MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIÓN CASO N°:

SEDES:
MUNICIPIOS:
RED DE SERVICIO:
FICHA EPIDEMIOLOGICA DE FIEBRE AMARILLA ESTABLECIMIENTO:
1. Individuo con cuadro febril agudo(durante 7 días), residente o que estuvo en
área con transmisión viral en los últimos 15 días, sin el antecedente de haber
sido vacunado.
2. Un área de transmisión viral se define como un área donde hubo: ocurrencia de
casos humanos, epizootias (presencia de monos muertos), aislamiento viral en
mosquitos.
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre y apellidos: _____________________________________________________ N° de historia clínica: _____________
Sexo: M F edad : _____________ Fecha de nacimiento ___/___/____
día mes año
Nombre del responsable(s) del paciente : __________________________________________________________________
Dirección actual: __________________________________________________________ T eléfono: __________________
Procedencia (dos últimos anos): departamento: _________________________________ Municipio: ____________________
Croquis para la ubicación de domicilio:

II. ANTECEDENTE VACUNALES

Ha sido vacunado?: SI NO NO SABE
Verificado con carnet: SI NO NO SABE Fecha de vacunación: ___/___/ ____
día mes año

III. DATOS CLINICOS DEL PACIENTE.

Fecha de inicio de la enfermedad: ___/___/____
día mes año
SIGNOS / SINTOMAS SI NO
SI NO SI NO Escalofríos ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE:
Ictericia Mialgia Dolor abdominal Restablecimiento
Hemorragia Nauseas Melena Enfermo
Fiebre Vómitos Petequias Fallecido
Cefalea Oliguria Convulsiones Fecha de fallecimiento :___/___/___
día mes año

IV. DATOS EPIDEMIOLOGICOS Y MEDIDAS DE CONTROL

día mes año
Caso fue notificado por: ___________________________
Institución: _____________________________________ Cargo: ________________________________________
Fecha de captación: ___/___/____ Dirección: _____________________________________

Lugar de captación: *Hospital especializado Hospitalización: SI NO

*Centro especializado
*Centro de salud Fecha de hospitalización ___/___/____
*puesto de salud día mes año
*otros Especifique: ___________________________________________

Fecha de notificación (en nivel regional):___/___/____ Condición de alta: Restablecido Fallecido

día mes año
¿Se realizó visita domiciliar? SI NO Fecha de visita domiciliar ___/___/____
ACCIONES REALIZADAS día mes año
¿Se realizó investigación en la comunidad? SI NO Donde: ___________________________________
¿Se realizó búsqueda activa? SI NO

V. DATO DE LABORATORIO
 Tipo de muestra Fecha recolección Fecha de envió Fecha de recepción Fecha de envió Resultado
de muestra a laboratorio en laboratorio de resultado
Suero
Muestra histopatológica (biopsia)

Comentario: _______________________________________________________________________________ Nombre

del investigador: _______________________________________________________________________ Cargo:
_______________________________________________firma: __________________________________