MIOMAS

DEFINICION

 Los Miomas Uterinos son los tumores pélvicos más frecuentes en la mujer
 Se trata de un tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y
matriz de colágena
 También llamados Leiomioma, fibroma, fibroide o fibromioma

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

 Se asume que los Miomas se originan a partir de una única célula (neoplasias monoclonales)
 Una célula miometrial individual se torna neoplásica por interacción de diversos factores:
o Mutaciones genéticas
o Producción de Estrógenos que estimulan su crecimiento
o Patrones de reproducción
o Y en potencia, la exposición a la sustitución hormonal después de la menopausia
 Es probable que exista una base genética para la presencia y el crecimiento de los miomas uterinos. Su incidencia
es mucho mayor entre mujeres de raza negra que entre mujeres de raza blanca
 40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida (herencia multifactorial)
 Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos
 La influencia de los esteroides sexuales se basa en:
o No se observa antes de la pubertad
o Regresión después de la menopausia
o Miomas poseen receptores para esteroides sexuales (estrógeno y progesterona)
o Con frecuencia crecen durante el embarazo (aumento de las concentraciones de E y P). Flujo sanguíneo
uterino y cambios edematosos.
o Se reducen por hipogodanismo médico

HISTOLOGIA
 Células uniformes de músculo liso con un patrón en remolino
 las mitosis son raras

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

 Su estructura es densa
 Se encuentran bien limitados (pseudocápsula)
 Forman nódulos pequeños o grandes
 Superficie presenta color blanquecino brillante, nacarado
 Aspecto cerebroide

CLASIFICACION
 INTRAMURALES: (50%)
 SUBMUCOSOS: Crecen hacia el interior de la cavidad endometrial (5%)
 SUBSEROSOS: Sobre la superficie uterina (45%)

MIOMAS INTRAMURALES
 Ubicados en la pared uterina
 Es la variedad más frecuente
 Cuando son de gran tamaño producen deformidad ostensible del útero
MIOMAS SUBMUCOSAS
 Crecen hacia el interior de la cavidad endometrial
 Pueden deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamaño
 Pueden ser:
o Pediculado:
 Tallo al fondo de la cavidad uterina
 Tallo largo que protruye al conducto cervical y cae hasta
vagina (abortivo)
o De base amplia:
 Distorsionan la luz uterina según su desarrollo

MIOMAS SUBSEROSAS
 Sobre la superficie uterina
 Pueden ser:
o Sésiles:
 Cuando más de la mitad del volumen del mioma se
encuentra en el espesor del miometrio y el resto
sobresale en la superficie uterina
o Pediculados:
 Cuando la totalidad del mioma es independiente del
útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte
o Migratorios o errantes:
 Cuando el pedículo es muy largo
o Intraligamentarios:
 Cuando los miomas subserosos se desarrollan entre las
dos hojas del ligamento ancho

MANIFESTACIONES CLÍNICA
 ASINTOMATICAS:
o La mayoría de pacientes con miomas se encuentran asintomáticas
o Se estima que sólo de un 20 a 50% de mujeres con un mioma o más experimentará síntomas que
pueden ser atribuidos directamente al tumor por sí mismo.
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
o Menorragia: Es el patrón más característico
o Anemia: Por sangrado abundante que causa deficiencia de hierro
 SENSACION DE MASA PÉLVICA
o Este síntoma aumenta cuando el tamaño uterino está incrementado. Producido por efecto de masa y
es más común que el dolor.
 PRESIÓN PÉLVICA
o Frecuencia urinaria
o Incontinencia urinaria
o Dificultad en la micción
o Hidronefrosis
o Constipación
o Tenesmo
o Presión rectal
 DOLOR PÉLVICO
o A pesar de que la dismenorrea puede estar presente cuando el flujo menstrual está incrementado, el
Dolor como un síntoma de la miomatosis no es frecuente.
 o Cuando ocurre usualmente asociado a:
o Torsión de pedículo de un mioma pedunculado
o Dilatación cervical inducida por un mioma submucoso
o Degeneración roja asociada con embarazo
 DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA
o Se asocian con Infertilidad en 5 a 10% de casos.
o Asociado a presencia de miomas submucosos o a distorsión marcada de cavidad endometrial por
miomas intramurales grandes.
o Interfieren con implantación de embrión, transporte de esperma, obstrucción del ostium tubario o
segmento intramural de las trompas.
 RELACIONADAS AL EMBARAZO
o Crecimiento del mioma
o Degeneración roja y dolor
o Aborto espontáneo
o Complicaciones obstétricas

DEGENERACIÓN ROJA (consiste en un infarto hemorrágico masivo del mioma secundario a la obstrucción del drenaje
venoso periférico)

 5-8 %
 Dolor localizado
 Trabajo de parto prematuro
 Febrícula
 Leucocitosis
 US: espacios quísticos dentro del tumor

 13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas

 Mayor riesgo de :
o Hemorragia del primer trimestre
o Rotura prematuro de membranas
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o Trabajo de parto prolongado
o Cesárea
o RN pequeño para edad gestacional

MALIGNIDAD
 Transformación maligna de los miomas es extremadamente rara
 Leiomiosarcomas sería una patología de fondo, y puede no estar relacionado a miomas benignos

CAMBIOS SECUNDARIOS EN LOS MIOMAS

 Los cambios degenerativos ocurren con una frecuencia de 0,1 – 0,2 %
o Degeneración Hialina – 65%
o Degeneración Quística – 4%
 Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro linfangiomatoso
o Calcificación – 4-10%
 Trastorno circulatorio posmenopausicas
 Infección y supuración
o Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración
 Adiposa (rara)
o Asociada a una avanzada degeneración hialina
  Necrosis
o Trastornos del riego sanguíneo o infección grave
o Pediculados por torsión
 Degeneración Roja 5-8%
o Asociada al embarazo
o Isquemia tisular local
DIAGNOSTICO
 Se basa fundamentalmente en los datos de la historia clínica.
 Sobre todo en la detección del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del útero
 Palpación abdominal:
o Consistencia dura
o Contornos nodulares e irregulares
o Móviles
o No son dolorosos
 Exploración Bimanual
o Puede revelar un aumento difuso en el tamaño del útero (intramurales grandes) o un contorno
irregular (subserosos)
 ULTRASONIDO
o Transabdominal
o Transvaginal
o Doppler
o Histerosonografia

 HISTEROSCOPIA
o Permite identificar:
polipo, hiperplasia,
MIOMA SUBMUCOSO
o Imagen Histeroscopica de mioma: leves prominencias en paredes uterinas, pediculadas, rojos ó
blancos, vascularizados.
o Ventaja: permite clasificar mioma submucoso
o CLASIFICACION MIOMA SUBMUCOSO SEGÚN HISTEROSCOPIA(Wamsteker):
 Tipo O: miomas sin extension intramural
 Tipo I: extensión intramural inferior al 50%
 Tipo II: extensión superior al 50%
 HISTEROSALPINGOGRAFIA
 TAC
 RMN
 Urografía Excretoria

TRATAMIENTO

 CONDUCTA EXPECTANTE
o Observación, solo en caso de:
 Leiomiomas pequeños y asintomáticos
 Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos
 Durante el embarazo
o Examen periódico clínico (3-6 meses) + Ecografía
 TRATAMIENTO MEDICO
o AINES
o ACO (sin estrogenos)
o AGONISTAS DE LA GNrH
o Ru 486 (Mifepristone)
o acetato de ulipristal  miomas en infertilidad
 MIOMECTOMIA
o Indicación: Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en
perdidas fetales recurrentes
o Confirmación:
 Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable
 Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes
 HISTERECTOMIA
o Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas
o Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura
o INDICACIONES
1. Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que
preocupen a la paciente
2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:
 Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8 dias
 Anemia por perdida crónica de sangre
3. Malestar pélvico causado por los miomas:
 Agudo o severo
 Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra
 presión vesical con polaquiuria
o CONTRAINDICACIONES
1. Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía
2. Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o
examen pélvico
 EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA
o La hace el Radiólogo Intervencionista
o Se entra por la arteria femoral, se introduce un cateter y al llegar a las uterinas se inyectan las
microesferas.
 ABLACION ULTRASONICA GUIADA POR RMN
o “ExAblate 2000”
 o Ultrasonido focalizado guiado por imágenes de RMN
o No Invasivo (no se realizan incisiones ni se introducen agentes externos en el cuerpo)
o “Preserva el útero y con ello la posibilidad de embarazos futuros”

ADENOMIOSIS
DEFINCIÓN
 Presencia de tejido endometrial en el miometrio, distribuido al azar
sin orden
 Endometriosis interna
 Adenomioma es el nombre dado a un área de adenomiosis
encapsulada por tejido endometrial
 El endometrio se extiende más allá de 2,5mm en la profundidad del
miometrio

CAUSAS / TEORIAS
 Herencia
 Traumatismo
 Hiperestrogenismo
 Transmisión viral

 Es dependiente del estrógeno

 En los facotores predisponentes
o Multiparidad
o Antecedente de cirugías previas uterinas (cesaría, legrados)
o Edad 35-45 años
o Miomas uterinos

FORMAS DE ADENOMIOSIS

 Focal:
o Localizada
o Pequeños focos, nódulos endometriales en el espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser
de mayor tamaño, mal delimitado y sin capsula
 Difusa
o El útero se encuentra aumentado de tamaño y hay múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8 mm)
o El lugar más frecuente de infiltración es la pared posterior del útero
CUADRO CLINICO
 2/3 de las mujeres son sintomáticas
 Dismenorrea secundaria con un aumento progresivo de la invasión
 Menorragia
 Dolor pélvico
 Cuando la adenomiosis es el único trastorno pelviano: la menorragia (40-50%), la dismenorrea (15-30%) y la
metrorragia (10-12%)
 Dispareunia

DIAGNOSTICO
 Su diagnostico clínico es difícil, porque los signos y los síntomas son
inespecífico y con frecuencia coexisten con otras enfermedades pelvianas
 El diagnóstico definitivo se lleva a cabo en el estudio histológico de las piezas
de histerectomía
 La histerosalpingografia
 Ecografía tranvaginal (ETV)+doppler
 Biopsia
 Resonancia magnética

TRATAMIENTO

 Antiinflamatorios no esteroideos:
o Disminucion de un 30% en el sangrado menstrual
o Ácido mefenamico 500 mg c/8hrs
o Ibuprofeno 600 mg c/6 hrs u 800 mg c/8 hrs
o Naproxeno 250 mg c/8-12 hrs
 Anticonceptivos hormonales orales: 1/21d/7
 DIU con lenonorgestrel
 Danazol: 200-500 mg por dia en dos dosis, 3-6 m no mas de 9 m
 Analogos de hormona liberadora de gonadotropina: inhiben la
proliferación endometrial
 Px con anemia: 325 mg sulfato ferroso o 200 mg de fumarato ferrosos 3 veces al dia
 Embolizacion de la arteria uterina
 Histerectomia
 MALFORMACIONES UTERINAS
EMBRIOLOGIA

 El utero ,trompas,cervix y parte superior de la vagina proceden de los conductos mullerianos.

 El fondo uterino es el comienzo de la fusión de ambos conductos.
 Los restos de la fusión de ambos conductos han desaparecido totalmente después de la 12a semana.
 Si no se realiza la fusión de ambos conductos se producirá hasta la duplicación completa del aparato genital interno
y la vagina.
 1979 BUTTRAN Y GIBBONS : 5 TIPOS :
1. TIPO I AGENESIA O HIPOPLASIA DEL UTERO Y CERVIX.
2. TIPO II UTERO UNICORNE.
3. TIPO III UTERO DIDELFO.
4. TIPO IV UTERO BICORNE.
5. TIPO V UTERO SEPTO

TIPO I AGENESIA O HIPOPLASIA

 tecnica transabdominal y transvaginal.

 ausencia de estructura uterina.
 síndrome rokitansky-kuster-hauser.

TIPO II ÚTERO UNICORNE

 utero unicorne con dap y dt ,y volumen uterino total disminuidos.

 utero unicorne asimetrico,desplazado o lateralizado hacia un lado.
 el rudimento contralateral si no se comunica pude confundirse con masa anexial (endometrioma,cuerpo
luteo,quistes foliculares ) =hematometra.
 si el rudimento no contiene cavidad endometrial sera confundido con mioma uterino subseroso.
 TIPOS:
o útero unicorne con rudimento uterino contralateral comunicando con el cervix del utero existente.
o utero unicorne no comunicante
o útero unicorne con rudimento en el otro lado que no presenta cavidad uterina.
o útero unicorne aislado sin rudimento contralateral

TIPO III UTERO DIDELFO

 también conocido como útero bicorne bicollis.
 hay 2 úteros con 2 cuellos totalmente separados.
 no se produce la fusión a ningún nivel de los conductos mullerianos
 2 estructuras uterinas simétricas o asimétricas.
 técnica adecuada transvaginal en fase secretora del endometrio .
 se identifica tanto las cavidades uterinas con el endometrio como los cuellos y sus respectivos canales
endocervicales.
 utero doble.
 con sonda vaginal claramente el endometrio de los 2 uteros en fase secretora

TIPO IV UTERO BICORNE

 2 cuerpos uterinos separados por escotadura,con 2 cavidades endometriales bien definidas,y 1 solo cuello
 utero arcuato
 contorno del fondo uterino en forma de corazon.
o utero bicorne unicollis completo.
o utero bicorne unicollis parcial.
o utero arcuato.
TIPO V UTERO SEPTO
 se parece al tipo iv.ambos tipos consultan por aborto recurrente.
 no se visualiza escotadura del fondo uterino
 el septo puede ser completo o parcial
o utero septo completo.
o utero septo parcial o subsepto.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO

 técnica transabdominal : se evalúa borde, fondo uterino, masas laterales.

 técnica transvaginal: se evalúa el interior del utero,cavidad endometrial,tamaño,contenido,posible existencia de
mas de una cavidad completa o parcial