Be ieTrombosis Venosa Profunda - TVP 1 2 ; . 2 La trombosis venosa profunda (TVP) es la coagulaci6én de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La importancia de esta es que es la causa principal de embolia pulmonar (EP). Es secundaria a trastornos que comprometen el retorno venoso, producen lesiones o disfuncién endotelial o causan hipercoagulabilidad de la sangre. Figura 1. Su diagnostico es un proceso complejo debido a la inespecificidad de sus signos y sintomas, lo que conlleva en la actualidad multiples diagnésticos diferenciales.Figura 1 Formacién de trombo en via venosa Sone Ce RE ea ea See CM See US Re Renee Cay Cece ier Pee aca ee} CO tue oe Ene) Cece te ae cc Sec (Cae COM Crocus? Oe eS ee eee eum ce Rd Coe ee ae aC? Coe CU en oe cod (rece eee ieee oat eA ay RN ees ees pees Gr Pyar ey cae ao (Mustafa, et al. 2003). Respecto a CCR CIR a aa ne ee ee eect eats Sar Rue es CS ee EC ag Rene Ue eo tC Er) Pee eee Ces) DEE ee Ee Wane ae 2006) Figura 2. Catéter venoso centralDeep vein thrombosis Thromby Symptoms Swelling in affected limb Warmth Pain or tenderness Redness, pallor, or other change in skin color Figura 3 Sindrome de Paget-SchroetterPests Ce toTLY de dispositivos transvenosos. te eee ele SED ee Sc UC aD ie nm BSN eae Re easter Cree re ae etcaer-/= Preece Reese 21 Er ee ECM oo) Reeser me yl es ce lo Pr RRM |e) ee EMME ae ye) 3 et tery sal MRNA EMEME ee i as) PMCS SEM cs Ce Me oe a lid ead eee een) eRe ECM) Figura 4 Eritema por TVPMS, Caso clinico Sd. Paget-SchroetterEtiolégicamente el sistema de miembros superiores tiene menos propensién a la TVP debido por una parte al alto flujo sanguineo a través del mismo debido a su mayor movilidad que en relacién a los miembros inferiores (inclusive en pacientes postrados. con menor posibilidad de estasis) y por otra parte, las venas de las extremidades superiores presentan mayor actividad fibrinolitica, niveles mas elevados del activador del plasminégeno y menor presencia de valvulas que sirven como venoso lugar en la formacién de trombos (Hingorani, et al. 2006), De su evaluacién tanto la sensibilidad como la especificidad del diagnéstico clinico es baja, los estudios objetivos suelen confirmar la TVP en solamente un 50% de los casos con sintomas y signos de TVPMS (Prandoni, et al. 1997). La venografia (Figura 4) es el test contra el cual otros estudios por imagenes son evaluados. El hallazgo mas caracteristico es la falta de relleno de la vena involucrada. Sin embargo, la técnica no esta exenta de riesgos, en este sentido la misma al utilizar contraste iodado puede ser potencialmente nefrotéxica 0 desencadenar reacciones alérgicas. Figura 5 ‘Venografia La ecografia es frecuentemente utilizada en el diagnéstico de TVPMS. La misma tiene la ventaja de ser no invasiva estar disponible en la mayoria de las instituciones, pudiendo ser realizada al lado de la cama del paciente. Multiples modalidades, tales como la compresion yel doppler color suelen ser utilizadas. La sensibilidad de la ecografia para TVPMS oscila entre 82 y 97% y la especificidad entre 82 y 96% (Baarslag 2004). La venografia con tomografia computada tiene la ventaja de poder evaluardirectamente las venas centrales. como asi también diagnosticar otras causas de obstruccién venosa. tales como la compresién externa por tumores © adenopatias (Sabeti . et al. 2002). Diversos estudios han puesto en evidencia una buena correlacién entre la resonancia magnética nuclear (RMN) y la venografia con contraste. La RMN tiene una sensibilidad de! 90% y una especificidad del 100%. La RMN puede ser realizada sin contraste, haciéndola disponible para pacientes con insuficiencia renal © antecedentes severos de alergia. Al igual que la tomografia, puede evaluar las estructuras adyacentes y por lo tanto descartar otras causas de alteracién en el retorno venoso, pero que ademas puede distinguir entre trombos agudos y crénicos (Baarslag 2004), De sus complicaciones un 9% de pacientes conTVPMS desarrollan EP vs, 15-32% enlas extremidades inferiores. La hipertension pulmonar crénica__ tromboembélica (HPCT) cuya prevalencia oscila entre un 2-49 luego de un evento embélico agudo ha sido descripta después de la TVPMS (Mufoz, et al. 2008). El sindrome post trombético (5% en las extremidades superiores vs. hasta 56% en las extremidades inferiores) causado por hipertensién venosa secundaria a la obstruccién del flujo de sangre y a la injuria valvular, varia desde edema leve hasta formas severas caracterizadas por dolor, ulceracién, impotencia funcional del miembro afectado y predisposicién a las infecciones bacterianas (Elman. Kahn. 2006) La asociacién entre infeccién del CVC y la formacién de coagules ha sido bien establecida, aunque la precisa relacién causal entre estos dos eventos no es clara, El riesgo relativo se trombosis en presencia de infeccién del CVC se incrementa 17 veces, comparados con aquellos sin infeccién.La mortalidad a tres meses por todas las causas en pacientes con TVPMS es de 7%. sin embargo la prevalencia de EP fatal a3 meses es solamente de 0.2%. La mortalidad por EP esta relacionada a una inadecuada anticoagulacién y ala presencia de severas comorbilidades. El tratamiento de eleccién para la TVPMS es la anticoagulacién, las recomendaciones son similares las de TVPMI. El tratamiento inicial puede sercon heparinasde bajo peso ‘molecular (HBPM), heparina no fraccionada © fondaparinux (Kearon, et al. 2008). La anticoagulacién debe ser mantenida con antagonistas de vitamina K. o HBPM por al menos tres meses. pudiendo ser utilizados ademas inhibidores sintéticos de trombina © factor Xa. Se aconseja la utilizacion de HBPM en pacientes con céncer. debido al menor riesgo de retrombosis 0 sangrado observado. en relacién a los antagonistas de vitamina K. Sila TVPesta asociada aCVC, es aconsejable una anticoagulacién efectiva durante un periode de 3 a 5 dias previo a la remocién del catéter. Comparada con la anticoagulacién, la trombolisis ha demostrado en diversos estudios una mejor repermeabilizacién de la vena afectada, aunque no fueron encontradas diferencias en la incidencia de retrombosis 0 desarrollo de sindrome post trombético. Sin embargo, la trombolisis presenté una significativa mayor incidencia de sangrado. En la actualidad la trombolisis sistémica 0 dirigida por catéter esta indicada en pacientes muy sintomaticos y con bajo riesgo de sangrado (Sabeti, et al. 2002) Los filtros en vena cava superior han sido utilizados con éxito en pacientes con contraindicaciones © complicaciones para la anticoagulacién. y casos de progresién de la trombosis a pesar de un correcto tratamiento anticoagulante. Las intervenciones _ endovasculares, {angioplastia o stent) son opciones terapéuticas validas para pacientes en los cuales Ia anticoagulacién 0 trombolisis fallaron en la recanalizacién, continuando los mismos muy sintomaticos (Spence, et al.1999). La descompresién quirurgica es utilizada en el manejo de la trombosis venosa relacionada a esfuerzos (Sindrome de Pager-Schroetter), una ara condicién tipicamente observada en hombres Jévenes, con sobre desarrollo del escaleno anterior. Durante un esfuerzo intenso el escaleno anterior puede comprimir a la vena subclavia contra la primera costilla, generando estasis e injuria endotelial y favoreciendo el desarrollo de TVP.BIBLIOGRAFIA Eb, R. (2016). Trombosis venosa profunda en miembros superiores : rol del laboratorio, (6), 44-49. Espa, E, & Espa, S. (2015). CARTA CLINICA Trombosis venosa profunda primaria de miembro superior éticas, 41(4), 15-17. rimary upper-extremity deep vein thrombosis Responsabilidades Juan, A, & Ossés, M. (2014). Trombosis venosa profunda de miembros superiores. Revista Americana de Medicina Respiratoria, 14(4), 418-422. Lago-alonso, G. D., Cufia-carrera, D. |. Da, Gonza-, D. Y,, & Alonso-calvete, G. A. (2019). Abordaje clinico del sindrome Paget-Schréetter relacionado con el ejercicio fisico Clinical approach of Paget-Schréetter syndrome and its rela- tionship with physical exercise, 13(3), 50-55. Matheus Alberto de Souza. (2016). 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