“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

Declaración Jurada en caso de no obtener el Certificado de Buena Salud Física y Mental, dentro de los plazos
establecidos, por encontrarnos en estado de emergencia Sanitaria Nacional.

DECLARACIÓN JURADA DE BUENA SALUD FÍSICA Y MENTAL

Yo, ADITA DEL PILAR AGUILAR CABELLOS de

profesión LICENCIADA EN ENFERMERÍA, egresado(a) de
la Universidad
NACIONAL DE CAJAMARCA, con
Colegiatura N° 103132 , identificado(a) con
D.N.I./Carné de Extranjería N° 75935750, domiciliado (a) en
JR. JOSÉ SABOGAL 403 del distrito de
CAJAMARCA , Provincia de CAJAMARCA de Departamento
CAJAMARCA.
DECLARO BAJO JURAMENTO, ENCONTRARME CON BUENA SALUD FÍSICA Y
MENTAL; comprometiéndome a regularizar la presentación de cada certificado
correspondiente, en cuanto sea posible la obtención de los mismos, dentro del periodo
SERUMS.
Declaro que soy conocedor(a) de las responsabilidades en que incurriría en el supuesto que mi
declaración no sea cierta (Artículo IV (1.7) de la Ley N°27444.

________CAJAMARCA___, 13 de_________ABRIL de 2023.

Huella

(Firma)
DNI/C.E.: 75935750