SPER-R19

V.2

CONSENTIMIENTO COVID-19 Mayo 2022

Nombre Completo ALONSO JIMENEZ BARAHONA

Rut: 12.570.730-0

¿Cuenta usted con Seguro Obligatorio Covid-19 vigente al día de X

hoy? (Marque con una x) Si No

Antecedentes de Salud

1 ¿Tuvo contacto con una persona enferma de coronavirus X

(COVID-19)? Si No

2 Actualmente, ¿Usted presenta alguno de estos síntomas? (Marque con una x)

Tos Si No X
Dificultad Respiratoria Si No X
Dolor de Garganta Si No X
Secreciones Nasales Si No X
Fiebre Si No X
Dolor Muscular Si No X
Manchas en la Piel Si No X
Dolor de Cabeza Si No X
Náusea Si No X
Dolor Articular Si No X

3 Actualmente, ¿Usted presenta alguna (s) enfermedad (es) X

considerada de riesgo en caso enfermarse de COVID-19 (ej. Si No
Diabetes, hipertensión, etc.)? (Marque con una x)

En caso de responder Sí, ¿cuál?

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Registro
Fecha 06.08.2022
de hoy:

Nombre ALONSO ANDRES JIMENEZ BARAHONA

y Rut: