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Sndrome hepatorenal Qu es?

El llamado sndrome hepatorrenal es el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia heptica avanzada e hipertensin portal. En los pacientes con ascitis, el riesgo de desarrollarlo es del 18% al ao, y hasta del 39% a los 5 aos. Cul es su tratamiento? El tratamiento consiste en la utilizacin de frmacos vasoconstrictores. En algunos casos, mejoran mediante dilisis renal. Los tratamientos quirrgicos dirigidos a reducir la presin en la porta tienen una eficacia limitada. Los pacientes con sndrome hepatorrenal son candidatos a trasplante renal, tratamiento de eleccin dado que cura la enfermedad heptica que es la causa que origina el fallo renal, si bien el xito del mismo depende del grado de deterioro renal que se hubiera producido. Encefalopata heptica Qu es? La llamada encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquitrico secundario a la insuficiencia heptica, por exposicin del cerebro a concentraciones elevadas de sustancias txicas, sobre todo amonaco. La presentacin clnica habitual es en forma de un deterioro cognitivo-conductual, que en sus estados precoces, se manifiesta como somnolencia, lentitud mental, respuesta lenta y con dificultad para la respuesta oral, alteracin del sueo y del estado de vigilia. En casos ms avanzados, se detecta una alteracin grave de la conciencia que puede llegar al coma. Las formas ms leves no tienen expresin clnica y pueden ser detectadas solo en pruebas mdicas psiquitricas. Cmo se diagnostica? El diagnstico se basa en la presencia de manifestaciones neurolgicas, de signos de insuficiencia heptica y en haber descartado otras causas de alteracin mental. No existen datos clnicos, de laboratorio o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnostico, pero pueden proporcionar informacin sobre la existencia de enfermedad heptica y factores desencadenantes como son la aparicin de una hemorragia gastrointestinal, estreimiento, infeccin o lesin heptica sobreaadida. Para orientar el diagnstico y descartar otras causas se realizan anlisis, pruebas psiquitricas y pruebas de imagen, como el TAC. Cmo evoluciona? Es reversible si se corrige el factor desencadenante y mejora la funcin heptica. Es una complicacin frecuente que aparece hasta en un 50% de los cirrticos. Cul es su tratamiento? El tratamiento exige la adopcin de medidas de soporte (hidratacin, corregir las alteraciones en sangre, corregir estreimiento, evitar la sedacin) y el tratamiento de las causas que desencadenaron la desestabilizacin de la insuficiencia heptica. En especial son importantes la dieta con reduccin de la ingesta de protenas, y la utilizacin de

laxantes para reducir la produccin y absorcin intestinal de los compuestos amnicos que producen la intoxicacin. Hemorragia por varices esofgicas Qu son las varices esofgicas? Las varices esofgicas son dilataciones de las venas del esfago producidas por aumento de la presin en la vena porta, como consecuencia de la cirrosis heptica. Al aumentar la presin dentro de las varices, se rompen produciendo hemorragias. La hemorragia por varices esofgicas es la complicacin severa ms frecuente de la hipertensin portal, y la principal causa de muerte y transplante heptico en los pacientes cirrticos.

Hgado sano

Hgado con cirrosis, hipertensin portal y varices esofgicas

Cmo se diagnostican? El diagnstico de la presencia de varices se realiza mediante endoscopia. La confirmacin de la existencia de hemorragias, se realiza mediante la deteccin de sangre en el contenido gstrico o en las heces, o por la presencia de sangre en el vmito (en forma de posos de caf cuando son hemorragias antiguas, y sangre roja si son recientes). Cmo evolucionan? La mortalidad de cada episodio es de 30-50%, y el riesgo de recidiva de las hemorragias en un ao es del 60%. Cul es su tratamiento? La prevencin de la aparicin de hemorragias se basa en el uso de medicamentos de forma indefinida (frmacos beta-bloqueantes y otros) que producen vasoconstriccin y disminucin del flujo sanguneo de la regin de la vena porta. Cuando estn contraindicados o no se toleran, puede ser necesario realizar la ligadura con bandas de las varices o su tratamiento (obturndolas) mediante endoscopia.

La hemorragia aguda es una complicacin que requiere una respuesta urgente y crtica que busca mantener la va area, contener la hemorragia y reponer las prdidas mediante transfusin e hidratacin. Las alternativas al tratamiento mdico son el tratamiento obturador mediante endoscopia:

ESCLEROTERAPIA: inyeccin intravaricosa o paravaricosa de sustancias esclerosantes, que controla el 90% de los sangrados pero son frecuentes las complicaciones leves (dolor torcico, disfagia, lceras o estenosis) o graves ( como la perforacin esofgica). LIGADURA CON BANDAS: su efectividad es similar a la anterior, aunque tcnicamente es complicada su realizacin durante el sangrado agudo por la dificultad de visin. INYECCIN DE PEGAMENTO: mediante la aplicacin de sustancias obturadoras de los puntos de hemorragia cuando fallan las tcnicas anteriores.

En caso de fallos de las tcnicas descritas, puede ser necesario recurrir al taponamiento mediante baln inflado, pinzado de los vasos sangrantes o ciruga esofgica. Son tcnicas tiles cuando los frmacos y la endoscopia no controlan el sangrado, pero con mayor frecuencia de complicaciones. Ascitis Qu es la ascitis? Se denomina ascitis a la presencia de lquido en la cavidad peritoneal. Es la complicacin ms comn y temprana de la cirrosis. Los pacientes sienten malestar abdominal y se observa un aumento progresivo del permetro abdominal. Cmo se diagnostica? Se diagnostica por la exploracin fsica y por ecografa abdominal. Puede estar indicada la paracentesis (puncin abdominal para la extraccin de una muestra del lquido de la ascitis) para su anlisis. Cmo evoluciona? La supervivencia a los 2 aos de los pacientes con ascitis es del 50%. Son factores asociados a un mal pronstico, la insuficiencia renal y un grado avanzado de insuficiencia heptica. Cul es su tratamiento? El tratamiento se basa en la reduccin de la ingesta de sodio, aumento de la eliminacin de lquidos mediante la utilizacin de diurticos, y la realizacin de paracentesis (extraccin mediante drenaje quirrgico), en dependencia del grado de evolucin de la ascitis:

Ascitis leve: restriccin de la ingesta de sal (dieta hiposdica). Ascitis moderada: dieta hiposdica y administracin de diurticos. Ascitis a tensin: realizacin de paracentesis. Despus de la realizacin de la paracentesis el tratamiento de mantenimiento consiste en la dieta hiposdica y diurticos. Ascitis refractaria: En pacientes que precisan paracentesis frecuentes o existen dificultades para la realizacin de las paracentesis est indicada la implantacin de una DPPI (derivacin percutnea portosistmica intraheptica).

En dependencia del grado de insuficiencia heptica y las dificultades de control de la ascitis, puede ser necesario el transplante heptico. Peritonitis bacteriana espontnea

Qu es? Se denomina peritonitis bacteriana espontnea a la infeccin de lquido asctico que se produce en ausencia de una aparente fuente de infeccin. Se produce en el 10-30% de los pacientes ingresados con ascitis. Cmo se diagnostica? El diagnstico de la peritonitis bacteriana se basa en la aparicin de sntomas clnicos de peritonitis en un paciente con ascitis, en los anlisis de sangre, del lquido asctico y del cultivo de ste. Cmo evoluciona? La peritonitis bacteriana es una grave complicacin en la evolucin de una cirrosis heptica, tiene una elevada mortalidad, y en el 70% de los casos vuelve a aparecr en durante el prximo ao. Cul es su tratamiento? El tratamiento de la peritonitis bacteriana tiene una doble funcin: controlar la infeccin y prevenir el deterioro de la funcin renal. Una vez diagnosticada la peritonitis debe iniciarse el tratamiento antibitico rpidamente, y una vez superada, puede ser necesario evitar la recidivas con profilaxis antibitica.