Abordaje en Español

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Revista de Gastroenterología de México 87 (2022) 8088
REVISTA DE
GASTROENTEROLOGÍA´
´
DE MÉXICO
www.elsevier.es/rgmx
DIRECTRICES Y DECLARACIONES DE CONSENSO
Abordaje del paciente con síndrome de colestasis e
ictericia. Declaración de posición científica conjunta
de AMH, AMG y AMEG
R. ContrerasOmana˜ a, , JA VelardeRuiz Velasco b , GE CastroNarroc ,
O. Trujillo Benavides d , F. ZamarripaDorsey e I. AizaHaddad , AA ReyesDorantes f ,
L. MuñozEspinosa ̃g , h , M. CastilloBarradas i ,E. CerdaReyes j ,
LE CisnerosGarza k ,J .
F loresCalderónl , ES GarcáJiménez b,
MF HigueradelaTijera m, MA LiraPedrn´ n C. , E. MárquezGuilléne ,
MoctezumaVelázquez e R. ,MorenoAlcántar o JL , SG NoyolaCedillo p ,
PérezHern ́andez q H. , MV RamosGómezr , JM RemesTroches , MT RizoRobles t ,
Rodr´guezHernández u
´
a Centro de Estudio e Investigación´ en Enfermedades Hepáticas (CEIHE), Pachuca, Hidalgo, México
b Hospital Civil de Guadalajara ''Fray Antonio Alcalde'', Guadalajara, Jalisco, México Departamento de
´
C
Gastroenterología, INCMNSZ, Ciudad de México, México d HGZ 42 IMSS Puerto
Vallarta, Jalisco, México e Hospital Español , ̃ Ciudad
de México, México Hospital San Angel Inn
´
F
Chapultepec, Ciudad de México, México g Centro de Hepatología,
´ ´
Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario ''Dr. Jose´ E. Gonzalez'', Universidad Autonoma de Nuevo Leon, Monterrey, Nuevo Leon,
´ ´ ´
Mexico h Clnica de Enfermedades Hepaticas, Hospital angeles Lomas,
´ ´ ´
Mexico City, Mexico
´
i Hospital de Especialidades CMN La Raza, IMSS Hospital Ángeles Lindavista, Ciudad de México, México
j Hospital Central Militar, Ciudad de México, México
´
k Hospital San José´ Tec Salud, Monterrey, Nuevo León, México
´
l Servicio de Gastropediatra, UMAE Hospital de Pediatría´ CMN Siglo XXI IMSS, Ciudad de México, México
´ ´
Servicio de Gastroenterología, n
metro
Hospital General de México ''Dr. Eduardo Liceaga'', Ciudad de México, México
´
Hospital Centro Médico del Prado, Tijuana, Baja California, México o Hospital de
Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México p Centro Médico
´ ´ ´ ´ ´
del Noreste, Clínica 25 IMSS, Monterrey, Nuevo León, hospital ángeles Torreón, Coahuila, México q
´
Hospital Central Sur de Alta Especialidad Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México
´
r Servicio de Gastroenterología, s CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Ciudad de México, México
´ ´
Instituto de Investigaciones MedicoBiol UMAE Universidad Veracruzana, Veracruz, Mexico ogicas,
Hospital de Especialidades CMN La Raza IMSS, Ciudad de Mexico, Mexico u Facultad de
´ ´ del
Medicina y Nutricion, Universidad Juárez Estado de Durango, Durango, México
Por favor cite este artículo como: ContrerasOmana˜ R, VelardeRuiz Velasco ´ JA, CastroNarro
´ GE, TrujilloBenavides O, ZamarripaDorsey F,
ReyesDorantes AA, et ál., Abordaje del paciente con colestasis y síndrome ictérico. Posicionamiento cient´fico conjunto AMH, AMG, AMEG.
Rev Gastroenterol Méx. 2022;87:8088.
Autor de correspondencia. ˜
Dirección de correo electrónico: rulosofo@gmail.com (R. ContrerasOmana).
´
acceso abierto 2255534X/© 2021 Publicado por Masson SA en representación de la Asociación´ Mexicana de Gastroenterolog´ıa. Este es un artículo de
Doyma México bajo la licencia CC BYNCND (http://creativecommons.org/licenses/byncnd/4.0/).
PALABRAS CLAVE
colestasis; Resumen: El término colestasis se refiere a la retención de ácidos biliares, ya sea dentro del
Ictericia; hepatocito o en las vías biliares de cualquier calibre. Bioquímicamente, se define por un nivel de
Hígado; fosfatasa alcalina que es 1,67 veces superior al límite superior normal. Las enfermedades
Bilis; colestásicas pueden estar asociadas a un proceso inflamatorio del hígado que destruye los
Ácido ursodesoxicólico hepatocitos (hepatitis), a ictericia (coloración amarillenta de la piel y las mucosas, asociado a
niveles elevados de bilirrubina sérica), o a ambos, aunque los tres conceptos no deben
considerarse sinónimos. . Las enfermedades colestásicas pueden clasificarse en intrahepáticas o
extrahepáticas, según su etiología. Conocer la causa de la afección es importante para elegir los
estudios diagnósticos adecuados y el tratamiento adecuado en cada caso. Una historia clínica
completa, junto con un examen físico completo y los estudios iniciales básicos, como la ecografía
hepática y las pruebas de función hepática, ayudan al clínico a decidir qué camino seguir en el
manejo del paciente con colestasis. En un esfuerzo conjunto, la Asociación Mexicana de
Hepatología (AMH), la Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) y la Asociación Mexicana
de Endoscopia Gastrointestinal (AMEG) désarrollaron la primera declaración científica mexicana sobre dicho tem
de Gas © 2021 Publicado por Masson Doyma SA en representación de la Asociación Mexicana
México troenterolog´ıa. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BYNCND (http://
creativecommons.org/licenses/byncnd/4.0/ ).
PALABRAS CLAVE
Abordaje del paciente con colestasis y síndrome ́ ictérico. Posicionamiento científico
colestasis; conjunto AMH, AMG, AMEG
ictericia; ´ ´
Resumen El término biliar colestasis
ya sea dsentro
e refiere
del haepatocito
la retención de
o en ácidos
los
conductos biliares de cualquier
Hgado;
calibre. Por laboratorio, se define por la elevación de fosfatasa alcalina arriba de 1,67 veces s´ u
bilis;
´ ´ valor normal. Las enfermedades colestasicas que provocan destrucción´ pueden asociarse a un
acido ursodeoxicolico ´ ´
la glandula hepatica de los hepatocitos (hepatitis), a ictericia (coloracion proceso inflamatorio de
´ amarillenta de piel y mucosas
´ asociada a elevacion´ en niveles sericos de bilirrubinas) o ambas,
aunque estos tres conceptos no deben preferir sinonimos.
´ ´
´ Los padecimientos
´ colestásicos pueden clasificarse como intra o e´xtra
hepáticos dependiendo ´ de su etiología, y esto es importante para elegir los estudios ´ de diagnóstico
adecuados y la terapéutica indicada en cada uno de los casos. ´ U na h istoria c línica
c ompleta, ´
aunada a exploracion´ f ´sica exhaustiva y estudios iniciales basicos como ´ e l
u ltrasonido hepatico
y las pruebas de funcionamiento del h´gado pueden ayudar al clnico a decidir el camino a´ seguir
al enfrentarse al paciente con colestasis. La Asociacion´ Mexicana de Hepatologa, la Aso ciacion´
Mexicana de Gastroenterologa´ y la Asociacion´ Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal deciden
trabajar en el primer posicionamiento cient´fico ´ mexicano sobre este tema. © 2021
Publicado por Masson Doyma México SA en nombre de Asociación´ Mexicana de Gastroenterolog
´ıa. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BYNCND (http:// creativecommons.org/
licenses/byncnd/4.0/).
Introducción y diagnóstico del paciente con síndrome de colestasis e ictericia.
La colestasis es una disminución en la formación o el flujo de bilis
a nivel del hepatocito o colangiocitos. Se manifiesta clínicamente Métodos
como fatiga, prurito y su síntoma más evidente, la ictericia.
Bioquímicamente, se define como un nivel de fosfatasa alcalina
(ALP) que es 1,67 veces superior al límite superior de la Se redactó una declaración de posición científica, basada en una
normalidad (LSN). Las causas de la enfermedad colestásica son extensa revisión de la literatura y recomendaciones de expertos.
múltiples, por lo que un diagnóstico preciso es fundamental para Se nombraron tres coordinadores (Velarde Ruiz Velasco, Rizo
instaurar el tratamiento adecuado. Robles Teresa, Trujillo Benavides Omar Edel), quienes realizaron
Así, la Asociación Mexicana de Hepatología (AMH), la una revisión de la bibliografía, utilizando como criterio de
Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) y la Asociación búsqueda los siguientes términos y sus equivalentes en español:
Mexicana de Endoscopa Gastrointestinal (AMEG) convocaron a ''colestasis'', '' hepatitis'', ''ictericia'', ''síndrome de ictericia'',
un grupo multidisciplinario de 24 especialistas para revisar y ''hiperbilirrubinemia'', ''fosfatasa alcalina'' y ''obstrucción biliar''. La
discutir la evidencia científica. en el enfoque búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed y EMBASE
e incluyó artículos pub
81
˜
R. ContrerasOmana, JA VelardeRuiz Velasco, GE CastroNarro et al.
publicado desde enero de 1990 hasta junio de 2019. Se incluyeron la ecografía final, que es el estudio radiológico inicial de elección,
todos los textos en inglés y español. Se dio preferencia a los aunque depende del operador; colangiografía por tomografía
consensos, guías, revisiones sistemáticas y metanálisis, pero la computarizada (TC), con sensibilidad > 95% para coledocolitiasis
búsqueda no se limitó a ese tipo de artículos. También se y neoplasias, pero exposición importante a la radiación; y
realizaron búsquedas electrónicas y manuales complementarias colangiografía por resonancia magnética (RM), con sensibilidad >
de todos los artículos publicados hasta julio de 2018 que los 94% y especificidad > 96% para enfermedad del árbol biliar y
coordinadores consideraron relevantes. La bibliografía completa litiasis, sin exposición a la radiación, pero con mayor costo, menor
estuvo a disposición del grupo de trabajo, durante todo el proceso. disponibilidad y sin capacidad terapéutica5. En
Se tomó la decisión de producir una declaración de posición, en cuanto a la endoscopia, el procedimiento que tiene capacidades
lugar de pautas, debido al hecho de que no se incluyeron estudios diagnósticas y terapéuticas para resolver la mayoría de las causas
prospectivos o evidencia experimental en la información evaluada. de obstrucción de la vía biliar es la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE). Combina endoscopia y radiología
Luego de la revisión de los artículos, se formularon preguntas para extraer cálculos, colocar stents plásticos o metálicos
sobre los diferentes temas. Fueron discutidos y respondidos en autoexpandibles, o permitir el paso de un colangioscopio para
una reunión presencial que se llevó a cabo en San Miguel de evaluar y dilatar estenosis o realizar litotricia intraductal.6 La
Allende, Guanajuato, México, los días 26 y 27 de julio de 2019, ecografía endoscópica
dando como resultado la revisión narrativa que se presenta a continuación. (EUS) es un procedimiento que utiliza un endoscopio, con un
transductor de ultrasonido instalado en su punta, que puede definir
¿Cómo se definen la colestasis, la hepatitis y la la anatomía del conducto biliar y del conducto pancreático, ver el
ictericia? parénquima del hígado y el páncreas, y detectar coledocolitiasis,
microlitiasis y lesiones pancreáticas.
La colestasis es una disminución en la formación o el flujo de bilis La USE como método inicial es más rentable en pacientes con una
probabilidad estimada de cálculos en el colédoco inferior al 61 %.
a nivel del hepatocito o colangiocitos.1 Puede resultar de: 1)
Se ha demostrado que es superior a la TC, la resonancia magnética
defectos secretores hepatocelulares y/o colangiocelulares o 2) de
nuclear (RMN) o la ecografía abdominal para la estadificación
la obstrucción del conducto biliar debido a lesiones ductales,
cálculos o tumores. También puede estar relacionado con tumoral y puede determinar la resecabilidad endoscópica de los
tumores.7
mecanismos mixtos en condiciones, como la colangitis biliar
La colangioscopia es un procedimiento endoscópico que
primaria (PBC) o la colangitis esclerosante primaria (PSC). Sus
emplea un endoscopio delgado que se introduce por el canal de
principales manifestaciones clínicas son fatiga, prurito e ictericia, y
trabajo de un duodenoscopio, hasta el interior de las vías biliares.
se caracteriza por niveles de ALP 1,67 veces superiores al LSN,
Ambos instrumentos pueden ser operados por un solo operador.
así como niveles elevados de gammaglutamil transpeptidasa Se pueden visualizar las características de la lesión y de la mucosa
(GGT). También se puede clasificar por origen (intrahepática o intraductal y permite evaluar la estenosis de la vía biliar de etiología
extrahepática) o duración (aguda: menos de 6 meses; crónica:
indeterminada. También permite realizar litotricia, ya sea
más de 6
meses)2. La ictericia es una manifestación clínica de electrohidráulica o láser, en casos de litiasis biliar de gran
tamaño8,9.
enfermedades del hígado y vía biliar que consiste en una coloración
amarillenta de las la piel, las mucosas y los fluidos orgánicos
debido a niveles elevados de bilirrubina en sangre, con un nivel de ¿Cuál es el abordaje del paciente con
bilirrubina total superior a 2,5 mg/dl.
colestasis intrahepática?
La hepatitis es un proceso inflamatorio del hígado que se
caracteriza por niveles elevados de aminotransferasa
El primer paso para el diagnóstico de colestasis intrahepática es la
(transaminasa). Puede remitir espontáneamente o progresar a
interpretación adecuada de las pruebas bioquímicas.10,11
fibrosis (cicatrización), cirrosis o cáncer hepatocelular. Los virus de
El daño hepatocelular se caracteriza predominantemente por
la hepatitis son la causa principal, pero también pueden deberse a
niveles elevados de aminotransferasa, en los que elevaciones 10
otras infecciones, sustancias tóxicas (p. ej., alcohol o ciertas
veces superiores al ULN sugieren lesión aguda o grave, por
drogas) o enfermedades autoinmunes. Es importante destacar que
ejemplo, debido a fármacos, hepatitis viral aguda o isquemia1214.
un nivel alto de bilirrubina per se no determina el diagnóstico de
La colestasis tiende a elevar predominantemente la ALP . (> 1,5
hepatitis, y muchas infecciones por hepatitis no aumentan los niveles de bilirrubina.2
por encima del LSN). Sin embargo, la ALP es inespecífica y los
niveles pueden ser altos en enfermedades óseas, enfermedades
¿Cuál es el abordaje del paciente con intestinales o durante el embarazo (placenta). La relación alanina
colestasis extrahepática? aminotransferasa (ALT)/ALP es generalmente < 2 en la
colestasis.15,16 La elevación concomitante de GGT (> 3 veces
La colestasis extrahepática está provocada por la obstrucción de más alta que el ULN) y ALP respalda el diagnóstico de colestasis,
las vías biliares extrahepáticas3. La coledocolitiasis, la estenosis pero la elevación aislada de GGT es poco probable. específica
biliar, los tumores (colangiocarcinoma, carcinoma de cabeza de para la colestasis y puede deberse al consumo de alcohol o
páncreas, ampuloma, etc.) se encuentran entre las principales causas. medicamentos.14 La elevación aislada de la ALP puede ocurrir en
Otras causas menos comunes son las parasitosis o las enfermedades poco frecuentes, como la colestasis intrahepática
enfermedades autoinmunes. Las imágenes radiológicas y la familiar progresiva (CPFI), tipo 1 y tipo 2.17 Los niveles de
endoscopia de visión frontal juegan un papel central en la bilirrubina pueden ser más altos en las lesiones hepatocelulares,
evaluación etiológica de la colestasis extrahepática y también son ya que así como en la colestasis. El predominio de bilirrubina
útiles para determinar las estrategias de tratamiento . directa o conjugada suele indicar lesión hepatocelular o colestásica, mientras que
82
la bilirrubina no conjugada puede presentarse en el síndrome de y fibrosis hepática.45 OCA combinado con UDCA, o como
Gilbert (5% de la población general) o puede deberse a hemólisis o monoterapia, ayuda a normalizar los niveles de ALP y bilirrubina total
lesión muscular esquelética y reduce el riesgo de progresión a CBP.46,47 La dosis inicial de OCA
aguda18. La hipoalbuminemia tiende a indicar enfermedad es de 5 mg una vez al día. Según una evaluación de tolerabilidad a
hepática avanzada, pero tampoco es específica y puede estar los 6 meses, la dosis debe aumentarse a 10 mg una vez al día para
alterada por enfermedad renal, embarazo, inflamación, desnutrición obtener la respuesta óptima a los 12 meses. El tratamiento se asocia
y enfermedades intestinales perdedoras de proteínas, entre otras.14 con la exacerbación del prurito.
Entre las posibles causas de la colestasis intrahepática se
encuentran la hepatitis viral o tóxica, la isquemia hepática, la sepsis, Otras opciones terapéuticas en estudio son los fibratos
la diseminación tumoral, la lesión inducida por fármacos o hierbas, y (principalmente bezafibrato, solo o combinado con UDCA), la
enfermedades autoinmunes, como la CBP, la CEP, la hepatitis budesonida (un corticoide sintético que sufre un metabolismo de
autoinmune (HAI) o la primer paso en el hígado y tiene menos efectos adversos que otros
enfermedad por IgG41926. La lesión idiosincrásica inducida por fármacos es un yd iagnóstico
esteroides) de
(dpor
la colchicina escarte.
su aparente efecto inmunomodulador
Su presentación clínica es variable y no hay mucha información y potencialmente efecto antifibrótico). Estas terapias aún se
disponible sobre sus factores de riesgo o pruebas diagnósticas.27 encuentran en etapa experimental, tienen importantes efectos
La lesión hepatocelular puede diferenciarse del daño colestásico adversos y aún no se recomienda su uso fuera de los ensayos
mediante el cálculo del cociente R, que utiliza los niveles de ALP y clínicos. La colchicina, en particular, no es una terapia aprobada
ALT y se describe como: (valor ALT /ULN de ALT)/(valor ALP/ULN para la CBP. Sin embargo, un estudio reciente sobre la utilidad de
de ALP). La lesión hepatocelular presenta un aumento predominante budesonida en pacientes con CBP que no respondían adecuadamente
de las aminotransferasas séricas y un criterio R > 5, mientras que la a UDCA mostró que, a pesar de no haber cambios histológicos
colestasis presenta un valor de R < 2. Un patrón de lesión hepática significativos, el tratamiento con budesonida se asoció con una
mixta tiene un criterio R > 2 pero < 528,29. El método más común mejoría bioquímica en el análisis secundario4854 . En relación
para evaluar la causalidad entre la lesión hepática y un presunto con la utilidad de los agentes
medicamento es el Método de Evaluación de Causalidad Roussel hepatoprotectores, el mecanismo de acción de la silimarina55,56
Uclaf (RUCAM).30,31 Se recomienda consultar LiverTox, una base parece ser multifactorial. Estabiliza las membranas, tiene propiedades
de datos de aproximadamente 1,200 medicamentos de venta libre, para eliminar los radicales libres y muestra propiedades antifibróticas
productos herbales, suplementos nutricionales, metales y toxinas, y antiinflamatorias. Sin embargo, existen pocos estudios que
porque proporciona una descripción general del daño hepático exploren la efectividad y seguridad de la silimarina en pacientes con
inducido por fármacos.32 colestasis intrahepática, por lo que no existe indicación para su uso
en dicha enfermedad5761. La metadoxina tiene actividad
En la colestasis intrahepática del embarazo puede haber un antioxidante y se utiliza en el tratamiento
aumento del nivel de bilirrubina total < 6 mg/dl, ALP y hepático inducido por alcohol. enfermedad. Recientemente se ha
aminotransferasas elevadas, que se normalizan a las 6 a 8 semanas probado en hígado graso no alcohólico, pero no se han publicado
del parto. El diagnóstico se confirma por niveles de ácidos biliares estudios sobre su uso en la colestasis intrahepática en humanos62.
de 10 a 25 veces superiores al ULN (> 10 mol/l). Se presenta en el
tercer trimestre, rara vez se presenta antes de la semana 26 de La ademetionina oral y parenteral ha demostrado ser eficaz en el
gestación y es más común en mujeres multíparas y durante los tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo63, pero no
meses de invierno. Hay antecedentes ocasionales de colestasis se ha demostrado su utilidad en la enfermedad colestásica en otros
debido al uso de anticonceptivos orales. El prurito es el síntoma grupos.
cardinal y predomina en las palmas de las manos y las plantas de
los pies3133.
¿Cómo se deben tratar los síntomas asociados con la
colestasis?
¿Cómo deben ser tratados los pacientes con colestasis
intrahepática? La calidad de vida en sujetos con algún tipo de compromiso
colestásico, especialmente compromiso crónico, puede verse
El ácido ursodesoxicólico (UDCA) tiene diferentes actividades reducida debido a ciertas manifestaciones inherentes a la condición.
bioquímicas bien demostradas, como la disminución de la La aparición y gravedad de algunas de esas manifestaciones es
hidrofobicidad de los ácidos biliares, la estimulación del flujo de bilis independiente del avance de la enfermedad hepática64. Prurito. La
y la inducción de coleresis. Es hepatoprotector, gracias a su actividad mayoría
antiapoptótica, que reduce el daño causado por los radicales libres, de los pacientes con enfermedad colestásica crónica presentan,
presentando así actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora a al menos transitoriamente, prurito. El espectro puede variar desde
nivel hepático34 41. El AUDC fue aprobado en 1997 para su uso formas leves hasta variantes incapacitantes que resultan en
en la CBP. a una dosis de 1315 mg/kg/día. En cuanto a la CEP, privación del sueño e ideación suicida. Cuando es incapacitante y
algunos expertos aún utilizan AUDC a dosis de 1723 mg/kg/d, con refractario, el prurito se considera indicación de trasplante hepático.
la esperanza de reducir los niveles séricos de ALP, dado que se ha
demostrado un beneficio en la supervivencia en pacientes con El consumo de colestiramina puede producir malestar y
normalización espontánea de ALP o como resultado del tratamiento estreñimiento. Se debe tener cuidado de tomarlo 4 h antes que otros
con AUDC . 4244 El ácido obeticólico (OCA) medicamentos, como UDCA, tiroxina, digoxina, anticonceptivos y
es un análogo de ácido biliar hidrofóbico semisintético que es vitaminas liposolubles. La dosis recomendada es de 0,250,5 g/kg/
muy selectivo para el receptor farnesoide X (FXR) e impacta en la día (máximo 16 g) repartidos en 34 tomas (30 min antes y después
inflamación, el control metabólico de las comidas) en pacientes que no hayan
83
˜
sometido a colecistectomía. Debe diluirse en 100 ml de agua o zumo en pacientes con enfermedad colestásica crónica. Aunque no existen
de frutas65. La dosis diaria recomendaciones formales respecto a la desnutrición, se considera
máxima recomendada de rifampicina es de 600 mg. Su efecto se razonable la ingesta de 11,5 g/kg/día de proteínas y la ingesta
hace evidente al mes de iniciada la terapia. Ha mostrado eficacia en calórica no proteica de 2535 kcal/kg/día. La deficiencia de vitaminas
casos que no respondían a la combinación de otros medicamentos. liposolubles (A, D, E y K) puede ser un problema y se deben buscar
sistemáticamente las manifestaciones de dichas deficiencias, para
La sertralina, un inhibidor de la recaptación de serotonina, a dosis justificar las medidas a tomar y el tratamiento correspondiente73.
diaria de 75100 mg ha sido eficaz en el control del prurito, por lo que Coagulación y dislipemia . La administración parenteral de vitamina K
se recomienda como alternativa de primera línea, comenzando con y su
dosis bajas y aumentando gradualmente cada 45 días66. seguimiento mensual o anual sólo debe realizarse en casos de
El reciente estudio Fibrates for Itch in Fibrosing Cholangiopathies coagulopatía grave secundaria a deficiencia de vitamina K73. Se
(FITCH) en 70 pacientes con colangiopatías fibrosantes crónicas sugiere la suplementación en pacientes ictéricos con enfermedad
mostró que el bezafibrato, en una dosis diaria de 400 mg, fue superior avanzada o en tratamiento con rifampicina. Con respecto a la
al placebo para mejorar el prurito moderado a severo en pacientes dislipidemia asociada a la colestasis, predomina la hipercolesterolemia,
con PBC y PSC. 67 que generalmente se presenta en estos pacientes. Sin embargo,
Existen recomendaciones generales y medidas invasivas6466 suele asociarse a un aumento de los niveles de colesterol lipídico de
para el prurito refractario, pero con evidencia insuficiente al respecto. alta densidad (HDL) y no a un aumento del riesgo de enfermedad
Se debe considerar el trasplante hepático en pacientes que no han cardiovascular, por lo que no es indicación de tratamiento
respondido a medidas previas para aliviar el prurito, independientemente hipolipemiante7375.
del grado de enfermedad hepática.
Fatiga. La fatiga es una queja común de los pacientes con
enfermedad colestásica crónica, presentándose en el 4086%,64,67 ¿Cuál es el tratamiento para la colestasis intrahepática del
y es multifactorial (disfunción autonómica, alteraciones metabólicas,
embarazo?
alteraciones del sueño y medicamentos).68 Las coalteraciones que
contribuyen a la fatiga, como como hipotiroidismo, alteraciones
El tratamiento farmacológico es la base para mejorar la sintomatología
electrolíticas, anemia, daño renal, diabetes y efectos secundarios de y para la normalización tanto de la madre como del feto. El UDCA es
medicamentos, deben ser identificados y tratados. No existe una
el tratamiento de elección a una dosis de 1015 mg/kg de peso
terapia farmacológica validada para el tratamiento de estos pacientes,
materno/día dividida en dos tomas, aunque hasta 20 mg/kg es seguro
por lo que las recomendaciones terapéuticas están dirigidas a
(un fármaco de riesgo fetal de categoría B). UDCA mejora el transporte
controlar los factores que potencialmente contribuyen y exacerban
de ácidos biliares y la excreción de sulfatos de progesterona, además
la fatiga. Por ejemplo, tres publicaciones sobre el papel del modafinilo
de mejorar el transporte de ácidos biliares desde la placenta hasta la
en el manejo de la fatiga en pacientes con CBP sugieren que dicho
sangre materna. Se ha descrito mejoría clínica y bioquímica de la
fármaco no mostró mayor beneficio, en comparación con el
gestante hasta en un 75% de los casos, así como una disminución
placebo6472.
de las complicaciones fetales7682. El UDCA con rifampicina (un
Osteoporosis. La enfermedad ósea metabólica, también conocida
fármaco de riesgo fetal de categoría C) puede utilizarse a partir del
como osteodistrofia hepática, es una manifestación extrahepática
tercer trimestre, rescatando un tercio de los pacientes que no
mayor relacionada con la colestasis crónica que se presenta hasta en
responden a UDCA como monoterapia. La rifampicina es un fármaco
un 60% de los pacientes con dicha afección, con reporte de fracturas
de segunda línea pero ayuda a mejorar los síntomas de la
vertebrales, seguidas de las de muñeca y miembros inferiores73. Su colestasis8385. Otros estudios han demostrado cierta mejoría
ocurrencia es multifactorial e incluye deficiencias vitamínicas,
clínica en la colestasis intrahepática del embarazo con la administración
alteraciones del sistema inmunológico, alteraciones endocrinas,
de colestiramina, dexametasona y SadenosilLmetionina86. 92
ciertos medicamentos y características individuales, como sexo
femenino, edad avanzada, bajo índice de masa corporal, estilo de
vida y progresión de la enfermedad hepática. El tratamiento se basa
en la modificación de los factores de riesgo, como el tabaquismo, el ¿Trasplante hepático en pacientes con enfermedades
consumo de alcohol, el sedentarismo (evitado mediante ejercicio colestásicas?
regular pero de bajo impacto), el sobrepeso, las caídas, etc.71,72
Además, se debe tomar un suplemento de vitamina D si sus La terapia del sistema de relajación molecular absorbente (MARS),
requerimientos diarios no se satisfacen a través de la dieta. El uso de que elimina las sustancias unidas a la albúmina, se ha utilizado como
bisfosfonatos sólo está justificado en presencia de osteoporosis tratamiento puente para el trasplante de hígado debido al prurito
franca demostrada por densitometría, pero no hay evidencia de que intratable.93,94 El trasplante
reduzca el de hígado está indicado para pacientes con enfermedades
riesgo de fracturas73. Desnutrición. La desnutrición puede estar hepáticas crónicas. En los últimos 10 años, ha habido una disminución
presente hasta en el 40% de los pacientes con enfermedad de aproximadamente un 20% en el número de pacientes con CBP
colestásica crónica. Si bien se han descrito factores asociados con la que requieren trasplante95. La supervivencia en un paciente con
reducción del consumo de alimentos secundarios a la afección CBP que requiere un trasplante es más favorable que con cualquier
hepática subyacente, como la anorexia, las náuseas, los vómitos y otra etiología de cirrosis.
la depresión, la desnutrición generalmente no está relacionada con la ingesta deficiente
Los de
pacientes alimentos.
deben ser derivados a un centro de trasplante si
Su impacto puede verse reflejado en pérdida de masa muscular, presentan una puntuación MELD superior a 15, bilirrubina total > 6
fatiga, enfermedades metabólicas óseas y manifestaciones por mg/dl o una puntuación Mayo superior a 7,8. El prurito intratable
deficiencias vitamínicas. Se debe realizar una evaluación nutricional. también es una indicación excepcional para el trasplante hepático.
84
Se ha descartado la fatiga crónica como justificación del trasplante Conclusiones
hepático96. La supervivencia del injerto a 1, 3, 5 y 10 años es del 85, 80,
78,1 y 71,9%, respectivamente. La supervivencia de los pacientes a 1, Las enfermedades colestásicas tienen una alta prevalencia a nivel
3, 5 y 10 años es del 90,2, 86,7, 84,4 y 79%, respectivamente97,98. mundial y es imperativo contar con guías para su adecuado abordaje.
Actualmente, la mayor experiencia en trasplante hepático en CBP ˜ se Un gran número de médicos aún confunden los términos colestasis,
encuentra en el estudio de MontanoLoza et al. .99 En un total de 785 ictericia y hepatitis, lo que genera retrasos en el abordaje y confusiones
pacientes, reportaron recurrencia en 22% a los 5 años y 36% a los 10 en cuanto al tratamiento. Además, distinguir entre las características de
años, después del trasplante. Los factores de riesgo de recurrencia presentación de la colestasis intrahepática y la colestasis extrahepática
postrasplante fueron edad al diagnóstico < 50 años, edad al trasplante < puede ser un desafío, incluso para los médicos más experimentados,
60 años, uso de tacrolimus y marcadores bioquímicos de colestasis por lo que el conocimiento y el uso de pautas para ordenar los diferentes
severa. estudios de diagnóstico y realizar las maniobras terapéuticas indicadas
son indispensables. El presente documento es el primer posicionamiento
La osteopenia puede empeorar dentro de los primeros 6 meses científico sobre el tema desarrollado por las tres sociedades de
después del trasplante, hasta que la densidad mineral ósea vuelve a los gastroenterología más importantes de México y pretende funcionar como
valores basales a los 12 meses y luego continúa aumentando.
una ayuda para la
Requiere terapia de reemplazo.100 102
La CEP es una indicación adecuada para trasplante, cuando existe: abordaje clínico de estos pacientes. También plantea las diferentes
colangitis bacteriana recurrente, a pesar del tratamiento médico y oportunidades de investigación que se pueden aprovechar en nuestro
endoscópico; enfermedad hepática crónica descompensada; y prurito país, para que en el futuro, más que un posicionamiento, se desarrollen
intratable. La recurrencia de la enfermedad se presenta en lineamientos basados en la experiencia nacional.
aproximadamente el 50% de los pacientes a los 5 años, con pérdida del
injerto en aproximadamente el 25%. El diagnóstico de recidiva de la CEP
se basa en datos bioquímicos, radiológicos e histológicos, en especial
Divulgación de información financiera
estenosis biliares múltiples no anastomóticas, tras descartar otras
etiologías, como isquemia secundaria, trombosis de la arteria hepática e
infecciones103. No se recibió financiamiento de la industria farmacéutica en relación con
el presente artículo.
´ Queremos agradecer a Schwabe Pharma de México
por su apoyo, sin conflicto de interés, para hacer posible la reunión
presencial con los expertos.
Resumen del abordaje del paciente colestásico
Los pacientes presentan con mucha frecuencia ictericia, cuya etiología Conflicto de intereses
debe determinarse. Dentro de la evaluación inicial, determinar el tipo de
´
bilirrubina que se encuentra elevado, junto con los niveles de fosfatasa RaUl Contreras es asesor de Sanofi y ponente de Schwabe Pharma y
alcalina, permite identificar una presentación colestática. Pfizer.
Graciela Castro es ponente de Gilead, Abbvie, Abbott, Eisai, Medix,
Si el nivel de ALP es 1,67 veces más alto que el ULN confirmado
Cellpharma y GSK.
al repetir las pruebas de función hepática y si el nivel de GGT, y
Eira Cerda es ponente de Gilead, Abbvie, Takeda, Medix, Bayer,
ocasionalmente el nivel de bilirrubina directa, están elevados, se
Sanfer
´ y MSD.
confirma una presentación de colestasis. La ecografía abdominal es el Fátima Higuera es ponente de Gilead, Takeda, Medix y Schwabe
estudio de elección para continuar con la evaluación de estos pacientes. Pharma.
Ignacio Aiza es conferencista de Gilead, Italmex y Abbvie.
Cuando la ecografía abdominal revela dilatación de la vía biliar, se
Laura Cisneros es ponente de Abbvie, Gilead y Bristol.
sospecha colestasis extrahepática. Si también se visualiza en la ecografía
˜
la causa de la obstrucción (cálculo, tumor), se puede realizar directamente Linda Muñoz es asesora de Gilead y Cellpharma y ponente de
un procedimiento terapéutico, como una CPRE o una coledoscopia.
Gilead, Abbvie y Cellpharma.
Cuando el colédoco está dilatado pero no se identifica la causa de la Jose´ Mara´ Remes es asesor de Chinoin, Takeda, Sanofi y Medtronic
obstrucción, se debe realizar colangiografía por RM o colangiografía por
y ponente de Takeda, Asofarma, Bicodex, Sanfer y Medtronic.
TC para buscar la causa de la obstrucción y una vez identificada
proceder a una intervención terapéutica. El resto de los colaboradores no tienen ningún conflicto de interés.
Cuando no hay una causa identificable de obstrucción de la vía biliar Referencias
o el árbol biliar es normal desde el principio, entonces se sospecha
colestasis de etiología intrahepática. 1. Trauner M, Meier PJ, Boyer JL. Patogenia molecular de
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Finalmente, ante las características de presentación de la colestasis
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intrahepática, el siguiente paso es evaluar las pruebas de función
tratamiento de la colestasis hepática : de UDCA a FXR, PXR y
hepática restantes. Las aminotransferasas son especialmente importantes,
más allá. J Hepatol. 2015;62:S2537.
dado que la elevación de cada una de ellas puede orientarnos hacia 3. Huang RJ, Thosani NC, Barakat MT, et al. Evolución en la
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