Dirección de Prevención y Promoción de la Salud

Departamento de Políticas de Salud Pública y Promoción de la Salud

Estilos de vida saludables

CÉDULA DE INCORPORACIÓN
ESCUELA PROMOTORA DE LA SALUD

I. INFORMACIÓN DE ESCUELA

1.- Folio de incorporación: _______________________________________

2.- Fecha de incorporación: ______________________
dd/mm/aaaa
Datos generales

3.- Nombre de la escuela: _______________________________________________________________________________________________

4.- CCT: ______________________________________________________________________________________________________________

5.- Turno:_____________________________________________________________________________________________________________

6- Director/a de la escuela: ______________________________________________________________________________________________

7.- Teléfono y/o correo electrónico

__________________________________________________________________________________

Datos de ubicación

8.- Entidad : ____________________________________

9.- Municipio o alcaldía:______________________________________________

10.- Localidad: ________________________________________________________________________________________________________

11.- Calle:________________________________________________________________
12.- Número: _________________________

13.- Colonia:________________________________________________________________
14.- Código Postal:_____________________

Datos de descripción (categorización)

15.- Nivel Prescolar c Primaria c Secundaria c Educación Media Superior c

16.- Sostenimiento:Público c Privado c

17.- Tipo de
Rural c Urbano c
entorno:

II. INFORMACIÓN DE UNIDAD DE SALUD

18.- Jurisdicción sanitaria: ____________________________________________________________________________

19.- Unidad de servicios de salud:______________________________________________________________________

20.- CLUES: ______________________________________________________________________________________

21.- Responsable del proceso de certificación: ______________________________________________________________________________

22.- Cargo del responsable: __________________________________________________________________________

23.- Teléfono y/o correo electrónico: ___________________________________________________________________

FIRMAS Y SELLOS
(Sello)
_________________________________________ _________________________________________
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA SECRETARÍA DE SALUD
Nombre, firma, cargo Nombre, firma, cargo

Esta Cédula deberá ser llenada, firmada y avalada por el sector salud y educación y guardar como evidencia.