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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 34223040

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Fecha 12/12/2022 13:08:35 IPS Atiende 900219120 - VIVA 1A CALLE 85 - 080010307106 - BARRANQUILLA
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Afiliado CC - 1005247374 JUAN ANDRES MUÑOZ IPS Afiliado 900219120 - VIVA 1A MALAMBO - 084330062710
SILVA
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Diagnóstico principal J00X Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
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Fecha Inicio LUNES 12 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 13 DE
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DICIEMBRE DE 2022 DICIEMBRE DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1045693314 FAISY DIANELLA CELIN MERCADO
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Responsable
Registro Médico 8621314 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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