CURSO DE ACTUALIZACIÓN

TERAPIA DEL DOLOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Y CASOS ESPECIALES

GENERALIDADES
 GENERALIDADES

 Fundamental conocer las características del dolor para poder clasificarlo.

 5 dimensiones:
1. Duración,
2. Patogenia,
3. Localización,
4. Intensidad
5. Curso.
DEFINICIÓN

El dolor es una experiencia sensorial y

emocional desagradable asociada o
similar a la asociada con daño tisular real
o potencial. IASP 2020.
 DEFINICIÓN
 Las siguientes consideraciones fueron tomadas en cuenta para la nueva definición:

El dolor es una
experiencia El dolor y la
personal nocicepción son
influenciada en fenómenos
diferentes diferentes.
grados.

Las personas
Si una persona
aprenden el
manifiesta una
concepto de
experiencia
dolor a través de
dolorosa, debe
las experiencias
ser respetada.
de vida.
CLASIFICACIÓN
 CLASIFICACIÓN
 DURACIÓN
▪ AGUDO: Es el más frecuente. Remite a medida que disminuye la causa.
Su duración no supera los 3 meses. Escaso componente psicológico.
▪ CRÓNICO: Más de 3 meses de duración. El síntoma doloroso se
convierte en la propia enfermedad. La persona organiza su vida
entorno al dolor.
 Dolor
Dolor crónico
agudo

SINTOMA ENFERMEDAD

Respuesta fisiológica probocada por la

lesión de tejidos del cuerpo y activación Marcadores cronológicos: >3 m.
de transductores nociceptivos.

Dolor que se extiende por mas tiempo

del periodo esperado de cura.

Factores psicológicos y ambientales.

 CLASIFICACIÓN
 PATOGENIA
1. NEUROPÁTICO: Se debe a lesiones en el sistema nervioso,
central y/o periférico. Se acompaña de:

Hiperalgesia

Disestesia Hiperestesia

Parestesia Alodinia
 CLASIFICACIÓN
 PATOGENIA
2. NOCICEPTIVO O INFLAMATORIO: Dolor originado de lesión a un tejido no
neural y debido a la activación de nociceptores.
 LOCALIZACIÓN
 CLASIFICACIÓN

 PATOGENIA
▪ 3. PSICÓGENO: Vivencia dolorosa que no se corresponde con una lesión
que justifique ese dolor. El paciente no se inventa el dolor.
 CLASIFICACIÓN
 INTENSIDAD

SEVERO:
MODERADO:
LEVE: Impide el descanso y
Requiere tratamiento
el desarrollo normal
No interfiere con la con opioides
de las actividades
vida cotidiana de la menores. Interfiere
diarias. Requiere
persona. con las actividades
tratamiento con
habituales.
opioides mayores.
 CLASIFICACIÓN
 CURSO
▪ CONTÍNUO: No sufre variaciones importantes durante el día. No desaparece.
▪ IRRUPTIVO: Una exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de
un dolor persistente estable.
− Incidental: está inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del
enfermo.
− No incidental: aparece sin ninguna acción voluntaria del enfermo.
 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
 ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS.
ASCENSOR ANALGÉSICO

1. Los fármacos deberían administrarse preferentemente por vía oral.

2. Se debe cuantificar la intensidad del dolor regularmente.
3. Los analgésicos se deben administrar de forma regular,
dependiendo de la duración de acción del fármaco y de la
intensidad del dolor del paciente, nunca a demanda, a no ser que
las crisis de dolor se den de forma intermitente y sean
impredecibles.
4. Utilizar la escalera analgésica. La subida de escalón depende del
fallo del escalón anterior. No hay que demorar la subida al siguiente
escalón.
5. Tratamiento individualizado. Valorar el dolor de forma regular y
ajustar las dosis las veces que sea necesario.
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
 Analgésicos y AINEs

ANALGÉSICOS
PARACETAMOL:

▪ Analgésico central, actúa modulando la respuesta nociceptiva.

▪ Indicaciones: Antipirético. Analgésico en dolor leve o moderado sin
componente inflamatorio.
 Analgésicos y AINEs
 ANALGÉSICOS
PARACETAMOL
• Posologia:
 Analgésicos y AINEs
 ANALGÉSICOS
PARACETAMOL
• Posologia:
 Analgésicos y AINEs
 ANALGÉSICOS
METAMIZOL
• Acción analgésica y antitérmica con poco efecto sobre la hemostasia.
• Efecto espasmolítico sobre la fibra muscular lisa, siendo útil en dolor tipo cólico.
• Indicaciones: Analgésico en dolores de intensidad moderada, postoperatorios o
neoplásicos. Dolor de tipo cólico.
• Efectos secundarios. Agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia y
trombocitopenia.
 Analgésicos y AINEs
 ANALGÉSICOS
METAMIZOL
• Posología:
 Analgésicos y AINEs
 ANALGÉSICOS
METAMIZOL
• Posología:
 Analgésicos y AINEs
 AINEs
DEXKETOPROFENO
▪ Analgésico, antiinflamatorio y antipirético.
• Indicaciones: Dolor de intensidad leve y moderada.
• Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Baja
capacidad gastrolesiva.
 Analgésicos y AINEs
 AINEs
DEXKETOPROFENO
• Posologia:
 Analgésicos y AINEs
 AINEs
IBUPROFENO
• Analgésico, antipirético y antiinflamatorio.
• Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Fiebre. Dolor crónico: artrosis y
artritis reumatoide, cefaleas, dolor dental, dolor menstrual, sinusitis, mialgias,
lumbalgia, bursitis, esguinces, fiebre.
 Analgésicos y AINEs
 AINEs
IBUPROFENO
• Posología:
 Analgésicos y AINEs

 AINEs
DICLOFENACO
• Potente acción analgésica y antiinflamatoria. Antiagregante plaquetario.
• Indicaciones: Procesos osteoarticulares y traumatismos con ponente
inflamatorio. Dolor postoperatorio de intensidad moderada. Cólico
renouereteral. AR, Artrosis, Espondilitis Anquilosante, dolor menstrual,
lumbalgia, fiebre, traumas.
 Analgésicos y AINEs
 AINEs
 DICLOFENACO
• Posología
 Analgésicos y AINEs
 AINEs
KETOROLACO
▪ INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento a corto plazo del dolor leve
a moderado en el postoperatorio y en traumatismos
musculosqueléticos; dolor causado por el cólico nefrítico.
▪ Por su efecto antiagregante plaquetario, está contraindicado como
analgésico profiláctico antes o durante la intervención quirúrgica,
dado el riesgo de la hemorragia.
 Analgésicos y AINEs

KETOROLACO
Posologia:
1. CÁPSULAS O COMPRIMIDOS (10mg) – 20 mg
▪ La duración del tratamiento no debe superar los 7 días.
▪ Adultos: 1 cp cada 4 a 6 horas, de acuerdo con la intensidad del dolor, no debiendo sobrepasar
los 4 comprimidos al día, correspondientes a 40 mg por día.
▪ Mayores de 65 años o pacientes con deterioro leve de insuficiencia renal: deben recibir dosis
menores a las recomendadas y según la indicación de su médico.
2. PASTILLA SUBLINGUAL 30 mg
▪ Cada pastilla sublingual de ketorolaco contiene 30 mg. La duración del tratamiento debe ser
durante 2 a 5 días, como máximo.
▪ Adultos y mayores de 16 años con peso corporal mayor a 50 kg: su dosis usual recomendada
es de 1 comprimido, pudiéndose repetir cada 6 horas, con un máximo de 4 comprimidos,
correspondientes a 120 mg por día. (90mg)
▪ Mayores de 65 años, con peso corporal menor a 50 kg o con deterioro renal: medio
comprimido cada 6 horas, con un máximo de 2 comprimidos, correspondientes a 60 mg por
día.
 Analgésicos y AINEs

Posologia:
3. INYECTABLE 30 mg/ml
▪ La duración máxima del tratamiento no debe superar los 2 días.
▪ La dosis inicial recomendada por vía IM o IV es de 10 mg seguidos de dosis
de 10-30 mg cada 4 a 6 horas, según las necesidades para controlar el dolor.
▪ En casos de dolor intenso o muy intenso la dosis inicial recomendada es de
30 mg de ketorolaco.
▪ En el tratamiento del dolor causado por el cólico nefrítico se recomienda una
dosis única de 30 mg por vía intramuscular o intravenosa.
▪ La dosis máxima diaria: 90 mg para adultos y de 60 mg en adultos mayores.
 Analgésicos y AINEs

 AINEs
ETORICOXIB 60 mg/90 mg/120 mg
▪ Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).
▪ Indicaciones: Alivio sintomático de artrosis, artritis reumatoide y artritis
gotosa aguda fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de úlcera
gastroduodenal, perforación o hemorragia.
 Analgésicos y AINEs
 Posología:
 Analgésicos y AINEs

 AINEs
CELECOXIB
• Indicaciones: Alivio sintomático de artrosis, artritis reumatoide y espondilitis
anquilosante fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de úlcera
gastroduodenal, perforación o hemorragia.
• Posología:
 Analgésicos y AINEs

 AINEs
MELOXICAM:
▪ AR, A, EA /15 mg, oral 24 h o 15 mg IV por 2-3 días.
▪ Poco gastrolesivo.
 Analgésicos y AINEs
 AINEs
PARECOXIB:
▪ Indicaciones: Analgesia preventiva, tratamiento posoperatorio a corto
plazo.
▪ Posología: 40 mg IV/IM c/12 h (1er día), siguientes 4 días 40 mg/24h.
▪ Eficacia analgésica: 60 mg cetorolaco/ 4 mg Morfina
AINEs
AINEs
 OPIOIDES

Opiáceo: Cualquier agente derivado del opio.

Opioide: Toda substancia endógena o exógena, natural o sintética

que se liga a los receptores opioides.
OPIOIDES

Afinidad

Eficácia
 OPIOIDES

 Tres famílias de opioides endógenos

1 – Encefalinas
2 – Endorfinas
3 - Dinorfina
 OPIOIDES

Que hacen los opioides no endógenos?

 Ocupan los mismos sitios destinados a los peptídeos endógenos que
producen analgesia.
 Fármacos que presentan una estructura próxima.
 OPIOIDES
 Son potentes analgésicos, para tratamiento de dolor moderado-grave.
 Estos receptores son denominados mu (MOR), kappa (KOR) y delta (DOR).
 OPIOIDES
FARMACOCINÉTICA

OPIOIDES MAYORES

OPIOIDES MENORES
 OPIOIDES
:
 A – AGONISTAS PUROS
Codeína,morfina,fentanil,sufentanil,alfentanil,remifentanil,oxicodona,
metadona, meperidina
 B - AGONISTAS PARCIAIS
 Buprenorfina
 C – ANTAGONISTAS
 Naloxona, Naltrexona.
 D - AGONISTA-ANTAGONISTA
Nalbufina, pentazocina
TIPOS DE LIBERACIÓN DE LOS FÁRMACOS

 Liberación inmediata (immediate release), convencional o rápida:

preparaciones en las que la liberación de la sustancia o sustancias activas no
está deliberadamente modificada.
 Liberación modificada (modified release): preparaciones en las que la
velocidad y el lugar de liberación de la sustancia o sustancias activas están
modificados por una formulación particular o por un método de fabricación
especial. Existen los siguientes tipos:
▪ Liberación retardada (delayed release) o lenta.
▪ Liberación controlada (controlled release) o extendida: el principio activo es liberado
escalonadamente en el tiempo.
▪ Liberación sostenida (sustained release) o continuada: el principio activo se libera a
una velocidad constante, con el objetivo de conseguir una velocidad de absorción
también constante y así disminuir las fluctuaciones de los niveles plasmáticos.
▪ Liberación prolongada (prolonged release) o ampliada
 OPIOIDES

CODEÍNA
 Se ha usado sola o en combinación con Antiinflamatorios No Esteroides
(AINES) y paracetamol, tanto en adultos como en niños, en dolor agudo,
crónico oncológico y no oncológico.
 También está indicada para el tratamiento de la tos.
 OPIOIDES

CODEÍNA
FARMACOCINÉTICA
 Luego de la administración oral el inicio de acción es en 30-60 minutos y la
concentración pico se logra en 60-90 minutos.
 La analgesia se mantiene por 4 a 6 horas.
 Se excreta por vía renal aproximadamente un 90% en 24 horas.
DOSIFICACIÓN
 La dosis máxima de codeína es 400 mg/día
 OPIOIDES
 TRAMADOL
▪ Opioide débil, útil en el control del dolor moderado.
▪ Dosis: Iniciar con dosis de 0,5 mg/kg cada 6 horas y, dependiendo de la
respuesta analgésica y efectos adversos aumentar hasta 2 mg/kg cada 6
horas.
▪ Dosis máximas de 400 mg en 24 horas en adultos jóvenes.
▪ > 400 mg, pasar a un opioide fuerte.
▪ Debe administrarse concomitantemente con antieméticos y laxantes.
 OPIOIDES

PRESENTACIONES
 Formas liberación inmediata (Zodol,trimax) inicial: 50-100 mg cada
6-8h.
 Formas retard / 24 horas (Tramal Long): ini.100-200 mg. 1 cp cada
12h. Dosis Máxima 400 mg día.
 Tramadol gotas :
▪ Tramagesic:14-28 gotas (50 – 100 mg)cada 6-8 horas. Dosis de
ataque 28 gotas. No superar 112 gotas (400 mg).
▪ Zodol/Algifeno: 20-40 gotas (50-100mg). Dosis máxima 160 gotas.
 Tramadol IV: (tramagesic): 50-100 mg (cada 6-8 horas). Dosis de
ataque 100 mg. Puede repetirse a los 60 min, si no se hubiera
logrado analgesia.
 OPIOIDES
 TAPENTADOL (Paxelis)
▪ Potente analgésico con propiedades opioides agonistas del receptor µ y
propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de NA.
▪ Dolor nociceptivo, Dolor neuropático. Dolor crónico, postoperatorio, dolor
por cáncer.
▪ Menos efectos secundarios: nauseas, vómitos, constipación.
▪ MEJOR TOLERABILIDAD en comparación a otro opioides.
▪ Dosis Máxima: 500 mg
▪ Presentaciones: Paxelis 50 y 100 mg / Paxelis retard 50 y 100 mg.
 OPIOIDES
 CODEINA(30 mg)+PARACETAMOL (300mg) (Altodor)
▪ Dolor moderado a severo, dolor agudo postoperatorio, fracturas, traumatismos,
artrosis, dismenorrea.
▪ Dosis 1 comp cada 6 horas.

 CODEINA (50 MG)+ DICLOFENACO (50 MG) (Clofenac Gesic)

▪ Dolor severo: postraumático, postoperatorio, dolor neoplásico.
▪ Dosis: 1 comp cada 8 horas.
 TRAMADOL (37,5 mg) +PARACETAMOL (325 mg) Zaldiar
▪ Dolor moderado a severo.
▪ Dosis 1-2 comp cada 4- 6 horas. Maximo 8 comp por día.
 OPIOIDES

MORFINA
 Opiáceo hidrofílico.
 Padrón oro en analgesia con narcóticos siendo
la base analgesia en oncología.
 Indicada: Dolores intensos, agudos ou crónicos.
 Poco o ningún beneficio em dolores
neuropáticos.
 El efecto analgésico depende de la dosis
utilizada, no presenta efecto techo.
 OPIOIDES

MORFINA
FARMACOLOGIA:
 Agonista puro de los receptores opioides.
 Metabolización hepática:
o morfina-6-glucuronídeo (60%)
o morfina-3-glucuronídeo (10%).
 Excreción renal.
 SOLUVEL LI LC PARENTERAL (IV,IM, SC)

PREPARADO Solução aquosa Sulfato de morfina Sulfato de morfina Cloreto morfico

INDICACIÓN Alivio da dor severa que 1. Alivio dor intensa. Trat. Prolongado da dor 1. Quando não e
precisa trat. Com opioides 2. Titulação de doses ao crônica severa. possível usar a via
inicio do trat. oral.
3. Trat. De resgate em 2. Nas exacerbações
casos de episódios da dor do câncer.
de dor aguda
durante trat. Com
morfina de LC.

ADMINISTRACIÓN Cada 4 horas. Cada 4 horas Cada 12 horas Cada 4 horas

Ajuste da dose 1 comp 10, Continuar o trat. Com Quando o paciente está
20 mg/4h ate o inicio do esta morfina de LC depois sendo tratado por VO →
trat. com morfina de LC. do ajuste com a morfina VP administrar 1/3 a ½ da
Aumento da dose em anterior. Dividir a dose oral
função da resposta do concentração diária em 2
paciente. doses.
Para passar de morfina
parenteral a LC
incrementar 50-100% para
compensar BD.

APRESENTAÇÕES 2, 6, 20 mg/mL (4 10,20 mg 10,30,60,100 mg amp 0,2mg/1ml,

COMERCIAIS gotas = 0,25 mL = 5 2mg/2ml ou
mg de sulfato de 10mg/1ml.
morfina).
 OPIOIDES
MORFINA
DOSIFICACIÓN
 La vía de elección para la administración de morfina es la oral.
 VO: Adultos dosis inicial 5 mg cada 4 horas.
 Paciente > 60 años o presenta comorbilidades: cada 6 horas.
 IV: 0,1 mg/kg en pacientes adultos y se reduce a 0,05 mg/kg en mayores
de 60 años o en presencia de co-morbilidades.
 La dosificación de rescate es el 10% de la dosis total diaria.
 MORFINA
USO CLÍNICO RELAÇÃO
VO – VR 1:1
 Morfina via venosa
Dosis → 2 a 5mg (0,1mg/kg)
VO – SC 2:1
 Morfina via subcutânea
Dosis → 5 a 10mg (0,1mg/kg)
 Infusão contínua → VO-VE 3:1
0,02 a 0,03mg/kg/hora

Conversión morfina venosa para oral: multiplica por 3 a 5.

 MORFINA
TITULAÇÃO DA DOSE ORAL

Se o paciente não recebeu anteriormente terapia com uso de

opioide: iniciar 5 ou 10 mg de morfina de LI, de 4/4 horas.

Considera-se a dose equianalgésica do opioide previamente

utilizado como base para determinar a dose de morfina.

É importante não modificar a dose antes de dois dias de

observação da resposta terapêutica.

Havendo necessidade de doses maiores, recomenda-se aumentar

5 a 10 mg a cada tomada.

Na ocasião da alta hospitalar, prescrever morfina de LC.

 MORFINA
TITULAÇÃO DA DOSE INTRAVENOSA:

A dosagem máxima de morfina IV para primeira dose

parenteral é 0,1-0,15 mg/kg, repetida a cada 4 horas.

A dose da morfina IV é a metade da dose oral.

Após o uso de morfina >15 dias, prevenir sd de

abstinência → diminuir a dose total diária em 25%.

Quando a dose total diária alcançar 30mg, a morfina

pode ser suspensa.
 OPIOIDES

 OXICODONA (oxycontin 20 mg)

▪ Se utiliza para tratar dolor de moderado a severo.
▪ Dosis de 5 mg cada 4 horas. Si el paciente presenta comorbilidades,
indicar la misma dosis cada 6 horas.
▪ Si en la evaluación de 24 horas no hay mejoría, sumar las dosis de rescate
o aumentar 25-50%.
▪ La dosis equianalgésica, a dosis única de 1mg de oxicodona oral
corresponde a 2 mg de morfina oral (relación 1:2).
▪ Se ha demostrado la efectividad de oxicodona en dolor neuropático.
▪ Dosis máxima: 160 mg (oncológicos).
 OPIOIDES
 METADONA
INDICACIONES:
▪ Dolor severo.
▪ Dolor Neuropático
▪ Síndrome de retirada de opioides.
▪ Alergia Morfina.
▪ Indicada IRC y diálisis.
DOSIS:
 Dosis de inicio varia entre 2,5 y 10 mg a cada 8 a 12 horas.
 Debe ser administrada con control del paciente, ya que la titulación es difícil.
 Después de 4 a 5 dias, se verifica la dosis de las últimas 24 e 48 horas.
 El intervalo entre las dosis de rescate es a cada 4 horas (50-100% de la dosis de
referencia).
 OPIOIDES
 FENTANIL
 Agonista puro mu, 100 veces más potente que la morfina.
 Inicio rápido y de corta duración.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
▪ Parenteral: IV, IM, SC
▪ Espinal: epidural y subaracnóideo.
▪ Transmucosa: oral, nasal e rectal: Dolor irruptivo oncológico
▪ Transdérmica (dolor crónico oncológico)
 OPIOIDES

FENTANIL TRANSDÉRMICO:
 Presentación: 25,50,75,100 µg/h.
 Nivel plasmático máximo: 18/24hs después.
 Dosis media inicial: 50µg/h.
 Parches deben cambiarse cada 3 días.
 50% estará presente 24h Después de retirarse
de la piel.
 OPIOIDES

 BUPRENORFINA
▪ Es 30 veces más potente que la morfina.
▪ Es el opioide de elección en insuficiencia renal grave, en ancianos lábiles
y/o en pacientes de elevada comorbilidad.
▪ Presentaciones: parches transdérmicos de 35, 52,5 y 70 µg/h. Comprimidos
de 0,2, 0,4 y 2 mg. Ampollas de 0,3 mg.
▪ Vías de administración: transdérmica, sublingual y ev
 OPIOIDES

 REVERSIÓN EFECTOS
NALOXONA:
▪ Antagonista, revierte la analgesia, prurito, depresión respiratoria, sedación,
hipotensión arterial, efecto espasmogénico sobre vías biliares.
▪ Acción de duración corta, al contrario de los opioides. Por esto requiere
multiples dosis.
▪ Dosis recomendada: 0,4 mg em 1O mL de solución salina y administración
de 0,5 ml de la solución em bolos IV, cada 2 min.
 OPIOIDES
EFECTO ANALGÉSICO
Conversión de dosis entre opiáceos
 OPIOIDES
EFECTOS ADVERSOS COMUNES
 OPIOIDES
DEPENDENCIA PSÍQUICA, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA
 OPIOIDES

INTERACCIONES COMUNES

▪ SNC: fármacos depresores del SNC (hipnóticos, ansiolíticos,

neurolépticos, antidepresivos, anestésicos y alcohol), resultando en
depresión respiratoria, hipotensión, sedación profunda o coma. IMAOs
pueden provocar estimulación del SNC y convulsiones, si fueron
tomados hasta los 14 días previos.
▪ Metabólicas: el principal sistema enzimático para el metabolismo de los
opioides es el citocromo P450. Puede ser inhibido o inducido por otros
medicamentos. Excepto morfina e hidromorfona.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
 ADYUVANTES
 CLASIFICACIÓN:
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
• Neurolépticos
• Relaxantes musculares
• Agonistas alfa-2
• Anestésicos locales
• antagonistas NMDA
• Outros: canabinoides, bifosfonados, calcitonina, agentes
neuroimunomodulatórios.
 ADYUVANTES
ANTIDEPRESIVOS
Antidepressivos tricíclicos
▪ El efecto analgésico tiende a ser independiente del efecto antidepresivo y
la dosis usada para la analgesia es menor de que la necesaria para
conseguir el efecto antidepresivo.
▪ Indicaciones: dolor neuropático. Presentan actividad sedativa, ansiolítica y
miorrelajante, aumentan el apetito y estabilizan el humor.
 ADYUVANTES
Antidepressivos tricíclicos
 ADYUVANTES
Antidepressivos tricíclicos
EFEITOS COLATERAIS
 Efeitos anticolinérgicos: boca seca, visão borrada, constipação,
retenção urinária, refluxo esofágico,
 Efeitos cardiovasculares: hipotensão ortostática, lentificação da
condução cardíaca, prolongamento do intervalo QT,
 Efeitos anti-histamínicos: sedação,
 Efeitos neurológicos: tremores, mioclonias, “delirium”,
 Aumento de peso.
 EFECTOS COLATERALES COMUNES ASOCIADOS
A LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Efeitos Efeitos Crises Ganho
Sedação Hipotensão
anticolinérgicos Cardíacos epilépticas de peso

Amitriptilina +++ +++ +++ +++ ++ ++

Clomipramina ++ +++ ++ +++ +++ +

Desipramina 0/+ + + ++ + +

Nortriptilina + + + ++ + +

0/+ = mínimo,
+ = leve,
++ = moderado,
+++ = moderadamente grave:
De Goodman and Gilman’s, The Pharmacological Basis de Therapeutics, 9th edition.
Conclusões dos autores / 2015 / 2017
A amitriptilina tem sido um tratamento de primeira linha para a dor neuropática
há muitos anos. Deve continuar a ser usada como parte do tratamento da dor
neuropática, mas apenas uma minoria de pessoas conseguirá um alívio
satisfatório da dor. Informações limitadas sugerem que a falha com um
antidepressivo não significa falha com todos.
 ADYUVANTES
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

 Bloquean la recaptación de Serotonina, aumentando la

concentración del neurotransmisor en la fenda
Sináptica.
 Efectos adversos: Disturbio del sueno, disfunción sexual,
cefalea, ansiedad, sudoración, náuseas, vómitos,
diarrea, debilidad y cansancio.
 ADYUVANTES

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

VENTAJAS:
GENÉRICO
 Ausencia de efectos anticolinérgicos.
• CITALOPRAM
 Mayor aceptación por el paciente.
• FLUOXETINA
 Ausencia de cardiotoxicidad .
• PAROXETIXA
 Útil em pacientes cardiópatas.
• SERTRALINA
 No aumenta el peso.
 Sin interacción con alimentos.
 ADYUVANTES

ANTIDEPRESSIVOS INHIBIDORES SELETIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Y NORADRENALINA-IRSN

 Algunas veces llamados inhibidores de recaptación duales.

 Presentan menos efectos colaterales.
 Pueden ser utilizados en el tratamiento de dolor em cáncer, lumbalgias,
fibromialgia, cefaleas y dolor neuropático.
 ADYUVANTES
ANTIDEPRESSIVOS INHIBIDORES SELETIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
NORADRENALINA-IRSN
VENLAFAXINA DULOXETINA

Buen resultado en la neuropatia diabética. Efectiva en la fibromialgia, neuropatia

diabética y también en la lombalgia
crónica, osteoartritis e incontinencia urinaria
urgente, dolores musculo-esqueléticos

Rapidamente absorvida. • Biotransformada em el hígado.

Su biodisponibilidad es de 45%. • No administrar en pacientes con
insuficiencia hepática, renal o estado
terminal.

La venlafaxina reduce la neuropatia asociada a cisplatina y a

oxaliplatina, A dose utilizada é de 3 7,5 mg, a cada 12 horas.
 ADYUVANTES
ANTIDEPRESIVOS
 ADYUVANTES

ANTICONVULSIVANTES
 Principales mecanismos de acción:
1. Potencialización de acción del GABA
2. Inhibición de la función de los canales de Na y Ca.
3. Acciones antagonistas en receptores excitatorios
 Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis menores hasta alcanzar el efecto
analgésico deseado o el limite máximo de toxicidad.
ANTICONVULSIVANTES
 ANTICONVULSIVANTES
MECANISMO DE ACCIÓN
ADYUVANTES
 ADYUVANTES

NEUROLÉPTICOS
 Se ligan a los receptores opioides sigma em el SNC.
 Indicados sobre todo en el dolor neuropático.
 Tienen efecto ansiolítico y sedativo, además de efecto antiemético.
 Contraindicados en pacientes con glaucoma, enfermedad de Parkinson,
cardiopatías graves, hipertiroidismo, insuficiencia hepática,
feocromocitoma, entre otras.
 ADYUVANTES
NEUROLÉPTICOS
 ADYUVANTES

RELAJANTES MUSCULARES
 El dolor miofascial es una causa frecuente de dolor crónico. Para su
tratamiento muchas veces es necesario utilizar relajantes musculares.
 Los más utilizados son los de acción central: ciclobenzaprina y baclofeno.
 En otros síndromes dolorosos si existe espasticidad o contractura muscular
asociada, el empleo de los relajantes musculares puede ser beneficioso.
 ADYUVANTES
RELAJANTES MUSCULARES
 ADYUVANTES
AGONISTAS ALFA-2:
CLONIDINA
 Utilizada por via epidural, promueve alivio del dolor a nível de receptores
alfa-2 adrenérgicos.
 Es utilizada em asociación a opioides: dosis de hasta 30 mcg/hora en
adultos y de 0,5 mcg/kg/hora em niños.
 Como adyuvante a los anestésicos locales para bloqueos periféricos,.
 ADYUVANTES
ANESTESICOS LOCAIS
LIDOCAINA
 Actúa bloqueando canales de sodio, disminuyendo la excitabilidad
neuronal.
 Em el bloqueo simpático venoso, es utilizada em la dosis de 3 a 5 mg/kg en
40 minutos a 1 hora,
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PARCHE DE LIDOCAÍNA AL 5%
▪ Cada apósito adhesivo de 14 cm x 10 cm contiene 700 mg (equivalente a
5% en p/p) de lidocaína.
▪ Excipiente(s) con efecto conocido
 Parahidroxibenzoato de metilo (E218) 14 mg
 Parahidroxibenzoato de propilo (E216) 7 mg
 Propilenglicol (E1520) 700 mg
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 Versatis® actúa localmente en el sitio de aplicación por un modo de acción dual.
▪ El componente farmacológico de la lidocaína y
▪ El componente protector mecánico del parche.

COMPONENTE FARMACOLÓGICO COMPONENTE PROTECTOR MECÁNICO

• La lidocaína tópica bloquea los canales • Luego de la aplicación de Versatis® el
de sodio en las pequeñas fibras C y A parche de hidrogel causa un efecto
delta lesionadas y disfuncionales pero por refrescante inmediato así como una
la baja dosis de lidocaína liberada por protección mecánica sobre la piel
Versatis® no bloquea los canales de sensible.
sodio en las fibras sensoriales A beta ➢ Con un importante alivio inicial en las
grandes, mielinizadas. primeras horas de aplicación [1].
➢ Versatis® produce analgesia sin ningún
efecto anestésico local en la piel
(adormecimiento).
➢ El uso prolongado puede provocar la
pérdida de fibras nerviosas epidérmicas
(Wehrfritz 2011).

[1] Rowbotham MC et al. Pain. 1996;65:39-44 .

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PARCHE DE LIDOCAÍNA AL 5%
VENTAJAS
 Protección local.
 Facilidad de aplicación.
 Pocos efectos adversos.
 Posibilidad de uso prolongado.
 Muy limitada absorción sistémica (nivel máximo de lidocaína en sangre
0,1μg / mL).
 Evitan el metabolismo de primer paso y puede ayudar a minimizar los
efectos secundarios GI.
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EXPERIENCIA…
 Neuralgia postherpética
 Neuropatía postmastectomía
 Neuropatía diabética dolorosa
 Neuralgia trigeminal
 Neuropatía postmastectomía
 Dolor neuropático inducido por quimioterapia.
 Dolor neuropático inducido por radiación.
 Dolor del miembro fantasma
 Dolor neuropático post operatorio o traumático.
 (SDCR) Tipo I y Tipo II
 Neuropatía relacionada con el cáncer.
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BENZODIAZEPÍNICOS
 Actúan en el córtex cerebral y en el sistema límbico.
 Son efectivos en el tratamiento de la ansiedad y en los espasmos
musculares relacionados con el dolor, además de tener efecto
anticonvulsivante.
 El ansiolítico mas usado es el clonazepam.
 ADYUVANTES
BENZODIAZEPÍNICOS
 ADYUVANTES

ANTAGONISTAS NMDA: CETAMINA

 En asociación con opioides, proporciona alivio del dolor 20 a 30%,
posibilitando la reducción de la dosis de opioide en 25 a 50% em el dolor
oncológica.
 La dosis adyuvante en el tratamiento del dolor es de 10 a 15 mg,
endovenosa, en 1 hora.
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OTROS
CANABINOIDES
 Parece tener actividad analgésica y actuar en el cerebro y en la medula
espinal.
 Dosis: de 2 a 3 mg producen euforia y relajación (concentración
plasmática: 3 ng/mL).
 Parece tener una actividad periférica antinflamatoria en dosis menores.
 Sus efectos benéficos son: aumento del apetito e efecto antiemético.
 Reacciones adversas: taquicardia, hipotensión, aumenta riesgo IAM, riesgo
de dependencia física e psíquica.
 ANALGÉSICOS OPIOIDES
AJUSTE DE DOSIS (TITULACIÓN)

 El ajuste de dosis se hará siempre de forma individualizada, lenta y

progresiva hasta conseguir la dosis mínima eficaz.
 Se recomienda iniciar la titulación con dosis bajas de un opioide de
liberación rápida (LR), que tiene menor riesgo de sobredosis.
 Al inicio del tratamiento hay que dejar siempre una ventana terapéutica
para los posibles ajustes de dosis y el uso de medicación de rescate si
fuese necesario.
 ANALGÉSICOS OPIOIDES
AJUSTE DE DOSIS (TITULACIÓN)
•
•

 DOSIS DE INICIO: Morfina LR: 2.5 – 5 mg cada 4 horas

 DOSIS DE RESCATE: 1,25- 2,5 mg cada hora a demanda.

REEVALUACIÓN DE LA EFICACIA ANALGÉSICA

 (se necesitan 5 vidas medias para alcanzar estabilidad: 5 x 4 h = 20 h)
▪ Cálculo de la dosis diaria total (DDT), que se obtiene sumando todas las
dosis (pautadas y de rescate) utilizadas en las últimas 24 horas.
▪ Se administrará la DDT/6 cada 4 horas y un 10% de la DDT cada hora a
demanda como dosis de rescate.
▪ Los ajustes de dosis se realizarán cada 24 horas, no antes.
 UNA VEZ CONSEGUIDA LA DOSIS ESTABLE
 Se recomienda pasar LP.

En ensayos clínicos
controlados se han
La mayoría de los pacientes se Por encima de los 50 mg
establecido unas dosis
estabilizan con dosis equivalentes DEM hay que realizar un
eficaces medias de 57 mg
de morfina (DEM) muy por seguimiento mas estrecho
DEM al día en el dolor
debajo de 200 mg. de los pacientes.
nociceptivo y 92 mg DEM al
día en el dolor neuropático.

Los pacientes con dolor

Las dosis por encima de 90
inaceptable a pesar de una
mg DEM deben estar En el dolor crónico nunca se
escala rápida de dosis que
claramente justificadas en deben prescribir los opioides
precisen dosis por encima
la HC y se deben emplear a demanda, sino siempre
de los 120 mg DEM deben
otros esquemas de forma pautada.
ser controlados por
terapéuticos.
Unidades de Dolor.
•

ROTACIÓN DE OPIOIDES

▪ Consiste en la sustitución de un opioide por otro.

▪ Es una estrategia útil para conseguir un equilibrio adecuado entre la analgesia y la
toxicidad.

INDICACIONES
▪ Mala respuesta a un opioide determinado, en términos de analgesia y/o
funcionalidad.
▪ Dosis muy elevadas del opioide.
▪ Efectos adversos importantes.
ROTACIÓN DE OPIOIDES
 ANALGÉSICOS OPIOIDES.
Cómo y cuándo suspenderlos
INDICACIONES:
 Cuando el paciente lo solicite.
 No existe una mejoría clínicamente significativa (30% o más) en el dolor y/o en la
funcionalidad.
 Se utilizan dosis equivalentes de morfina (DEM) de 50 mg o más sin un beneficio claro.
 Se estén utilizando de forma concomitante benzodiacepinas o alcohol.
 Signos de trastorno por uso de sustancias.
 Sospecha fundada o certeza de problemas relacionados con el uso de opioides o
dificultad para controlar el uso (uso indebido, abuso o adicción).
 Signos de alerta temprana de riesgo de sobredosis (confusión, sedación, habla lenta y
confusa).
 Sobredosis u otros efectos adversos graves e intolerables
 MANEJO INTERVENCIONISTA DEL
DOLOR
 La medicina intervencionista del dolor: Emplea un abordaje
multidisciplinar, en el que un equipo de profesionales de la salud trabajan
juntos para proporcionar una gama completa de tratamiento y servicios
para los pacientes que sufren de enfermedades crónicas y/o dolor agudo.

 Técnicas intervencionistas: Procedimientos mínimamente invasivos, tal

como colocación de droga mediante agujas en sitios diana, ablación de
nervios seleccionados, así como disectomías, implantes de bomba de
infusión intratecal y neuroestimuladores espinales.
GRACIAS