MINISTERIO DEL AMBIENTE, AGUA Y TRANSICIÓN ECOLÓGICA

SUBSECRETARIA DE CALIDAD AMBIENTAL

SUBSECRETARIA DE GESTIÓN AMBIENTAL COSTERA
CLAVE DEL MANIFIESTO
GENERADOR

RAZON SOCIAL DEL GENERADOR: NÚMERO DE MANIFIESTO: DIGAS-001-2021

NÚM. DE REGISTRO COMO GENERADOR DE DESECHOS: NÚMERO DE LICENCIA AMBIENTAL:

R.U.C:
DIRECCIÓN:
PROVINCIA: CANTÓN: PARROQUIA:

NOMBRE Y CARGO DEL RESPONSABLE: TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:
DESCRIPCIÓN (Nombre del Desecho de acuerdo al Listado nacional e indicar CRTIB)
Unidad Estado físico CONTENEDOR
Código del Descripción del desecho (Nombre del desecho de Peso y/o
No. CRTIB (Kg y/o (S=sólido; L= Tipo Tratamiento
Desecho acuerdo al Listado Nacional) Volumen TIPO CAPACIDAD
Gal.) líquido)

Desechos anatomo-patológicos: órganos, tejidos, partes

1 Q.86.02 corporales que han sido extraídos mediante un B I
procedimiento médico

Sangre, sus derivados e insumos usados para

2 Q.86.03 procedimientos de análisis y administración de los B I
mismos.

Objetos cortopunzantes que han sido utilizados en la

atención de seres humanos o animales; en la
3 Q.86.05 B I
investigación, en laboratorios y administración de
fármacos

Material e insumos que han sido utilizados para

4 Q.86.07 procedimientos médicos y que han estado en contacto B I
con fluidos corporales

CERTIFICACIÓN DEL GENERADOR:

DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTA TOTAL Y CORRECTAMENTE DESCRITO MEDIANTE EL NOMBRE DEL DESECHO, CARACTERÍSTICAS CRTIB, BIEN EMPACADO, ENVASADO MARCADO Y
ROTULADO, NO ESTÁ MEZCLADO CON DESECHOS O MATERIALES INCOMPATIBLES, SE HAN PREVISTO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA SU TRANSPORTE POR VÍA TERRESTRE DE ACUERDO A LA
LEGISLACIÓN NACIONAL VIGENTE.

TÉCNICO RESPONSABLE TELÉFONO E-mail FIRMA

TRANSPORTE:
INSTITUCIÓN/EMPRESA TRANSPORTISTA: GAD MUNICIPAL SANTA CRUZ LICENCIA AMBIENTAL: EN PROCESO
DIRECCIÓN: AV. CHARLES DARWIN Y 12 DE FEBRERO
NOMBRE DE CONDUCTOR: GREGORIO BIZAIRA VERA TELÉFONO:
CÓDICO CERTIFICADO CONDUTOR MAATE: 2654-27-07-2021-SCA-MAATE
TIPO DE VEHÍCULO: CAMIÓN No. DE PLACA: S/N
RECIBÍ LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE
NOMBRE:
FECHA DE EMBARQUE:
CARGO: DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO
RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:
PROVINCIA, CANTÓN Y
PARROQUIAS CARRETERAS O CAMINOS UTILIZADOS
INTERMEDIAS
DESTINATARIO:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN/EMPRESA DESTINATARIA: GOBIERNO AUTÓNOMO DESCENTRALIZADO MUNICIPAL DE SANTA CRUZ

NÚMERO DE LICENCIA
DIRECCIÓN: AV. CHARLES DARWIN Y 12 DE FEBRERO EN PROCESO
AMBIENTAL:
RELLENO DE
MANEJO QUE SE DARÁ AL DESECHO REUSO/RECICLAJE TRATAMIENTO CO-PROCESAMIENTO INCINERACIÓN OTROS
SEGURIDAD
(Indicar con X y o especificar)
X
DESTINATARIO ALTERNO:
Nombre de la empresa: ------------- NO APLICA--------------- No. de Licencia Ambiental --------NO APLICA…........

Nombre y Firma del responsable del destinatario alterno: ------------------NO APLICA---------------------- FECHA: ----NO APLICA--
DÍA MES AÑO
CERTIFICACIÓN DE LA RECEPCIÓN DE LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO
OBSERVACIONES:

NOMBRE:
CARGO:
FECHA DE
FIRMA Y SELLO
RECEPCIÓN: