sedantes “Valor indicativeConclusiones y plan Le historia clinica y la exploracién fisica son fundamentales para indagar la causa del dolor y, sobre todo, para dererminar lagravedad de la afeecién. ‘Son indispensables para: + Decidir si hay necesidad de realizar pruebas complementa- rias diagnésticas mds caras 0 molestas, como la resonancia magnética o el electromiograma. Se debe recordar que las pruebas complementarias van a estar sempre en un segundo plano y nunca van a poder sustituira una buena anamnesis y exploracién fsica. Han de estar motivadas por una presuncién diagnéstica, cam- bios o mala evolucién respecto a pruebas previas 0 como apoyo y preparacién a técnicas intervencionistas. Serd fre~ cuente en la consulta de la unidad del dolor encontrar pacientes con la sensacién de que no se le ha realizado la prueba complementaria por ahorro de gasto 0 por falta de prcocupacién en su problematica. En caso de realizar esas pruebas, determinar el valor de los resultados: es la concordancia de esos datos con los obteni- dos del interrogatorio y Ia exploracién fisica la que deter- mina su verdadero significado. + Establecer el tratamiento adecuado, ya que la misma enfer- medad debe tratarse de forma distinta en funcién del resul- tado de a exploracién fisica. Se anotarsn los cambios en los tratamientos médicos, con posibles pauitas de titulacién por parte del médica de cabecera o cambios y asociaciones de coadyuvantes, dada la imposibilidad actual de titulacién y ajustes frecuentes de tratamientos en la unidad del dolor. preciso ser cautos con la prescripcién de opioides, maximo ‘cuando se prescriben fuera de la indicacién técnica. + Valorar si se requieren interconsultas a otros especialistas de acuerdo con los datos recabados en la consulta %*) CONCLUSIONES + La evaluacién del paciente con dolor es muy importante realizarla dela forma mas detallada posible, sobre todo si “| setrata del dolor erénic. + EL paciente con dolor crénico @ menudo ha pasado por diversas consultas médicas, ha seguido varios tratamien- tos ineficaces y se le han realizado multitud de pruebas complerentarias. + Por tod ello, ¢s un reto para el facultative realizar una correcta anamnesis y definir el dolor que presenta el BIBLIOGRAFIA ‘Acsdo Gusérrex MS, Historia clinica dl dolor: anamnessy exploraci6n. Cap 9, En: Carla, Ferrindie M, Genové M. Manual de Tatamient del Dolo. 24ed. ermanyer Publicaciones; 2008 ‘Buceup K, Buclup J, Proeba clinias pra psologt sea articular y muscula, Exploraciones,signosysintomas, 5+ ed, Masson; 2013. CGwalhE, Ferdndia M, Genové M. Manual de Tratamiento del Dolor 2° ed Permanyer Publicaciones; 2008, Cid], Acuba JP, De Andres J, Diaz L, Gémer-Caro L.;Quéy eémo evaluar al pciente con dolor crnico? Evaluacén del paiente con dolor exénico. Rev Med Clin Condes, 2014,25:687-97 [erindiz M, Carat E. Cap. 2. Fundamentos, Braluacién y Tratamiento. Las ‘linea del dolor. En: Catala E,Fercindia M, Genové M. Maaual de Teas ‘mento del Dolor 2+ ed. ermanyer Publicaciones 2008. Capitulo 2 © Taxonomia del dolor B ae *+ Siempre que se requiera, se dejaré constancia de la expli- cacién y Ia firma del consentimiento informado. + Se propondré un plazo de una nueva consulta en li uni- dad del dolor o se dard de alta al paciente. Observaciones Es preciso anorar los comentarios que puedan ser de utilidad en préximas consultas. Hay que evitar incluir comentarios subjetivos del tipo «paciente que entra enfurecido en consulta...» 0 epaciente ‘que exige la baja laboral...». En caso de considerarlos de rele- vancia, sustituir por anotacién del tipo: «descontento con asistencia sanitaria previa...»,«preocupado por incapzcidad laboral..n, «por proceso judicial... Se debe recordar que el paciente puede requerir acceso a su historia clinica y también es posible que sea requerida en los diferentes procesos judi les, si bien en las tiltimas sentencias, se ha reconocido el dere- cho del facultativo a que se oculten las anotaciones personales. Consultas sucesivas de la unidad del dolor En las consultas sucesivas se va a observar la evolucién del paciente: + Resultados evaluados segiin: ~ Ladisminucién del dolor. ~ La reduccién del consumo de firmacos, si tomaba muchos. ~ La mejora de su actividad diacia ~ Laincorporacién a sus actividades normales ode tabajo. + Confirmar la adherencia terapéutica. + Repetir la exploracién fisica y la anamanesis en casos de dudas o mala evolucién. + Plan similar a lo expuesto previamente. paciente della forma més correcta, st, trazar unplancon al tratamiento mas adecuado. + No solo se debe detallar el aspecto f paciente, sino también el psicolégico. + Una herramienta itl son las escalas de valoracién valida ddas mas importantes. + Elabjetivo principal es diagnosticar la causa principal ées- cartando patologia