Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales Direccion General de Evaluacion y Cumplimiento Ambiental Formulario Ambiental: Almacenamiento de materiales peligrosos ‘A-INFORMACION GENERAL LDELTITULAR. PERSONA JURIDICA v¥/A, Nombre del Titular, segun como se estabieceen la Escrura Pica de Constucin de a Persona suid: Y que se podia abrevi (©) Nombre det Representante Legal, segin Credencial de Junta Directva Vigente © Acuardo de Nombramiorto: CN" Documento Unico de dentitad (0.U.) del Representante Lega: (/) Nombre del Apoderado de a Persona Juridica segin Poder (de ser procadente) (OYN® de NLLT. de la Persona Juridica: DDomiclo principal dela Persone Juridica: Calle/Avenida Coloria, Municipio, Departamento (*) Debe anexar copia dels documentacin legal Loammusnecoamnryt ana Locia Come. (CO)NT Documento Unico de Identidad (0.1) OO 44 8G T3-+ ()N* de NLT. de a Persona Natural 0909 - 24 0270 -101- 5 (2) Nombre del apoderado dela Persona Natural, segin Poder (De ser procedente) | la Domicio principal dela Persona Natura: Cale/Avenida_o2 7 QV. ior be wit Coto can, muniipio_ 4 SAY CANS copra an Salvador - 1 (© Dobe araxar copia da docarsniaci gal lL PARA COMUNICACIONES ¥/0 NOTIFICACIONES, PROPORCIONAR LA SIGUIENTE INFORMACION: Telstono foo: LOAY ~ 3433. tetsonomovino: ISIS — F163 Fax No Correo electinica: Dacarcamos careilip Mama\ com. IV, DECLARACION JURADA Yo wii calidad do ttular del proyecto, DECLARO BAJO JURRMENTO fa veracdad de la informacion dealada en el presente y Ta doo.mentacin anexa, cumplendo con ls requis de ley exgidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios sefalados para recibir ‘comunicaciones yio notifcaciones, de todo lo anterior asumo la responsabilidad que establece el Cédigo Penal para el deito de Parjutoyfaleo testimonic. Luger y fecha Luaaokomece Zifie— wnNantel yo Representa Lag Fn el ro Repacctte age x [pasar [Restos ono eae MMATERALES Para Los ‘QUE SOLICITA PERMISO AMBIENTAL: there, Qolre, ence, Lain, Nowiwio, paskiec, Popel Biato- SUMEN: indus ares or as ue procee a aracearie de spats pees. ominwie Aa. Conbavene: Rede hea boi ew aco que \\eave a vies, queloadas, 4 awovlncich en Davey Compaen Nusaresecvea ies come enathus, Verma Villa, B. IDENTIFICACION Y UBICACION DEL SITIO DE ALMACENAMIENTO Nitec Py Hegania Hom, Same eb Salvawe, Seen i Ava dere «“ » 4, NOMBRE DELA ACTIVIDAD, oBRAO PROYECTO: Kecicladerm, Luci ._DESCRIPCION DEL SITIO DE ALMACENAMIENTO 2. AMBITO DE ACCION: Iyy/Ctbone Rue 3, UBICAGION FISICA: Se debera anexar plano o croqus, original ofotocopie legible, seislando claramente la ubicacién dol rea onde se protenden almacenar los materials peligrosos Dieosén” CaterAV. Mewauste tlorg —_ cantin:_-oarsio el Carano fre aS CL conan, we ra Coordenadas geograicas del sto: 4. COLINDANTES DEL sIIO DE ALMACENAMIENTO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN. Rumbo Acted Distana(m) Note Gulberlo Gonville sat huria delKeswio Wx Oren Wir Olerle Conil.| Calle de por led. Poneman Kuso ceividembre debaurs:to Zntg 5. ACCESO AL SITIO DE ALMACENAMIENTO: Distancia en kilometros desde la caretra més cercana, (-76ercarerraasttada _[ ] Porcaminode era [ ] Requlere apertura se camino [| Pemanente an[Temporal 1 ] Ot. Especitque: MATERIALES PELIGROSOS. Deberd inicarse el nombre, la catidad a amacenary las caracteristeas corrosivas,reacves, ‘exposivas, oxcas,imamabes 0 radiactivas dl material, Marcar: Sustancia (S|; Residuo [R], DeeecholS|; CANTIDAD | Toode | Tpode Matwiat | GARACTERISTIOAS © whe cenvace aT corenis ._ASPECTOS DEL MEDIO FISICO, BIOLOGICO, SOCIAL, ECONOMICO Y CULTURAL DEL SITIO DE ALMACENAMIENTO, Defnir las caractoistcas ambiental bésicas del rea a ser ocupada pore proyecto y de su drea de influencia. Como limite ‘inimo del ea de inluncia se establece un radio de 100 metros alrededor des linderes del sea del proyecto 6. AREA: Total del terreno: Ha2@1 FG. WP. Ocupada pore proyecto: Ha 730. ve E, POSIBLES ACCIDENTES ¥I0 CONTINGENCIAS, INCLUIR PLAN DE CONTINGENCIAS. [ Respelar Ordemuzas, rucieales Ui da de Salval. lac Pec Sead del Vator x Sapive ade D0! On! Crvaue' hes Casco, elaleco, Zaprtos de Prkeccidcn Senkar Con Woliqnin ‘be Dames huailiam. Notas: + Laprosente no tiene validez sin nombres y frm; y solos es persona jricica 1 Formulario Ambiental debe ser lenado con la informacion en forma completa y en donde la informacion solitada no ‘anlca a la actividad, obra o proyecto, favor indicar con la abreviacibn “ie” anPunto de referencia. a re apeleria Margard