MINISTERIO DE SALUD FORMATO DROG-02

BALANCE TRIMESTRAL DE ESTUPEFACIENTES

BOTICAS
INCLUIDOS EN LAS LISTAS IIA Y IIB
DECRETO SUPREMO N°023-2001-SA
DIRECCION REGIONAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS – LAMBAYEQUE TRIMESTRE N°: I
DIRECCION EJECUTIVA DE CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA AÑO : 2023
EQUIPO DE DROGAS
Razón Social MARICUCHI S.A.C
Nombre Comercial BOTICA SAN PEDRO SAN PABLO
R.U.C 20539087569
Dirección Av. LUIS GONZALES 599 - CHICLAYO
Teléfono 960229939
Q.F. Regente RICARDO SOTO HERRERA
Correo Electrónico

CODIGO DISCRIPCION DEL PRODUCTO F.F SALDO ANTERIOR INGRESOS (5) EGRESOS (6) SALDO ACTUAL (7)
(1) (2) (3) (4) VENTA OTROS

FENTANILO 0.5MG/10ML AMPOLLA 40 20 25 14 21

SIN MOVIMIENTO

Leyenda: (1) código del producto

(2) descripción del producto
(3) Forma Farmacéutica en Unidades minias (Tb. Cap. Fco. Amp. etc.)
(4.5.6.7) Consolidado por los tres meses de los movimientos de cada producto
En casos de muestras médicas informar igualmente por unidades en forma separada al final del cuadro
 Q.F REGENTE – FIRMA Y SELLO REPRESENTANTE LEGAL – FIRMA Y NOMBRETO

N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA

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BALANCE TRIMESTRAL DE ESTUPEFACIENTES
BOTICAS
INCLUIDOS EN LAS LISTAS IIA Y IIB
DECRETO SUPREMO N°023-2001-SA
DIRECCION REGIONAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS – LAMBAYEQUE TRIMESTRE N°: I
DIRECCION EJECUTIVA DE CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA AÑO : 2023
EQUIPO DE DROGAS
Razón Social MARICUCHI S.A.C
Nombre Comercial BOTICA SAN PEDRO SAN PABLO
R.U.C 20539087569
Dirección RAMON CASTILLA 521- LAMBAYEQUE
Teléfono 960229939
Q.F. Regente RICARDO SOTO HERRERA
Correo Electrónico

CODIGO DISCRIPCION DEL PRODUCTO F.F SALDO ANTERIOR INGRESOS (5) EGRESOS (6) SALDO ACTUAL (7)
(1) (2) (3) (4) VENTA OTROS

FENTANILO 0.5MG/10ML AMPOLLA 0 14 0 - 14

SIN MOVIMIENTO

Leyenda: (1) código del producto

(2) descripción del producto
 (3) Forma Farmacéutica en Unidades minias (Tb. Cap. Fco. Amp. etc.)
(4.5.6.7) Consolidado por los tres meses de los movimientos de cada producto
En casos de muestras médicas informar igualmente por unidades en forma separada al final del cuadro

Q.F REGENTE – FIRMA Y SELLO REPRESENTANTE LEGAL – FIRMA Y NOMBRETO

N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA

MINISTERIO DE SALUD FORMATO DROG-02

BALANCE TRIMESTRAL DE ESTUPEFACIENTES
DROGUERIAS
INCLUIDOS EN LAS LISTAS IIA Y IIB
DECRETO SUPREMO N°023-2001-SA
DIRECCION REGIONAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS – LAMBAYEQUE TRIMESTRE N°: I
DIRECCION EJECUTIVA DE CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA AÑO : 2023
EQUIPO DE DROGAS
Razón Social MARICUCHI S.A.C
Nombre Comercial BOTICA SAN PEDRO SAN PABLO
R.U.C 20539087569
Dirección RAMON CASTILLO 521 LAMBAYEQUE
Teléfono 960229939
Q.F. Regente RICARDO SOTO HERRERA
Correo Electrónico

CODIGO DISCRIPCION DEL PRODUCTO F.F SALDO ANTERIOR INGRESOS (5) EGRESOS (6) SALDO ACTUAL (7)
(1) (2) (3) (4) VENTA OTROS

FENTANILO 0.5MG/10ML AMPOLLA 0 0 0 - 0

 SIN MOVIMIENTO

Leyenda: (1) código del producto

(2) descripción del producto
(3) Forma Farmacéutica en Unidades minias (Tb. Cap. Fco. Amp. etc.)
(4.5.6.7) Consolidado por los tres meses de los movimientos de cada producto
En casos de muestras médicas informar igualmente por unidades en forma separada al final del cuadro

Q.F REGENTE – FIRMA Y SELLO REPRESENTANTE LEGAL – FIRMA Y NOMBRETO

N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA