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Asoc. Casa Huerta San Pedro Mz “c” Lt. 08

Puente Piedra - Lima - Perú
Tlf +51 974 921 742 Fijo +511 402 7954
wed: WWW.INKATAC.COM
FICHA DE DATOS PERSONALES
NOMBRE

APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO DNI / PAS

LUGAR DE NACIMIENTOS

DOMICILIO

TELÉFONOS

E-MAIL

PROCEDENCIA MILITA CIVIL

R
EMPRESA /

INSTITUCIÓN
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD SI NO

REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA SI NO

HA TENIDO ENFERMEDADES O LESIONES GRAVES SI NO

CONSUME TABACO SI NO
CONSUME ALCOHOL SI NO

TIENE ALERGIAS SI NO

TIENE ALGUNA MEDICACIÓN

ACTIVIDADES DIARIAS
& CURSOS KRAV MAGA SUPERVIVENCIA BOX
CROSSFIT CROSS-COMBA BJJ
M.M.A TIRO DE COMBATE ISRAELI
PROTECCIÓN VIP COUNTER TERROR

DIA MES AÑO

MANEJO TÁCTICO ANTISECUESTRO
FECHA

La empresa no se hace responsable por: ninguna lesión o daño personal del

alumno, que ocurra dentro o fuera del local de la Asociación referida.

Huella

Nombre y firma del representante FIRMA:

 DECLARACIÓN JURADA DE DAÑOS

Mediante el presente documento Yo,..................................................................................................... ,

natural de…………………, identificado(a) con DNI N°......................................., en mi condición de padre
(madre) y a la vez representante del
alumno................................................................................................................................................... ,
de la ASOCIACIÓN DEPORTIVA INKATAC.

DECLARO BAJO JURAMENTO, hacerme responsable de cualquier lesión o daños personal ocurrido
dentro o fuera del local de la Asociación Deportiva INKATAC, también me hago responsable si me sucediera
(a mi o a mi representado) algún accidente, fuera o dentro del área de la disciplina deportiva, por
constituir según el artículo 1972º del Código Civil, una consecuencia de caso fortuito y fuerza mayor, que de igual
manera no constituiría delito Contra la Vida, el Cuerpo y la Salud, en la modalidad de Lesiones dolosa o culposa,
asumiendo el costo total de los gastos, para mayor constancia de la presente y en señal de
conformidad y sometiéndome a los alcances descritos, suscribo el presente y lo refrendo con mi firma

Lima, ……. de…………………………..de 20……

Huella
Nombre y firma del representante

FICHA DE PAGO
DÍA DE PAGO: AÑO:

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DÍA DE PAGO: AÑO:

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE