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El Embarazo Adolescente: Un nuevo problema al mismo asunto de Inequidad de Gnero, Generacin y Clase en la Salud1

Introduccin: Como mdica Pediatra Especialista en Medicina Adolescente y Adulto Joven llevo quince aos vinculada a la Academia y trabajando desde los escenarios de prctica por promover la salud y el desarrollo adolescente y juvenil. Mi experiencia con la salud y la problemtica que impide la salud de las y los adolescentes y jvenes la he adquirido principalmente no exclusivamente a travs del contacto y dilogo cotidiano con estos actores que me brinda la consulta mdica y la docencia en facultades de Medicina. Por otro lado, mi formacin disciplinar me ha permitido actuar e interactuar con otros actores de distintos escenarios institucionales y comunitarios cuyo inters por resolver y atender los problemas de salud, en especial de la Salud Sexual y Reproductiva de la poblacin adolescente y joven nos convoca. Particularmente he sido invitada a participar en varias iniciativas que sectores como el Acadmico, Gubernamental, No Gubernamental y Cooperacin Internacional que en este pas han impulsado para promover la SSR2 y prevenir el embarazo adolescente. Vale la pena aclarar que un ao antes de obtener el ttulo de Sub-especialista se realiz la Cuarta Conferencia de Poblacin y Desarrollo en el Cairo en donde se ratifica el derecho a la SSR de las y los adolescentes para la cual los Estados deben proveer los servicios y recursos necesarios para que estas personas puedan ejercer una vida sexual libre de consecuencias negativas que amenacen o impidan su desarrollo, bienestar y salud. El mismo ao en que me gradu se realiz la Quinta Conferencia Mundial sobre la Mujer que de manera contundente reitera los Derechos Sexuales y Reproductivos que venan siendo propuestos por los movimientos sociales feministas desde la Declaracin en Tehern en los aos sesentas. No obstante, durante este caminar ha ido creciendo cada vez ms en m un sentimiento de derrota y frustracin. Malestar generado ms que todo por la certeza de que los esfuerzos
Elaborado por Olga Luca Restrepo Espinosa, como ensayo final del Seminario en Lnea II: Ciencias Sociales y Salud (0922-005-G1), dictado por profesores Sara Yaneth Fernndez, Mercedes Jimnez y Jos Fernando Uribe, en el marco del Doctorado de Ciencias Sociales, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas, Universidad de Antioquia, primera cohorte 2009-2011, Mayo, 2010. 2 La Normatividad Vigente en Colombia acoge la definicin de SSR establecida en la IV CIDP (Cairo) y V Conferencia Mundial de la Mujer (Beijing) Un estado de completo bienestar fsico, mental y social ms all de la mera ausencia de enfermedad. Dicho estado en el campo de salud sexual y reproductiva implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos; la posibilidad de ejercer el derecho a procrear o no; la libertad para decidir el nmero y espaciamiento de los hijos; el derecho a obtener informacin que posibilite la toma de decisiones libre e informadas, sin sufrir discriminacin, coercin ni violencia; el acceso a mtodos seguros, eficaces, aceptable y accesibles para regular la fecundidad; la eliminacin de la violencia domstica y sexual, que afecta la integridad y la salud; el derecho a recibir servicios adecuados de atencin que permitan embarazos y partos sin riesgos, y el acceso de todas las personas a servicios y programas de calidad para promover, detectar, prevenir y atender todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproduccin
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impulsados hasta el momento son insuficientes, desarticulados y fragmentados en tanto carecen de una perspectiva integral y holstica3. En particular aquellas iniciativas que surgen desde el sector de la salud- a su vez el sector que ms recursos invierte para prevenir el embarazo adolescente- han sido caracterizadas por enfoques originados de posturas biologicista, moralista, androcntrica, clasista y paternalista. Enfoques que resultan validando y fortaleciendo creencias, conocimientos, comportamientos en fin prcticas clnicas que se convierten en las principales barreras de acceso que impiden que adolescentes puedan ejercer sus derechos y usar los recursos tcnicos y tecnolgicos para desarrollar una vida sexual activa libre de enfermedades y problemas. En contraposicin a las posturas de los profesionales de salud, encontr profesionales de las ciencias sociales que me ilustraron sobre otras posturas y formas de analizar, comprender y quizs intervenir esta problemtica. Tom la decisin de realizar este doctorado en Ciencias Sociales y matricularme en la lnea de investigacin Gnero, Salud y Sociedad con la ilusin de hallar sosiego a mi malestar. No tengo la menor duda de que aventurarme a mirar el mismo problema con otro lente; el de las Ciencias Sociales me queda la inquietud de que ha sido intencionalmente distante a la medicina- me enriquecer con herramientas conceptuales y argumentos para continuar en mi lucha por transformar la cultura y las prcticas institucionales que actualmente operan en la prestacin de servicios de SSR para adolescentes y en la formacin del recurso humano para ello. As las cosas, con este ensayo pretendo resaltar aquellos saberes construidos desde estudios a la Salud, la SSR y el Proceso de Salud-Enfermedad-Atencin y Muerte (S-E-A-M) desde las Ciencias Sociales que fueron abordados en este seminario y que deben ser integrados cuando se quiere comprender y proponer alternativas de Promocin, Prevencin y Atencin Integral a la SSR de adolescentes. De la Mirada Tradicional del problema desde la Salud Pblica hacia una mirada que trascienda los factores de riesgo y la medicalizacin de la SSR desde las Ciencias Sociales de la Salud: Para nadie es desconocida la relacin que tienen los temas de la SSR con la demografa y el desarrollo de capitales humanos, sociales y econmicos. Desde finales del siglo XVIII el economista Thomas Malthus anotaba dicha relacin y la necesidad de frenar el crecimiento
Restrepo O, LECCIONES APRENDIDAS SOBRE LA INTERVENCIN DESDE SALUD AL TEMA DE EMBARAZO ADOLESCENTE ponencia presentada en el XXV Curso de Residentes de Pediatra, Universidad de Antioquia, Agosto 21-22, 2008.
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poblacional (en ese tiempo exponencial) a fin de garantizar el equilibrio entre el sustento nutricional (en ese tiempo matemtico) con el nmero de personas para alimentar y as la supervivencia. En ese entonces su recomendacin para regular de manera preventiva la reproduccin humana consista en la abstinencia sexual o el retraso de la edad de inicio de actividad sexual. Fernndez (1994) ilustra como en algunos pases de Latino Amrica durante los sesentas las polticas poblacionales y los programas de planificacin como medios de operativizacin de estas polticas retomaron posturas neomalthusianas que adems de lo propuesto por este economista argumentaron la necesidad de regular la tasa de natalidad en ciertos grupos sociales a fin de evitar surgimientos revolucionarios. La constitucin de la sociedad moderna, la era industrial y con ella; el despliegue y desarrollo que ha tenido la medicina, la industria farmacutica y la tecnologa en funcin de lo que hoy se nombra como ingeniera de la reproduccin han disminuido las tasas de fecundidad y natalidad de la poblacin adulta en la mayora de los pases. Inclusive, aunque a menor velocidad, estas tasas en los pases catalogados en vas de desarrollo. En este sentido, cientficos sociales han descrito el papel que los profesionales de la salud, en especial los pertenecientes a la especializacin de ginecologa y obstetricia han jugado para controlar la fecundidad y natalidad en el cuerpo de la mujer (Fernndez, 1994, 2002, Salles y Tuirn, 2003). Colombia ha sido un pas que logr una disminucin drstica de la tasa de fecundidad y tasa de natalidad global a partir del ao de los setentas (40 por 1,000 NV a 20 por 1.000 NV). Dicha tendencia a la disminucin se mantiene en la poblacin de mujeres adultas. No obstante todos estos logros no ha sido posible evitar una serie de situaciones y condiciones que pueden generar enfermedad y muerte principalmente ms no exclusivamente- en las mujeres como consecuencia del proceso de la reproduccin y del ejercicio de su sexualidad sin acceder a servicios y recursos tecnolgicos para prevenir dichas consecuencias. La magnitud de esta problemtica de SSR se evidencia en las altas tasas de mortalidad materna, enfermedades de transmisin sexual (ETS), gestaciones no deseadas y victimizacin de la violencia sexual, entre una lista interminable de sntomas y patologas relacionadas con la sexualidad y reproduccin. En especial de aquellas mujeres que viven en condiciones socio-econmicas adversas sin accesibilidad a servicios y programas que contribuyan a mejorar oportunidades de desarrollo y calidad de vida. De manera preocupante la tasa de fecundidad en la poblacin femenina adolescente en nuestro pas se encuentra triplicada con respecto a la tasa en mujeres mayores

de 20 aos (20 vs 90 x 1,000 NV)4. Siendo nuestro pas el de mayor tasa de embarazo adolescente en la regin Andina. Todo lo anterior ha sido motivo para que el Ministerio de la Proteccin Social priorice este tema tal y como queda consignado en el plan de Salud Pblica Nacional del pas mediante el Decreto 3039 en el marco de la Ley 1122 del 2007. En este documento la Salud Pblica es definida como Conjunto de polticas que buscan garantizar en forma integrada, la salud de la poblacin por medio de acciones de salubridad individual y colectiva y para ello han decidido Priorizacin de poblaciones vulnerables y canalizacin haca los servicios de tamizaje, deteccin y tratamiento de los riesgos y daos en salud sexual y reproductiva, con nfasis en planificacin familiar y citologa crvico uterina, en coordinacin con las Entidades Promotoras de Salud EPS-, Administradoras de Riesgos ARP- e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Para mejorar la situacin de SSR de la poblacin adolescente ordenan:

Implementacin del modelo de servicios amigables para atencin en salud sexual y reproductiva para los adolescentes, con nfasis en consejera, oferta anticonceptiva de mtodos modernos y de emergencia. Lo que evidencia de nuevo la carencia de enfoque integral aunque en dicho documento mencionan que existen unos determinantes sociales como pobreza, falta de escolarizacin, desempleo y desplazamiento que actan en lo que denominan determinante prximos de la fecundidad adolescente: uso de mtodos anticonceptivos y prcticas saludables y auto-cuidado Es posible inferir la falta de anlisis multidisciplinar que nuevamente conduce a un enfoque biologicista que difcilmente permite cumplir con el propsito de garantizar la salud integral. Otra mirada al mismo problema: Los Aportes de las Ciencias Sociales: Para ampliar el conocimiento sobre esta problemtica es necesario saber qu hacen la Salud Pblica y las Ciencias Sociales de la Salud. Aristizbal y Franco (2007) dicen que la salud pblica consiste en un conjunto de saberes sobre la salud de comunidades y de un conjunto de prcticas (de la personas, la sociedad y el Estado) para crear y mantener las condiciones jurdicas, socioeconmicas y ambientales necesarias para garantizar y alcanzar un equilibrio crtico favorable hacia el bienestar colectivo. Dichos saberes se construyen mediante investigaciones, conocimientos, y prcticas multidisciplinarios y dinmicos. De la Cuesta

(1999) dice que la Sociologa de la Medicina es entendida como el rea terica e investigativa que se ocupa del estudio de los determinantes de la salud, la experiencia de la saludenfermedad, las caractersticas de las instituciones mdicas y su organizacin. Obedeciendo a
ENDS, 2005 y DANE, DANE. Colombia. Proyecciones Nacionales y Departamentales de Poblacin 2006-2020: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/proyepobla06_20/7Proyecciones_poblacion.pdf
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Clarke (1999) mantener en perspectiva estas dos disciplinas abre un abanico de opciones para estudiar mejor el fenmeno y proponer intervenciones que integran acciones en distintos sectores y actores. A continuacin se describirn algunas de estas opciones. 1. Los Determinantes Sociales y la Inequidad por condicin de clase en el Embarazo Adolescente: En primer lugar, ambas disciplinas coinciden en la necesidad de incluir el estudio de los Determinantes Sociales: qu son y cmo actan en el proceso SaludEnfermedad-Muerte de individuos y determinados grupos sociales. lvarez (2009) afirma que existe una dualidad en la interpretacin que se le ha dado al tema. Dice esta autora que Por una parte se refieren a los factores sociales que promueven o deterioran la salud de los individuos y los grupos sociales (postura que pareciera tener quienes escribieron el Plan Nacional de Salud Pblica y la ley 1122 mencionada arriba) y, por otra, a los procesos que subyacen a la distribucin inequitativa de esos factores entre grupos que ocupan posiciones desiguales en la sociedad. La autora enfatiza la relevancia de la segunda interpretacin por parte de Graham (2004) y Solar e Irwin (2007) quienes recomiendan que las investigaciones y los esfuerzos se hagan en funcin de establecer aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posicin que las personas alcanzan en la sociedad y que tienen un efecto directo en la distribucin de los problemas o de los factores protectores de la salud. Dichos esfuerzos deben mostrar las inequidades en salud que Whitehead (1990) define como Diferencias innecesarias e injustas entre grupos humanos, que adems son evitables. Por lo tanto, esto implica un compromiso tico desde la salud pblica y las ciencias sociales para evidenciar cmo las desigualdades injustas en la distribucin de los bienes sociales: ingreso, riqueza, empleo estable, alimentacin saludable, hbitos de vida saludables, acceso a servicios de salud, educacin, recreacin entre otros, se manifiestan generando diferencias injustas e injustificadas en el estado de salud de los grupos sociales (Artilles, 2009, Garca de Pinto, 1997). En este sentido la definicin que Dryfoos (1981 y 1990) hace del embarazo adolescente resulta relevante. Ella lo llama; sndrome del fracaso o perpetuacin de la pobreza en tanto que es un Embarazo y/o Gestacin no planeada y/o no deseada en individuos (mujer y hombre) o parejas que no han cumplido el desarrollo integral completo y que no se encuentran en condiciones fsicas, psicolgicas y sociales necesarias para asumir la responsabilidad frente a este evento y enfrentar sus consecuencias, es decir para ejercer la maternidad y paternidad y continuar con su proceso de desarrollo integral. En la gran

mayora de publicaciones lo circunscriben al rango de edad entre los 10 y 19 aos de edad, pero ya he visto menciones en Internet5 que extienden este rango hasta los 24 aos. Yo agregara que, ms que la edad, nos debemos enfocar en las condiciones de desarrollo, calidad de vida y salud en que ocurre una gestacin. De otro lado, la Encuesta Nacional de Demografa y Salud demostr que por lo menos la mitad o ms de la mitad de estas gestaciones no son deseadas. Pero hay otras que, desde una perspectiva de las ciencias sociales y culturales, sugieren que estas gestaciones son buscadas por parte de las y los adolescentes como alternativa de solucin a problemas o necesidades psicolgicas y sociales no satisfechas por las instituciones que los rodean. Esta situacin de inequidad se observa muy bien al estudiar este fenmeno en Colombia porque en adolescentes que viven en un contexto social de extrema pobreza, con necesidades bsicas insatisfechas (aquellos que estn bajo lnea de pobreza o miseria, en zonas rurales distantes al desarrollo alcanzado en ciudades, o sufren desplazamiento), en quienes la tasa de prevalencia es 3 veces mayor que en aquellos que viven en zonas de mayor privilegio como con necesidades bsicas satisfechas (viven en ciudades capitales, y en zonas de estratos >3). En la regin Andina la tasa de embarazo entre adolescentes que se ubican en el 20% ms pobre duplica a las que se ubican en el 20% ms rico de la regin. A excepcin de Per y Chile en donde siendo los dos pases con menores tasas la brecha entre las ms ricas y las ms pobres es mayor, seis veces ms (Organismo Regional Andino, 2008). Paradjicamente en este estudio se encontr que para las adolescentes que viven en las ms bajas condiciones socioeconmicas el embarazo no es percibido como problema. Es aceptado como algo normal y est ligado a la condicin de gnero. Ahora bien es importante comprender mediante qu mecanismos estas inequidades impactan la salud de las personas. lvarez (2007) concluye que existe consenso en aceptar que el contexto social y econmico cumple un rol central en el estado de salud de las personas, aunque lo hace a travs de factores intermediarios. Como factores intermediarios se identifican; los bienes materiales, el comportamiento en salud, o sea los hbitos de vida, los factores psicosociales y los biolgicos. La siguiente lista resume los distintos enfoques que contienen teoras y explicaciones de cmo estos factores intervienen en el proceso S-E-M: Teora psicosocial: La autora cita a Marmot (2004) y Wilkinson (1997, 2008). En resumen esta teora dice que las personas que viven en condiciones
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Basta visitar esta direccin http://www.latinsalud.com/articulos/00258.asp

socioeconmicas desfavorables crecen y viven familiarmente con un sentimiento y un concepto de auto percepcin de discriminacin, injusticia e inequidad que conduce a la prdida de autoestima y auto-confianza, minusvala y auto-desprecio. En este sentido el concepto de auto-reificacin estudiado por Honneth (1997, 2007)) y definido como la asimilacin e interiorizacin de la cosificacin y desprecio por las cosas que sectores y actores que ostentan el poder en una sociedad sealan y acosan constantemente para poder justificar las prcticas violentas contra ellas y as desaparecerlas y limpiar a la sociedad de ellas. Quienes defienden esta tesis argumentan que las sociedades ms cohesionadas socialmente, con mayores niveles de participacin social y poltica, con estructuras estatales y redes sociales de apoyo presentan unos mejores niveles de salud, independiente de su ingreso per cpita. La teora Materialista-Estructuralista o Produccin Social de la Enfermedad: Cita a Sigerist (2000), Navarro (2004), Kaplan, Cohen, Pamuk, Lynch (1997, 1998) y Kawachi (1997) entre otros. Aqu las prioridades del capitalismo: la acumulacin de prestigio, riqueza y poder se logran sacrificando el bienestar y estado de salud de los menos aventajados de la sociedad. las condiciones materiales precarias: alimentacin insuficiente, vivienda precaria, ambiente laboral inseguro, generan riesgos diferenciales para los diferentes estratos sociales y estos riesgos se expresan en forma de inequidades en salud. Igualmente, sostienen que las personas con mejores condiciones materiales de vida tienden a tener mayores recursos econmicos y cognitivos para prevenir daos en su salud y a utilizar de manera ms eficiente la informacin disponible sobre prevencin de las enfermedades. Otros sostienen que lo que realmente se distribuye de manera desigual en la sociedad son los hbitos de vida que atentan contra la salud, y que stos son ms prevalentes a medida que decrece en el estatus socioeconmico. Esta teora est respaldada con un volumen considerable de evidencia que muestra cmo en la mayor parte de las sociedades occidentales las personas ms pobres asumen conductas de riesgo para su salud en mayor proporcin que las de estratos superiores. Curso de la vida: Enfatiza la importancia del factor tiempo que a lo largo del ciclo vital humano permite entender los vnculos causales entre la exposicin a un riesgo como la pobreza o la desnutricin y los resultados en materia de salud. Esta postura afirma que los determinantes sociales operan de manera diferenciada en las diferentes etapas de la vida de las personas: infancia, adolescencia y adultez, y

pueden llegar a afectar la salud inmediatamente o en momentos posteriores. Ello puede darse durante etapas como la fetal o infancia por ejemplo o a travs de varias generaciones. Inclusive se puede observar al analizar tendencias de las enfermedades en poblaciones especficas. Como ejemplo cita a Barker (1996, 2005) con investigaciones que evidencian la asociacin entre carencia de nutrientes en la etapa fetal y el padecimiento de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta Teora Eco social: Integra todas las teoras anteriores. En ella autores como

Krieger (2000), Brofenbrenner (1974), Cockerham, (2005) afirman que los determinantes sociales actan en mltiples niveles. Se entiende que cada nivel de la organizacin social y biolgica, desde las clulas hasta las organizaciones sociales complejas, constituye un eco-sistema que acta como un todo y condiciona la situacin de salud. En este sentido el contexto social y econmico cumple un rol central en el estado de salud de las personas a travs de factores intermediarios entre ellos los bienes materiales, el comportamiento en salud y hbitos de vida, los factores psicosociales y los biolgicos Todos estos elementos y factores se encarnan entendido esto como que se logran expresar en el cuerpo aspectos del contexto en que viven y trabajan los individuos. Ese proceso configura los estilos de vida colectivos, entendiendo que los estilos de vida no son decisiones individuales, sino conductas influenciadas por las oportunidades definidas por el medio social en que las personas viven. El Papel de los Sistemas de Salud: Un enfoque importante para Amrica Latina, por dems necesario mantener en perspectiva para el anlisis de esta problemtica de SSR en adolescentes son los sistemas de salud. Los sistemas de salud en la regin y en especial en Colombia son concebidos cada vez ms bajo un modelo neoliberal que mercantiliza y medicaliza la salud. Esto ocurre en tanto los intereses de las Empresas y entidades que los impulsan argumentan la necesidad de formular polticas que justifiquen estrategias para: -reducir la responsabilidad y subsecuente asignacin de recursos del Estado para garantizar la Salud y reducir las inequidades en las poblaciones vulnerables, - incrementar el recaudo y lucro a travs del mercadeo y la comercializacin de la medicina y privatizacin de la atencin al P-S-E, -transformar los Servicios de Salud en negocios que funcionan mediante el aseguramiento privado, consolidar un discurso y una cultura que:- por un lado justifica la cosificacin de los cuerpos y vidas de las personas usuarias de los servicios- y por el otro: desplace la responsabilidad hacia ellos repitiendo que la

salud y su cuidad depende nica y exclusivamente de sus decisiones y comportamientos. As las cosas los problemas de salud resultan porque las personas no cumplen con los roles y comportamientos que los Mdicos y profesionales de salud les imponen. Paradjicamente estos sistemas terminan

vulnerando los derechos y la salud (Hernndez, 2000, Fleury 2004 y Guzmn 2008). Por todo esto lvarez sostiene que el sistema nacional de salud de cualquier pas condiciona el acceso a los servicios y programas de los diferentes grupos sociales y cumple (o deja de cumplir) varias funciones como: la prevencin de las enfermedades o la curacin y rehabilitacin en casos en que la enfermedad se presenta. Este papel hace que cualquier sistema de salud sea un determinante del lugar que las personas alcanzan en la estructura social. Es importante plasmar aqu en este ensayo su recomendacin final es que en Colombia se requiere investigar en una perspectiva de curso de la vida o de largo plazo los efectos de una organizacin inequitativa de los servicios de salud, con un acceso inestable, fragmentado y mediado por los recursos econmicos de las personas. A dicha recomendacin yo agregara la necesidad de incluir como determinante la investigacin sobre el papel que estn jugando las facultades de salud para consolidar este sistema de salud.

2. La condicin de Gnero y el Embarazo Adolescente: Como lo mencion anteriormente, el diagnstico que realiz en el 2008 el Organismo Regional Andino sobre el embarazo adolescente evidenci una diferencia notable dada por la condicin de gnero. Mientras que una de cada diez adolescentes se convierte en madre durante el paso por esta etapa de ciclo vital; uno de cada cincuenta adolescentes varones ser padre. Esta diferencia sumada a las diferencias de clase social confirma lo que varios autores han descrito frente al tema. Por ejemplo resulta paradjico que para aquellas adolescentes que viven en desventaja social, el embarazo no es percibido como problema. Todo lo contrario para estas adolescentes esta condicin es asumida de manera normal, muchas veces con orgullo, en tanto con ello cumplen el rol de gnero que le imponen las normas culturales de su comunidad. Cardona Tamayo (2003) expuso datos estadsticos sobre el aborto en Colombia que dan cuenta de la inequidad de gnero. Dice que en Colombia mueren cada ao entre 300,000 o 400,000 mujeres pobres por procedimientos para la Interrupcin Voluntaria del Embarazo (IVE) en condiciones de riesgo debido a la

penalizacin de este recurso. El 82.5% de embarazos adolescentes terminan en abortos. De otro lado el diagnstico sobre la regin Andina menciona que 70,000 adolescentes acuden a abortos en condiciones insalubres y de alto riesgo. En la mayora de los documentos Amrica Latina y Estados Unidos coinciden en denunciar que entre el 80% y 90% de las adolescentes se ven obligadas a asumir la crianza sin el acompaamiento y apoyo afectivo y econmico de los padres de sus hijos. El enfoque de gnero se convierte en el eje transversal de anlisis que debe contener todo esfuerzo investigativo para la comprensin y produccin de saberes necesarios en el diseo de intervenciones para prevenir y atender este problema de salud pblica. El gnero es una construccin social que ha establecido una serie de procesos orientados a garantizar que los hombres se comporten, piensen y se sientan como hombres (caractersticas masculinas) y las mujeres lo hagan como mujeres (caractersticas femeninas), por el hecho de pertenecer biolgicamente a un sexo u otro. En contraste con el sexo, las caractersticas del gnero son especficas de cada cultura, cambian con el tiempo y las aprendemos al interactuar con los otros miembros de la sociedad. Estas caractersticas incluyen las normas, las expectativas, las responsabilidades, las obligaciones, los privilegios, las oportunidades y los comportamientos que en una sociedad se asignan a los hombres y a las mujeres, a los nios y a las nias. Estas caractersticas y comportamientos que socialmente se definen como propios de uno y otro sexo, al igual que a las normas que regulan las expresiones de la masculinidad y la feminidad y las relaciones entre los hombres y las mujeres deben todas ser incluidas en la categora del gnero (Fernndez, 1996, 2002, Londoo 1996, Vargas Trujillo 2007, Lamas 1996, Cazs, 1998). Dbora Tajer (2009) al analizar cmo afecta el proceso de S-E-A-M la categora de gnero reporta la coexistencia de tres modelos de identidad de gnero (femenino y masculino) en la actualidad. El modelo tradicional que asigna un rol femenino caracterizado por actitud obediente, sumisa, dcil y dependiente del sustento econmico y mandato masculino. En ellas su rol principal es el de satisfacer las necesidades sexuales del hombre, cumplir con la funcin reproductiva y maternal en el escenario domstico. Este modelo impone en los hombres una actitud presta a la violencia, a esconder manifestaciones de afecto para con sus hijos y a ejercer un rol de proveedor econmico y decidir asuntos polticos y sociales en los espacios pblicos. Roles que permanecen muy vigentes en la poblacin adolescente que viven en condiciones socio econmicas de desventaja. El segundo modelo lo llama transicional en este mujeres y hombres han ido subvirtiendo estos roles y han tomado

del rol contrario actitudes y comportamientos. Las mujeres han asumido mayor participacin y protagonismo en la esfera laboral y poltica, sin despojarse del todo de la carga que tradicionalmente les ha sido asignada en el hogar y en el papel en la relacin de pareja. Finalmente han surgido unos modelos innovadores con mayor libertad y despojo de las normas y roles impuestos tradicionales. Algunos hombres y mujeres en este grupo transgreden completamente las normas al asumir completamente o mayoritariamente el rol de gnero opuesto al sexo. Infortunadamente los roles que predominan en los colectivos sociales que rodean a las adolescentes que presentan mayores tasas de embarazo son los tradicionales. Con el agravante de que los profesionales que operan los programas y servicios consejera, promocin, prevencin y atencin integral a la SSR se mantienen fieles al rol tradicional, dominados por la cultura androcntrica. Esto lo evidenci Casas (2004) al observar a mdicas y mdicos -tanto los titulados como los que estn en proceso de formacin-; en los escenarios de prctica clnica y atencin a la salud sexual y reproductiva Fernndez (1994 y 2002) citando a Claro asevera que este sector junto con el sector clerical los que mayor resistencia tienen al cambio. Sin embargo, Goicolea (2010) afirma lo siguiente: Los discursos de prestadores de salud y tomadores de decisiones tambin estn fuertemente influenciados por las estructuras de gnero. Sus discursos, por un lado, construyen la sexualidad de los adolescentes como fuente de problemas y enfermedades, mientras, por el otro, les limitan el acceso a anticonceptivos a travs de mensajes ambiguos, privilegiando as la abstinencia como mejor opcin. Estos discursos construyen la autonoma de los y las adolescentes como un riesgo y focalizan las responsabilidades en relacin al embarazo, parto y salud reproductiva en las adolescentes mujeres. Sin embargo, tanto entre las adolescentes como entre los proveedores, van apareciendo actitudes de resistencia e incluso desafo hacia esas estructuras de gnero imperantes: la crtica abierta frente a las normas discriminatorias contra estudiantes embarazadas, por parte de algunos/as profesores/as, y el inters de las adolescentes embarazadas y madres por continuar sus estudios y tener independencia econmica, son dos ejemplos de que hay cambios gestndose. Salles y Tuirn (2003) citan a Langer (1993) cuando describen las etapas por donde han transitado enfoques y acentos de las polticas poblacionales en funcin de regular el crecimiento demogrfico, promover desarrollo y mejoramiento de calidad de vida que culminan finalmente en lo que se llama hoy SSR. Un primer momento enfocado en la regulacin del crecimiento demogrfico por medio de Planificacin Familiar anteponiendo la pertinencia de brindar informacin y orientacin a la poblacin a fin de promover su

participacin activa en la toma de decisiones y prctica anticonceptiva. La respuesta a la postura anterior y a la necesidad tica se avanza hacia el enfoque de salud maternoinfantil que entiende la planificacin familiar como uno de los medios que deben ser puestos al alcance de las mujeres para prevenir el riesgo en la madre e infantes el riesgo de enfermar o morir a consecuencia del proceso de procreacin. Posteriormente movimientos feministas presionan para que la planificacin familiar se entienda como una serie de interpretaciones e iniciativas para garantizar una maternidad segura. Segn Atkin (1993) esta iniciativa reconoce que la morbilidad y mortalidad materna resulta de la posicin subordinada de la mujer en la sociedad patriarcal que le priva de bienes materiales y recursos como la nutricin y educacin. Los autores cuentan como Coropa (1995) trasciende del concepto de salud reproductiva hacia el de salud sexual, incluyendo el derecho a una sexualidad desligada de la tarea reproductiva. Finalmente listan varios autores que construyeron el concepto de la SSR y de los Derechos Sexuales y Reproductivos (DSR) que dieron pie a las declaraciones de Tehern, Cairo y Beijing, Ellos hablan de los derechos sexuales y reproductivos de hombres y mujeres, en tanto aglutinan a movimientos sociales de orgenes ideolgicos diversos (Lamas, 1991, Figueroa, 1994). Autores como Sai y Nassim (1989) y Maine y Freedman ( 1993) a su vez citados por Fernndez, Lamas, Londoo, coinciden en sealar que la SSR est ineludiblemente ligada al tema de los derechos y libertades reproductivas para las cuales se requiere exaltar las nociones de autodeterminacin corporal y sexual en un marco de principios ticos universal. Llama la atencin que quince aos despus de alcanzar esta evolucin las

condiciones de inequidad de gnero persistan, especialmente en las mujeres adolescentes. Para terminar esta sesin vale la pena informar que desde los ochentas han sido descubiertos substancias hormonales que podran regular la fertilidad en el hombre y que han superado las pruebas experimentales en laboratorios y animales. No obstante han permanecido por aos detenidos en las fases de experimentacin en humanos. Distinto a la velocidad y poco cuidado que se tuvo para mercadear los anticonceptivos en las mujeres. Otra evidencia de inequidad de gnero y de cmo el cuerpo y la vida de la mujer los que han convertido en objeto de control. Como veremos en el siguiente punto la clnica y la medicalizacin los mecanismos que ms contribuyen a ello. Quisiera cerrar con las palabras de Fernndez (1996) los mdicos no estn entrenados para pensar a la mujer de manera neutral, exenta de la valoracin que la construccin cultural del gnero del contexto donde se desempean. Dado que la prctica mdica es un espacio masculinizado por excelencia, la presentacin de los problemas de las mujeres

desde la perspectiva mdica ha permitido a mujeres de ciertos sectores convertirse en mujeres an ms desvalorizadas y minimizadas

3. La respuesta del sector salud suma otra inequidad ms a las anteriores; la de generacin en el embarazo adolescente: Clavreul (1983) y Foucault (1986) sealan que la medicina y la clnica confabulan entre s para poder imponerse como discurso e institucin que establecen y controlan la persistencia del orden social moderno. Ello lo logra mediante la utilizacin de conceptos de salud y enfermedad, de normal y patolgico. Foucault dice que la clnica como estructura esencial para la coherencia cientfica, utilidad social y pureza poltica. El papel del mdico, su mirada y su lenguaje emergen en un campo disciplinar que observa y diagnostica signos, prescribe y pronostica conductas y suertes. Pero sobre todo se

especializa ignorando y desconociendo los sntomas, las quejas y percepciones del paciente que segn l no pueden ser convertidos de manera fcil en signos y patologas. Inclusive como una introduccin al modelo que pasar a describir Foucault dice que en su empeo la clnica no ha tenido ms que una direccin de arriba abajo del saber constituido a la ignorancia, es dada por el maestro a sus alumnos, ella duplica el arte de demostrar mostrando. Menndez propone un modelo para estudiar los rasgos estructurales que conforman la institucin mdica que impera en Latino Amrica. Este autor define el Modelo Mdico Hegemnico como: conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que dominaban los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el Estado. En concordancia con este autor varios cientficos sociales ya mencionados a lo largo de este ensayo coinciden en sealar a la medicalizacin como la estrategia estrella que empodera al mdico para regular la vida y el proceso de S-E-A-M de sus pacientes. En el tema de la SSR con ella se logran enlazar elementos y factores que intervienen en la sexualidad y reproduccin de las esferas micro (decisiones individuales de Anticoncepcin) y macro (impacto demogrfico y estructura econmica, poltica y social) (Fernndez, 1994).

As como lo afirma Clavreul (1983) el mdico tiende a negar o desaparecer todo discurso o concepto que no desea, no conoce o concuerda. Existen suficientes estudios desde las ciencias sociales y de la medicina misma que evidencian esta prctica de omisin y desinters por las necesidades y las quejas de adolescentes en el escenario de los servicios mdicos. En especial la negacin y deslegitimacin de la sexualidad de estas personas. Otra inequidad que se suma a las dos anteriores descritas en este ensayo. 4. Conclusin: Proponiendo una pregunta para investigar y contribuir a esclarecer el embarazo adolescente. El embarazo adolescente es un problema de poder, poltico de salud pblica que refleja la existencia de Inequidad de Gnero, Generacin y Condicin Socio-Econmica. De todas las condiciones vulnerables la de Gnero termina siendo la principal en tanto es un asunto ligado al proceso de reproduccin. Por ello el embarazo adolescente se constituye en un indicador clave o centinela para ayudar a develar lo que Fernndez (1994) concluye como imperiosa necesidad para orientar las investigaciones en Gnero, Salud y Sociedad. Encaminar esfuerzos para rescatar el debate y la evaluacin de los preceptos valorativos e ideolgicos que actan al interior de todas las instancias mencionada, de manera que se desvelen de una vez por todas sus intereses y las diferentes formas y estrategias que cada instancia aplica para ejercer el poder. Teniendo en cuenta mi posicin y estos aportes me propongo estudiar la formacin mdica en torno a la atencin de la SSR de adolescentes en las tres facultades de mayor trayectoria y reconocimiento en la ciudad de Medelln. La eleccin de estas instituciones tiene que ver con que las diferencias contextuales de cada una de ellas (una pblica y laica, otra privada, laica y muy mercantilista, y la tercera privada y catlica) resulta una oportunidad para develar los preceptos valorativos, ideolgicos, intereses, formas y estrategias que se entretejen detrs del tema de la SSR en cada una de ellas y qu usan para ejercer el poder.

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