RIMAC No. de solicitud: 1011575 ‘Aseguradorat Rimac Seguros y Reaseguros RUG: 20700041953 Cédigo: 9674830196 Direecion: Las Begonias N°475, Piso 3, San iid, Ua “Tlefono: 477-3000 DN 47046212 ‘Razén Social: Poder Judicial RUC: 20159981216 Codigo Subvia: 001 ‘Apellidos: YZAGUIRRE OLORTEGU! ‘Nombres:DIANA EVANGELINA DNI(CE}09528487 oP: ‘Cédigo de empleado:33035, E-mall:BOG DIANAYZAGUIRRE@GMAILCOM ‘Cargo de empleado:juez Direcciénicalle os gladolos 1698 Departamento: LIMA Provincla:tiIMa Distrto-LMA Prima Comercial ‘Codigo de ‘Asegurados Adicionales ‘Total Pian Proteccian Familiar Proteccién Accidental Sepelo Protectan Anorro PST Plan Vida Ahorro deal™ Sal [Oncoibgica Indemnizatoro ES “Para Pts a Paco pina ig a8 ern NaN a a TRO PARTE Mensual [i] Trimestral_ [] Semestral | [Nombre y Apelidos (Complatos) DN! | F-de Nac. | $8%°-| Parentesco [Beneticiaro| y, ‘TALVARO FABRIZIO PANTOJA YZAGUIRRE 73119544 [2a02r2000_ [||], HO. 3 = 100 P oO a > Ojo Oo (* Ojo Oo a Oo e oO 6 OO) ‘Nombre y Apelidos (Completos) F.de Nac. | Sexo] Parentesco |% del Beneliciario, FIM OO P OO & OO * OO is OO 7, Sise designaron varos BENEFICIARIOS, sin indicadion de porcontajs, so onlionde que el benetico os por paris iguales. 2, En caso que ol ASEGURADO no haya desighado SENEFICIARIOS, los BENEFICIARIOS seran los Herederos Legalos. IMPORTANTE: Si alguna pregunta formulada no es contestada, constituye rechazo automético de la presente Solicitud de ‘Seguro ya que es imposible ss avaluacion y proceso, Del mismo modo, cualquier respuesta afrmativa a alguna de lag preguntas Sora causal de fechazo automatico dela presente Solletud de Seguro, Sila presente Solicitud de Seguro ha sido rechazada por Te antes indieado, tg invilamos a vsitar rimac.com o nuestras Plataforias de Atoncion al Conta, afin de que puedas informarte Sobre otros productos de seguros que se adecuen a tus necesidades. Tuer] 4 | 2] 3|4]s]6 ‘St [No |ST]No| ST [No| ST [No] St [Ne St [No St [Na " Gente diabetes recbe eatemene gon nmancsipresorses (Cf) 0/000 0)0) 7i Si [No 2. Ha contraido usted el COVID19 y ha sido hospitaizado por ello? Ol '3, {En este momento se encuentra en aislamiento debido a sospecha de contagio| Se COVIDTSo osté en contacto con personas que tenen el COVIDIg? (C1 | OM) “4 Para los seguros do vida, a excepcién de Proteccién Accidental feaeces 0 has padi recipes 6 nas recib frateryerto mesica ncuentras &f proceso de esludo de dagnostice de alguna enfermedad, |] {ones conocimicnto de, requerie Tatamvanto por alguna. enfermedad, tones digun ipo da mal hablo social de los mehconaldas an el Anaxo 1 5 Para los soquros dle Salud zAlouno ge los soartes ha padaido 0 feos talamento poragna enlermedad o dolencas meneenadals) ICVOIOIO|OIO|O/ 0/0 )0)0)0|0) o oO ao oO oO oO QO oO oO oO oO QO oO Anexo 1 1. Enfermedades del sistema nervioso tales como vértigos, convulsiones, eplepsia. 2.Enfarmedades del sistema respiratorio tales como asma, enfermedad ploural, onfisema, 3 Enfermedades del aparato circulatorio o dol corazon tales como accidentes cerebro vasculares, infarto de miocardio, hipertension arterial, soplos al corazén, 4,Enfermedades del aparato digestivo como gasiiis, Ulcera gastrica, sangrado rectal, §. Enfermedades ce las vias urnarias o de los Grganos gentales como calculos renales, sangre en Ta orina, dela préstata, enfermedades de la veliga. 6 Enfermedades endocrinas © melabicas como obesi¢ad, diabetes meliis, prediabotes, calesteral yo tgledrdos elevados. 7 Enfermedades do los huesos o articulaciones como gota, ait reumatoidea, Tupus ertematoso sistémico, otras enfermedades roumdticas, afecciones de la colurnna (hernias, catica). 