grave, dentificar posibles ganancias socundariasy elaborar un plan de tratamiento. ico del dolor y el Hoppeafild S. Bxploraciéa fsca de a columna vertebral y ls extremidades, ‘México: Mana! Moderne; 2001 ASP Task Force on Taxonomy. Par Il: Pain Terms, A current lis with defi tions and notes on usge. En: Mersey H, BogduleN, eds. Chsifacion of (Chronic Pain, 2 ed Seat: IASP Press, 1994, p. 200-12 Jacobson L, Mariano A. Consideracianes generaes sobre el dolor erdieo. Fn “Loese JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DG, es, BonicaTerapéacica del Dolor 3" ed. Mésico, DC: Me-Geaw-Hill 2001. p. 289-303, Loeser JD, Tiede RD. The Kyoto Protocol of IASP Basi Pain Terminology. Pain, 2008:137.4737.om Anatomia aplicada al dolor A. Blasco Serra, E. M. Gonzélez Soler y A. A. Valverde Navarro )) OBJETIVOS « Conocer el sustrato anatémica del procesamiento del dolor. + Comprender las distintas etapas que construyen la experiencia del dolor y los circuitos nerviosos implicados e1 su procesamiento. cia perceptual compleja y subjetiva INTRODUCCION LaAsociacién Internacional para el Estudio del Dolor (IASP International Association for the Study of Pain) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesién real o potencial, o descrita en términos de ésta. En condiciones normales, el dolor cumple con una funcién adaptativa, informa de que un estimulo puede ser lesivo para el organismo y motiva a generar respuestas de ritacién, Sin embargo, sel dolor se cronifica, pierde su fun- cién adaptativa, y se convicrte cn una patologia cn s{ mismo. Por definicién, el dolor cuenta con componentes noci- ceptivos y afectivormotivacionales, que lo convierten en una experiencia perceptiva y emocional compleja. El dolor no es Je expresiOn directa de la activacién de los nociceptores, sino el producto de un proceso elaborado de sefales cerebrales, De hecho, la activacién de las vis nociceptivas puede no perci- birse como dolor; de la misma forma que puede haber dolor cen ausencia de estimulacién de las vias nociceptivas, como es el caso de patologtas de dolor crénico como la fibromialgia. Y}_Lanocicepein es ol resultado de laactivacién dela via © nociceptiva por una noxao un estimulo potenciaimente nocivo, Sin embargo, el dolor es una experiencia per- ceptiva compleja, que conlleva siempre una experiencia afectiva desagradable Por ranto, el dolor requiere la integracién de informacién procedente no sola del sistema somatosensorial, sino también de distintos circuitos cerebrales de procesamiento superior, que le aportan las cualidades afectivas y cognitivo-cvaluati- vas que lo convierten en una experiencia integrada y subjetiva, Analizar los mecanismos que permiten el procesamiento del dolor en los distintos niveles de las vias nociceptivas. Comprender el funcionamienta de las vias ascendentes y descendentes del dolor. Comprender y sintetizar los diferentes circuitos de analgesia endégena. Integrar los circuitos de procesamiento del dolor en una red extensa que conduce a la generacién de una experien- \inica para cada individuo. Este hecho explica las diferen- cias individuales en el mancjo del dolor, asi como la clevada comorbilidad de trastornos afectivos y cognitivos presentes en los cuadtos de dolor crénico. Por otto lado, el sistema nervioso cuenta con mecat mos de modulacién del dolor, capaces de inhibir o fcilitar la transmisién aferente nociceptiva. Estos mecanismos estén regulados por procesos dependientes del contexto, como es el. caso de la analgesia inducida por esteés, lo que contfiere una notable ventaja evolutiva. Se pueden distinguir cuatro etapas en el procesamieato del dolor: transduccién, transmisién, percepcién y modulacién, Sus caracteristicas son: * La transduccién consiste en la codificacién del estimulo nocivo por parte de receptores especificos (nociceptores), quelo convierten en una seal electrofisiolégica copaz de viajar por el sistema nervioso. + La transmisién de la sefial requiere varios relevos desde que se codifica en los nociceptores hasta que alcanza la corteza cerebral. Estos relevos incluyen, en primer lugar, a las fibras periféricas AS y C, que comtactan con las acu ronas de segundo orden del asta dorsal de la médula espi- nal; en segundo lugar, las neuronas de proyeccién medu- lares transmiten la informacién al télamo y a otros centros supramedulares implicados en el componente vegetativo y emocional del dolor, as{ como en su modulacién; por Glkimo, la informacién se transmite a la corteza cerebral, principalmente a través de las neuronas talamocoricales. * La percepcidn ocurre cuando la informacién nociceptiva alcanza la corteza cerebral y se hace consciente. El proceso de percepcién implica una extensa red de estructuras corti- cales que patticipan en la integracién de los componentes 5