ACTA DE LACRADO DE HISTORIA CLINICA

--- En el Distrito de Bellavista, ubicado en el interior del Hospital Alberto Sabogal

Sologuren, siendo las __________ horas del día 04 de mayo del 2023, presente
el instructor, en compañía del representante del ministerio público Dr(a).
__________________________________________________________, y la
persona de _______________________________,con DNI No________, estado
civil ________________, ocupación______________, grado de instrucción
____________________, domiciliado en:
______________________________________, cel Nro. __________, correo
electrónico ___________________________, se procede al lacrado mediante
disposición de la representante del ministerio público, de la historia clínica del
paciente ________________________________________________, mismo
que presuntamente es víctima del delito de negligencia médica contra los que
resulten responsables, lacrado la historia clínica a folios ________________,
procediendo a ingresarlo en un sobre manila de color amarillo con cinta adhesiva
transparente.

---Siendo las ______________ horas del mismo día, se da por concluida la

presente diligencia firmando é imprimiendo su impresión digital los presentes en
señal de conformidad, en presencia del Instructor que Certifica. ---------------------

EL INSTRUCTOR TESTIGO

R.M.P