8.Enfermedades de Ia sangre como anemia, hemoflia, hemorragias, leucema; tloeras en la pel, tumores benignos, cancer, quistes 9-Enfermedades oe Ta peel, 10 Pérdiga foal 0 parcel de audicién 0 vision, 11.Enfermedades Infecciosas coma seplicemia, hepalits viral, tuberculosis, poftador de VIH 0 enfermedad por VIN. 12.Enfermedades mentales, malformaciones congéntas, 0 secuelas por enfermedad, efecto o lesién, 13.Enfermedades ginecoobstétiicas (mujeres). 14.Enfermedades del aparato gental masculina. 15. Te han siagnosticado, has recibido tratamiento por cancer u otras enfermedades oncoldgicas 16, Te realizarés 0 te encuentras realzando pruebas ylo examenes para descarte de enfermedad oncolégica. 17. Tienes alguna enfermedad no mencionada anteriormente. 18. ienes algin defecto isico 19. Fumas mas de 10 cigarillos diaras. 20. Tienes consumo diario de alcohol o consumo habitual de drogas. Anexo 2 41.Te han diagnosticado, has recivido tratamiento, conoces tener o padecer 0 haber padecido de céncer o tumor maligno © enfermedad oncolégica.2.Te realizarés o te encueniras realizando pruebas yo examenes para descarte de enfermedad oncologica '3.Fumas 0 has fumado diariamente 20 0 mas cigarilos. El contratantelasegurade titular declara conocer el estado de salud de los asegurados adicionales incluidos en la presente péliza IMs: Lino Mae ae ee CConforme a lo establecido en a Ley N° 29733 - Ley de Protoccién de Datos Personales (la “Ley’) y on ol Dectoto Suprema (003-2013/JUS - Reglamento dela Ley (el ‘Reglamenta") day mi consentimiento bre, previo, informado, expreso e inequivoco, para ue Rimac Seguros y Reaseguros (en adelante, RIMAC) realce el tratamiento de los Galos personales que le proparcione de forma fista o digital (los ‘Datos Personales"), con la fnalidad de ejecutar cualquier relacién contractual que mantengo y’e mantendré con la misma, asi como para fines estadisticas y/o analficos, ylo de comportamiento del clente y/o para que evalden la calidad dal producto o servicio brindado, Declaro conocer mi derocho a revocar este consentimiento en cualquier momento ‘Autorizo para los fines sefalados, que RIMAC pueda realizar un tratamiento por encargo a terceros de mis Datos Personales, puciondo transfertos a nivel nacional y/o inlernacional a las empresas subsidiarias, Males, asoclada, afliadas o miembros dal Grupo Econémico al cual pertenece RIMAC, ademds do otras empresas cuyo lsiado completo se ancuentra en la pagina web vwors.rimac.com pe, suletindose alas mismas obigaciones y medidas de seguridad, técnicas y legales. Declaro haber sido informado que conforme ala Ley y el Reglamento, mientras dure mi relacion contractual con RIMAC y hasta por 10 afos de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenarén en el banco de datos de Clientes de titularidad de RIMAC, con domictio en Av. Paseo de la Repdblica 3505 Piso 11 ~ San Isidro, Lima, estando ademas inscrilos en el Registra Nacional de Proteccién de Datos Persanales con la denominacién “Clientes” can eédiga RNPDP-PJP N" 1637. Declaro conocer mi derecho a solictar el acceso a mis Datos Personales y conacer su tratamiento, asi como a solctar su ‘actuaizacion, inclusion, rectifcacion, cancelacion y supresi6n, pudiendo oponerme a su uso 0 divugacién, a traves de cualquiera de las Plataformas de Atencion de RIMAC. Teniendo a salvo ademas el ejecicio de la tulela de mis derechos ante la Autoridad "Nacional de Proteccién de Datos Personales en via de reclamacién o al Pader Judielal para la accion de habeas data, Autorzo a RIMAC a uilizar mis Datos Personales y que los mismos sean tratados por erceros, para que me sean ofrecidos boneficos, productos y servicios de RIMAG, a través de cualquier medio de comuncacién. Declara conocer que el no conceder esta autorizacién no afectara la areslacién del servicio conalada CH Aconto Ii] no Acepto 26RIMAC ENVIO DE POLIZA ELECTRONICA El Asegurado, mediante la fma de la presente solicitud, auloriza a que la Pélza de Seguro que se emita como consecuencia de esta solictud, le remita al corres electrénico indicado por el Asegurado en el presente documento, ya sea Incluyéndola en un lnk donde se pueda visvalizar la Pliza en POF o por un documento agjunto en PDF o dreccionando a la pare privada de la wod \wwwrsimac.com, donde el Asegurado creard su usuaro y contrasefa para el ingreso, para lo cual es obligaiorio contar con un navegador de intemet(Intemet Explore 6 0 superior, Chrome, Opera, Firefox) y cualquier software que permita abrir archivos POF. El Asegurada declara conacer y aceptar que las comunicaciones ‘elaconadas a la Polza de Seguro se consideran parte de la misma. LA ASEGURADORA declara quo la integrdad y autenticidad de la Poza de Seguro se acreditaré a vavés de un cotifcado digital (frma digital) y que su entrega se acreditara mediante una bitacora electrénica que registara y confmara el envio y recepcién del correo electrénico, siendo su envio inmediato, seguro y eficiente, las ventajas de este procedimiento, Recuerde que fl. uso indebido de su clave de correo elecrénico puade orginar la pétdida de confidencilldad, lo cual representa un riesgo, para lo {ual me comprometo a no compartir mi clave con personas no autorizadas, Consideraciones basicas: En caso no pueda abrir o leer los archives adjuntos, 0 modifique / anule el correo electinica, debert informatio a atoncionaleliente@rimac.com pe, o al 411-1111. Recuerde que debe abrir y leer las comunicaciones electrénicas, archivos y inks adjuntos, revisar su correo elecirénico (bandejas de entrada y do "no deseados’), veriicar la pollica de fro o bloquee de su Proveedor de correo electrénico, mantener activa su cuenta y no. bloquear nunca a atencionalclente@rimac.compe.La ‘ASEGURADORA garantza la conservacion de [a informacion y evita su transferencia o divulgacion a personas no autorizadas. La informacién contanida an Ios soportes tecnoldgicos se encuenira a su dsposicién y de la Superintendencia, La ASEGURADORA remitré comunicaciones eseritas al damclio del ASEGURADO, en caso la normatividad vigente lo exja 0, no se consigne una diroccién electrénica 0, a decision exprosa do la ASEGURADORA en forma adicional a la comunicacion electronica, El Contratante (solicitante) declara conocer y aceptar que el presente dacumento serd frmado a ravés de mecanismos electénicos, cual se obtendeé verficando sus rasgos faciales afin de detarminar su identidad. En tal sentido, la aceptacién mediante el proceso de verificacién antes indicado, supondré la conformidad y veracidad de la informacién completada por ol Contratante(soliitante), fen este documento, ‘Aceplo que mi péliza de seguro sea enviada por correo electrnico: [si Lno eT ee) La(s) Pélizals) Oncolégico Indemnizatorio IEG contratada(s) tlene(n) como medio de pago exclusiva el descuento por planila que implica que el CONTRATANTE mantenga la relacion laboral con su empleador. Si el CONTRATANTE pierde el vinculo laboral o ste es suspendide por decision del empleador, ante un pago parcial o la falta de pago de la prima que se extienda por 90 dias calendarias, la(s) Péliza(s) se extinguird(n) al vencimianto de dicho plazo, conforme lo establecido en el itimo pérrafo del aticulo 21" dela Ley de Contrato de Seguro (Ley N'22946). PT = Quien suscribe la presente Solicitud de Seguro - Declaracién Personal de Salud, declara conocer y aceptar que el inicio de vigencia de la Péliza de Seguro serd a los sesenta (60) dias calendarios siguientes a la fecha de suscripcién de la presente solictud. Por tanto, el CONTRATANTE reconoce y acepta que, desde la fecha de presentacién de la presente Solicitud de ‘Seguro y la fecha de inicio de vigencia dela Péliza de Seguro, la COMPANIA no tendra responsablldad alguna respecto de los ‘eventos que se produzcan durante dicho periodo, Asimismo, tener en cuenta que para efectos de las Pélizas que sean Contratadas aplicaré Periodas de Carencia y Espera que so encueriran descritos en las Condiciones Generales. + Con la suseripcién del presente documento el CONTRATANTE confma la exacttud y veracidad de las expresadas en el mismo. + LaASEGURADORA comunicara al CONTRATANTE, por los modios do comunicacion pactados en esta solictud dentro del plazo de quince (15) dias calendario de haberse suscnio el presente documento, + La ASEGURADORA deberd enlregar la Poiza de Seguro al CONTRATANTE yio ASEGURADO dentro de plazo de quince (18) dias calendario de haber solctado el Seguro, on caso se haya entvegada la Pblza al CONTRATANTE, y el ASEGURADO sea una persona distinta,éste padra solctar copia dela Pdiza ala ASEGURADORA, sin peruicio del page que corresponda efectuar Bor dicho servicio adicional + La aceptacion de la Solicitud del Seguro, evidenciada con la emisién de la Péliza de Seguro, supone la conformidad de las daclaraciones ofeciuacas en slla por el CONTRATANTE o ASEGURADO er los términos estipulados por la ASEGURADORA, fen anio el CONTRATANTE 0 ASEGURADO hubieran proporcionade informacion vera. ~ Lafirma de la presente solicitud no implica la aceptacién del seguro por parte de la ASEGURADORA, la aceptacién de la Solicitud del Seguro se evidencia con la emision de [a Péliza de Seguro y supone la conformidad de [as declaraciones efectuadas en ella por el CONTRATANTE 0 ASEGURADO en los términos estipulados por la ASEGURADORA, en tanto hubieran proporcionado informacion veraz Las pélizas de Seguro cuentan con requisites de asegurabiidad que, on caso no sean cumplidos por el patencial asegurado, dard lugar a que no sean aceptados como Asegurados. Por lo indicado, of Contratante debe estar atento al envio de las Pélizas de ‘Seguro en forma electronica al correo incieado en esta Solicituc. En caso no reciba todas las Pélizas de Seguro que solicits debe CComunicarse con su Asesar Comercial, ya que la salctud de Seguro - respecio de a pdliza que no ha recbide - podria presentar algin inconveniente que haya impedido su emision = ET Asegurado firma la presente Solicitud de Seguro en sefial de aceptacisn y conformidad respecto de la informacion recbida relaconada a los productos de seguro materia de Is presente soliciud, Asimismo, el Asegurado declara conocer que podra informarse de los términos y condiciones de las Péizas de Seguro que esta solcitando ingresando al portal wed de la ‘Aseguradora ylo a través del portal web de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP'S. = ET Contratante (solitante) declara conocer y aceptar que el presente documento seré frmado a través de mecanismos lectronicos, el cual se obtendra verficando sus rasgos facales a fin de determinar su identidac, En tal sentido, Ia aceptacién meciante el proceso de verificacién antes incicada, supondra la conformidad y veracidad de la informacién completada por Contratante (solictante), en este documento, a6DN Por medio de la presente autorizo a mi empleador que se descuente de mi remuneracién mensual el valor para cubrirla Prima {(os) seguro(s) que mantengo contratado(s) en RIMAC. Declaro conocer que los montos de descuento incicads on la presente ‘autorizacién podran variar ya sea por renavacién, modiicacion de plan, ylo cualquier otro concepto que sea informado por RIMAC, fen cuyo caso, olorgo desde ya mi aulorizacién para que los nuevos montos sean descontados de mi remuneracién mensual basiando para ellos con que RIMAC informe del nuevo importe a mi entidad empleadora y para poder acceder alas coberturas de icho(s) seguro(s) debera acreditar que se me haya efectuado los descuentos correspondiente. ‘Acepto ol descuento en planila de lo siguientes productos (marcar con ) Proteccin Fariiar I Sepsto Vida Ano deal Proteciin Accidental Proteceén Ahora Pas [ onoxégice indomrizatrio IES Las frmas de abajo constituyan la aceptacién de todos los artculos descritos arriba, La informacién referenta a la Dectaracién de la Salud contenida en la presente Solicitud de Seguro es valida por sesenta (60) dias calendario a partir de la fecha establocida on la presente Lima 98 ge JUNIO. 4, 2023, Yeaguirte OLORIeGui Diana Evangelina ANDREA FLORES ASPIROS RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS NOMBRE Yzaguire Olortegui Diana Evangelina pny 09528487 £1 Contratante (solictante) declara conocer y aceplar que ol presente documento seré fimado a vavés de mecanismos ‘lectrénicos.e| cual se obtenéra veriicando sus rasgos faciales a fin de doterminar su idontiad. En tal sentido, Ia aceptacion mediante el proceso de verifcacién antes indicado, supondra la conformidad y veracidaa de la informacion completaca por el Contratante (salictante), en este documentoRIMAC ‘Autorizacién de Descuento Total Solcind: [1011875 Prima Comercial Total Mensual (Inc. IGV on caso apliquo) si [430 + uss| Frecuencia de pago Mensual (i Trimestrat (_) ‘Semestral (_} ‘Anual {_) Senores: Poder Judicial Por medio de la presente autorizo a mi empleador que se descuente de mi remuneracién mensual el valor para cubri Ia Prima dali) sequro(s) que mantengo contratado(s) en RIMAC. Declaro conocer que los montos de descuento indicados en la presente autorzacién podran variar ya Sea por renovacién, modiicacién de plan, ylo cualquier otro concepto que sea informado por RIMAC. fen cuyo caso, otorgo desde ya mi autorizacién para que los nuevos montos sean descontados de mi remuneracion mensual Bastando para ellos con que RIMAC informe del nuevo imporie a mi entidad empleadora y para poder acceder alas coberturas de dicho(s) seguro(s) deberé acreditar que se me haya efectuado los descuentos correspondientes. ni, 09528487 Nombre Completo: ‘Yeaguire Olortegui Diana Evang RUC dela empresa: 20159981216 codigo Subvia: 004 Cargo dal Empleado, 160 ‘Yzaguirre OLORteGui Diana Evangelina Fecha: 08 ie JUNIO ge 2023, Firma del ASEGURADO £1 Contratante (solictante) declara conocer y aceplar que ol presente documento serd fimado a tavés de mecanismos ‘lectrénicos.o| cual se obtendra veriicando sus rasgos faciales a fin de determinar su identidad. En tal sentido, la aceptacion meciante el proceso de verifcacion antes indicado, supondra la conformidad y veracidad de a informacion completaca por el Coniratante (salictante), en este documento 36