TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO

Definición
Es el daño del Contenido Encefálico, causado por la transmisión abrupta de energía
cinética.

Epidemiología
1ª causa de muerte en jóvenes (Muy Frecuente)
3ª causa de muerte en la población general (atrás de Accidentes Vasculares y Tumores).
Causa más frecuente de Hemorragia Sub-Aracnoidea e Hipertensión Endocraneana.
Provoca secuelas y muerte.
Requiere atención rápida para evitar el Daño Cerebral (en algunos Traumas), complicaciones
y muerte.

Mecanismo de Trauma

Cerrados
-Contacto o Aceleración: Por fuerza física que actúa sobre la cabeza y genera
movimiento (Objeto que se choca contra la cabeza).
-Inercia o Desaceleración: Por una superficie dura que detiene la cabeza en
movimiento (Cabeza que choca contra una superficie).

Abiertos
-Traumatismo Penetrantes: Por un proyectil, hueso u objeto extraño que penetra el Cráneo.

Tipos de Lesiones Traumáticas - Lesiones Primarias

Concusión Cerebral Leve

Trastorno temporario de Funciones Neurológicas Superiores, Confusión,
Desorientación y Amnesia de 5-15 minutos, sin perdida de Conciencia.
Se cae, queda desorientado y se recupera. Sin daño estructural.

Concusión Cerebral Clásica

Perdida de Conciencia < de 6 horas. Puede estar acompañado de Apnea, HTA y
Bradicardia (Fenómenos Vasovagales), Miosis, Decorticación o Descerebración
transitoria. Al despertar puede presentar Cuadro Confusional Agudo.
Traumatismo un poco más importante. En general tampoco hay daño estructural, es
fundamentalmente un Trastorno Eléctrico pero que necesita vigilancia porque puede
evolucionar a una Lesión Parenquimatosa

Contusión
Lesión Parenquimatosa Heterogénea: Hemorragias, Edemas, Hemorragia Sub-
Aracnoidea y Tumefacción.
Por golpe o contragolpe, el Manto Cortical se choca contra Hueso y Tabiques Durales
(Hoz del Cerebro y Tienda del Cerebelo). Hay roces, por ejemplo la base del Lóbulo
Frontal sobre el techo de la orbita, la punta del Temporal contra el Hueso Esfenoides.
Produce daño estructural (Neuronas, Glía y Vasos) por eso es una Lesión
Parenquimatosa Heterogénea con Hemorragias, Edemas, Hemorragia Sub-Aracnoidea
(la sangre se vuelca en el Espacio Subaracnoideo) y Tumefacción.

Puede tener un comportamiento Expansivo. Porque el Edema o Tumefacción empieza

a desplazar las estructuras no afectadas.

Todo TEC con Contusión, se repite la TAC a las 24 horas (o antes, dependiendo de la clínica).

Lesión Axonal Difusa (DAI): Muy grave!

Coma Post-TEC (Glasgow < 8) > 6 horas de evolución que no fue producido por
Lesiones Isquémicas o Expansivas (Sin hallazgos en TAC, solo por RMI).
Ruptura de los Axones Neuronales, por acción violenta de Inercia (de ida y vuelta).
“Shaking baby” - Sacudidas en los bebés hechos por los padres.

3 Grados diferentes dependiendo de la Clínica, Glasgow del paciente y hallazgos en RMI.

-Grado 1: Cortico-Subcorticales (< gravedad)
-Grado 2: Cuerpo Calloso
-Grado 3: Tronco Encefálico (> gravedad)

Fisiopatología de las Lesiones

Factores Extrínsecos
En relación con la aplicación de la fuerza sobre la cabeza:
-Lesiones Directas: Laceración Extra o Intracraneana
-Lesiones Indirectas: Movimiento de Rotación o Latigazo

Factores Intrínsecos
-Contusión: Lesiones por Contragolpe. Movilidad diferencial entre Cráneo y su
contenido que esta anclado en su base y libre en su convexidad.
El Encéfalo esta anclado en su base: Por nervios, pequeños y grandes vasos, duramadre.
El Encéfalo está libre en su convexidad: Envuelto por duramadre y venas, que se
rompen en un Trauma.

-Conmoción: Tracción de los Hemisferios en su unión con el Tronco que produce

fuerzas angulares sobre el Sistema Activador Reticular Ascendente. Genera pérdida
transitoria de la Conciencia sin Lesión morfológicamente evidente.
Es el Knockout.
Ante un trauma de adelante hacia atrás , la Apófisis Basilar choca contra el Tronco
Encefálico, genera una fuerza angular sobre el SARA que se encuentra en el medio del
Tronco Encefálico, generando una perdida de Conocimiento por algunos segundos o
minutos, generando el Estado de Conmoción.

-Lesión Axonal Difusa (DAI): Diferencia de densidad entre Sustancia Gris y Sustancia
Blanca. Producidas por Aceleración/Desaceleración. Generando ruptura de los Axones
Tipos de Lesiones Traumáticas

Lesiones Primarias
Producidas por el efecto directo del Impacto o absorción de energía a nivel tisular. En
el mismo instante:
-Herida de Cuero Cabelludo
-Fractura de Cráneo
-Conmoción
-Contusión Cortical
-Laceración de Sustancia Blanca
-Lesión Axonal Difusa (DAI)
-Lesión de Pares Craneales

Lesiones Secundarias
Surgen en el tiempo de evolución (minutos, horas o dias después), son la consecuencias.
-Hematoma Extradural
-Hematoma Subdural (Rotura de Aneurisma o Malformación Arteriovenosa o de un Vaso en TEC)
-Hematoma Intraparenquimatoso
-Hidrocefalia
-Fístula de LCR
-Tumefacción Cerebral (Congestión, Edema)
-Neumoencéfalo Traumático
-Lesiones Isquémicas

Hematoma Subdural Crónico surge  30 días después del traumatismo.

Hematoma Subdural Agudo surge en la evolución del trauma.

Hematoma Extradural se produce en un lapso de intervalo libre.

Hematoma Intraparenquimatoso es progresivo en las horas.

Hidrocefalia es producto de la Hemorragia Subaracnoidea que ocluye las

Granulaciones de Pacchioni e impide la circulación de LCR.

Neumoencéfalo es producto de Fractura de Base de Cráneo que permite que el aire

que ingresa por las Fosas Nasales u Oído penetre en el Cráneo (en horas o días
posteriores).
 Fracturas de Cráneo

Es una indicación para observar la evolución del paciente, porque puede ser
complicada.
Riesgo 4 veces mayor de presentar Hematoma Intracraneano Post-TEC.

Fracturas:
-70% en la Convexidad (en región Temporal son graves, por donde pasa la Meníngea Media)
-30% se extiende a la Base del Cráneo
-6% Fracturas Basales Aisladas

Cerradas
-Lineales simples
-Conminutas simples
-Lineales o Conminutas complicadas: -Lesión de Arteria Meníngea Media*
-Lesión de Seno Venoso
-Lesión de Par Craneal
-Hundimiento (Sup. plana o punzante, Martillazo)

Abiertas
-Lineales
-Conminutas
-Con Hundimiento
-Irradiada a Senos Paranasales
-Irradiada a Mastoides

Mixtas
-Fracturas de la Base del Cráneo
-Fractura en “Pelota de Ping-Pong”
En niños. Fractura externa pero sin romper la parte interna, se hunde.
-Fractura Creciente o Expandida:
En niños. La Duramadre se mete entre la Fractura Lineal, y se expande.

Diagnóstico
-Inspección, Palpación y Exploración
Lavar la superficie con Suero Fisiológico y tocar la lesión.
No confundir un Hundimiento con el Reborde producido por el Edema Perióstico en la
región del trauma. Se diferencia con Radiografía y TAC.

-Radiografía de Cráneo Frente y Perfil

-TAC de cráneo con Ventana Ósea

 Clasificación por Riesgo

Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo

-Asintomáticos -Cambio del estado de Conciencia
-Cefalea -Cefalea Progresiva
-Vértigo -Intoxicación etílica o por droga
-Sólo Lesión de Cuero Cabelludo -Crisis convulsiva post-traumática
-Vómitos
-Amnesia Post-Traumática
-Politraumatismo
-Traumatismo Facial Grave
-Diminución del Estado de
Conciencia
-Signo de Focalidad Neurológica
-Lesión Penetrante o Fractura con
Hundimiento

Clasificación del TEC

Leve Moderado Grave

Entre 30 minutos
Pérdida de la Conciencia Ausente o < 30 minutos > 24 horas
hasta 24 horas
Amnesia Hasta 1 hora Hasta 24 horas Más de 24 horas
Sensorio Alerta Somnolencia Estupor o Coma
Glasgow ≥ 13 9-12 ≤8
Síntomas asociados:
Ocasionales Presentes No evaluables
Cefalea, Vómitos, Vértigo
Déficit Neurológico Ausente Presente Presente
Ninguna o lesión de Fracturas complicadas
Igual que Modera más
Lesiones asociadas Tegumentos o Fracturas y/o deprimidas,
Daño Axonal Difuso
no complicadas Hematomas
Convulsiones No Ocasionales Frecuentes

Glasgow
Puntos Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
6 Obedece
5 Orientado y Conversa Localiza
4 Espontánea Desorientado y Conversa Retirada
Flexión Anormal
3 A ordenes Palabras Inapropiadas
(Decorticación)
Extensión Anormal
2 Al dolor Sonidos Incomprensibles
(Descerebración)
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
Secuencia Diagnóstica*

Glasgow: Para caracterizar la Gravedad.

Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Grave: ≤8

Establecer la Presunción de Daño Cerebral

Paciente Actualmente Vigil -Estuvo en Coma

-Tiene o tuvo Trastorno de la Memoria
-Desorientado
Paciente Actualmente en Coma -Desde el instante del Accidente
-Presenta deterioro Rostrocaudal

Establecer Presencia de Lesiones Focales o Herniación

-Motilidad Ocular Intrínseca o Extrínseca
-Foco Motor
-Síndrome Cerebeloso
-Pares Craneales
-Fractura Hundimiento o Fístula de LCR
-Secuencia Clínica de Enclavamiento

Evaluar Raquis Cervical

Fondo de Ojo

Estudios Complementarios
Radiografía y TAC.

Monitoreo de la Presión Intracraneana:

Si la curva se mantiene estable (bien).
Onda B (onda de lucha, primer manifestación de PIC).

Indicación de Radiografía
-Salida de LCR por la Nariz y/o Conducto Auditivo Externo
-Alteración de la Conciencia
-Focalidad
-Amnesia Peritraumática
-Lesiones de Partes Blandas
-Dolor o Contusión del Raquis

Indicación para TAC

-TEC con Alteración del Estado de Conciencia
-TEC con Focalidad Motora o Sensitiva
-TEC con caída de 2 Puntos de Glasgow cuando descartada o tratada causas
Hemodinámicas, Respiratorias o Metabólicas

Todo paciente con Focalidad o caída de 2 puntos de Glasgow no atribuible a Trastornos

Metabólicos, Gasimétricos o a las condiciones de Perfusión, se realizará o se repetirá
TAC para descartar Lesiones Ocupantes de Espacio que necesiten ser Evacuadas.

Mónica
-TAC a todos TEC Moderado y Grave.
-TEC leve si presenta: -Depresión del Sensorio
-Glasgow < 15, 2 horas después del TEC
-Sospecha de Fractura de Cráneo Abierta o Hundimiento
-2 vómitos
->65 años
-Amnesia
-Cinemática de Gran Impacto
-Paciente anticoagulado
-Sospecha de Fractura de Base de Cráneo: Hemotímpano
Ojos de Mapache
Otorraquia o Rinorraquia
Signo de Battle

Manejo del Paciente con TEC

Criterios de Internación:

No Internarlo (Se va a la casa con pautas de alarma)

-Adulto sin fractura de Cráneo
-Orientado
-Sin Déficit Neurológico Post-TEC

Internarlo
-Fractura de Cráneo, con o sin Alteración Neurológica
-Alteración Neurológica, con o sin Fractura
-Lesiones abiertas
-Paciente Alcoholizado, Epiléptico, Drogadicto
-Ausencia de quien controle el paciente que no se interna

Matassa
-Todo TEC sin perdida de Conocimiento y Orientado en TEP: Se va a la casa con Pautas
de Alarma y Analgésicos.
-Si hay pérdida de Conocimiento: Se queda internado 24 horas en observación.
-Si hay alteración del Sensorio: Internarlo en UTI para vigilancia.
-La conducta también depende de los hallazgos en TAC y Radiografía de Cráneo y
Columna Cervical.
Complicaciones
Hematoma Extradural o Epidural
-Colección Sanguínea entre Calota Craneana (Hueso) y Duramadre
-Lesión de Arteria Meníngea Media (Relacionada a Fractura Temporal)
-Con o sin pérdida de Conciencia
-Con intervalo Lúcido de hasta 24 horas y posterior deterioro del estado de Conciencia,
Dilatación Pupilar (Anisocoria reactiva), Foco Motor, Tríada de Cushing de Hipertensión
Endocraneana: HTA, Bradicardia y Respiración Irregular.
-Emergencia Neuroquirúrgica

Si detectada y operada a tiempo, se salva la vida del paciente. Si no el Hematoma sigue

creciendo y termina con la muerte del paciente.

En la Fractura del Hueso Temporal, el Hematoma desplaza el Lóbulo Temporal,

enclavando contra el Tronco Encefálico, comprime el Nervio Motor Ocular Común que
pasa sobre la Tienda del Tentorio (Anisocoria) luego comprime y desplaza la Cara Ant.
del Tronco Encefálico provocando el Estado de Coma Irreversible del paciente.

Hematoma Subdural
-Colección sanguínea por debajo de la Duramadre. Entre Parénquima y Duramadre.
Generalmente el Hematoma se desarrolla en la región Temporo-Parietal u Occipital.
-Origen Venoso (no rompen Arterias).
-Desarrollo más lento
-Según su evolución: -Aguda: de 24-72 horas
-Subaguda: 4-14 días del TCE
-Crónico: Después de 14 días

Crónico es más frecuentes en pacientes añosos.

Al romper una vena, las proteínas de la Sangre por presión oncótica, atraen el LCR y el
Hematoma se va expandiendo lentamente (Hematoma Subdural Crónico). En la TAC se
ve el Hematoma Subdural que no tiene Densidad Sanguínea y si una Densidad de LCR.
Síntomas a los 14 días: Parestesia y/o Paresia en Hemicuerpo contralateral,
conservando la Conciencia.

Hematoma Subaracnoideo
Causado por gran trauma con movimiento de Aceleración y Desaceleración que
rompen muchas venas. La complicación más frecuente es la Hidrocefalia, porque la
sangre obstruye las Granulaciones de Pacchioni o la Base del Cráneo e impide la
circulación de LCR.

Hematoma Intraparenquimatoso
-Colección sanguínea Intraparenquimatosa con o sin Efecto de Masa
-Sintomático o Asintomático
-Clínica: Depende de la localización: Área Motora: Déficit Motor
Área Occipital: Trastorno visual
Área Frontal: Trastorno de Personalidad
Producidos por mecanismos de Presión y Descompresión (Traumas Antero-Posterior,
Postero-Anterior o Lateral), abre una lesión en ángulo en cualquier parte del
Parénquima y se desarrolla el Hematoma.

Hematoma de Cuero Cabelludo o Cefalohematoma

“Chichón”.

Contusión Hemorrágica del Lóbulo Temporal

Fistula de LCR
Se produce cuando hay una Fractura de Base del Cráneo, se desgarra la Duramadre y
produce una Fistula de Alto Gasto que se expresa con Rinorraquia (o Rinolicuorrea) y/o
Otorraquia.

Meningitis
También en una Fractura de Base del Cráneo, pero con una Fístula de Bajo Gasto que
permite el ascenso de gérmenes desde las Fosas Nasales hacia las Meninges.

Abscesos
Por ingreso de gérmenes en Fracturas Penetrantes o de Base de Cráneo.

Fístula Carótido-Cavernosa
Lesiones de la Arteria Carótida en el Seno Cavernoso, produce un Microaneurisma que
se rompe y genera Proptosis (Ojo hacia adelante) con soplo en el Ojo.

Lesiones de Pares Craneales

Es frecuente.

Tratamiento
-Asegurar la Vía Aérea para tener una buena Oxigenación y Saturación de O 2.
-Asegurar una Vía Permeable para el Suero (Fisiológico o con Glucosa. Si hay Edema
Cerebral si da Fisiológico por que la Glucosa incrementa el Edema).
-Prevención, detención precoz y tratamiento de las complicaciones
-Pa O2 >100 mmHg o Sat O2 >95%
-PAM de Sostén >90 mmHg (Nunca Bajar la presión, porque  el flujo sanguíneo Cerebral)
-Osm. Plasmática >300 mOsmol/kg
-Normoglicemia
-Hemoglobina >10 g/dL
-Mormocoagubilidad (para posibilidad de Hemostasia)

-Reposo
-Sobrelevación de 30° (Mejorar el drenaje venoso)
-Prevención y tratamiento de Hipoxemia (Oxímetro de Pulso)
-Dieta líquida si tolera (En las primeras 12 horas no se da nada)
-Si presenta Vómitos, dieta absoluta y antieméticos (Metoclopramida)
-Control del estado de Conciencia, Tamaño y Reactividad Pupilar
-Vía Venosa Periférica y perfusión de Suero Fisiológico 1500 ml/24 horas.
-Evitar Constipación: Lactulón (Tramadol genera Constipación)
-Analgésicos

-Crisis Convulsivas: *Levetiracetam (Dosis?)

Difenilhidantoína a dosis de ataque: 18 mg/kg
-Monitorización de PIC: Depende del Glasgow
-Corticoides Discutido
-Manitol-Glicerol (Para disminuir el Edema)
-Barbitúricos (Para Coma Inducido en casos de Glasgow < 8 y poder Intubarlo)
-Asistencia Mecánica Respiratória
-Antibióticos en Fístula LCR o Fractura Hundimiento Compuesta (lavado con Suero con
Vancomicina)

Tratamiento Domiciliario
-Reposo 24-48 horas
-Dieta absoluta, las primeras 8 horas
-No Alcohol, ni tranquilizantes
-Comprobar cada 2-3 horas: Nombre, donde está, año y movilización de miembros
-Signos de Alarma: -Estado de Conciencia
-Dolor de Cabeza intenso
-Vómitos
-Fiebre
-Convulsiones
-Confusión
-Pérdida de Fuerza
-Diplopía o Visión Borrosa