208 Manual de diagnóstico y terapéutica médica

tiempo, se procede a una reducción progresiva, a razón de disminuir la dosis en un 50% cada
semana. Una vez iniciado el tratamiento con ISRS o ISRSN es conveniente mantenerlo duran-
te 6-12 meses e ir retirándolo de forma paulatina, con la finalidad de detectar precozmente la
reaparición de la sintomatología ansiosa, en cuyo caso es preferible continuar, dada la buena
tolerancia y la eficacia de estas moléculas en el tratamiento a largo plazo.

Depresión

I. CONCEPTO

La depresión es un síndrome caracterizado por la agrupación de procesos siendo la triste-

za, anhedonia, inhibición, culpa, minusvalía y pérdida del impulso vital los más característicos.
Es importante recoger, a parte de la sintomatología actual, la historia anterior y curso longitu-
dinal del trastorno afectivo, los tratamientos previos, la respuesta o tolerancia a los mismos, la
presencia de factores precipitantes y la personalidad previa.

II. DEPRESIÓN Y URGENCIAS

La misión del médico en Urgencias es:

– Identificar la patología.
– Determinar el riesgo de suicidio.
– Valorar la necesidad de hospitalización.
– Iniciar/modificar un tratamiento en caso de ser necesario.
– Manejar fármacos antidepresivos en situaciones especiales.

III. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

El diagnóstico del síndrome depresivo es clínico. Los tres síntomas fundamentales cons-
tituyen la tríada de las tres «aes»: ánimo decaído, anergia y anhedonia (tabla II).
Es importante descartar una posible causa orgánica o yatrogénica por el riesgo vital y por la
frecuente presentación de alguno de los síntomas propios de la depresión (astenia, anorexia, pér-
dida de peso) en algunas enfermedades orgánicas (tumorales o infecciosas). Es necesario reali-
zar una buena exploración clínica, exploración física y pruebas analíticas complementarias.
Se debe evaluar el posible riesgo vital para el paciente (por riesgo de suicidio u orgánico
por deshidratación, abandono del autocuidado o desnutrición) y la gravedad del cuadro clíni-
co que pueden hacer necesario el ingreso hospitalario.
Es obligado explorar la intencionalidad suicida en toda situación de sospecha. Los fac-
tores de riesgo se resumen en la tabla III.

IV. MANEJO DEL SÍNDROME DEPRESIVO EN URGENCIAS

1. Tratamiento (tabla IV).

Una vez realizado el diagnóstico sindrómico y etiológico y descartada la necesidad de
ingreso se plantea la cuestión de iniciar o no el tratamiento farmacológico en Urgencias. Si el
paciente presenta una depresión moderada o leve, sin datos de respuesta a tratamientos previos,
y va a ser valorado en breve plazo por otro profesional que se hará cargo de su tratamiento con-
 Patología psiquiátrica importante para el médico general 209

Tabla II. Manifestaciones clínicas de la depresión.

Ánimo decaído / Suele ser descrito como triste, desesperanzado, desanimado, presen-
alteración del estado de tando frecuentemente tendencia al llanto la mayor parte del día, casi a
ánimo diario. En las depresiones endógenas la tristeza es cualitativamente
diferente a la tristeza habitual y cuantitativamente más profunda. En
este tipo de depresiones la tristeza es arreactiva, pudiendo llegar inclu-
so a existir anestesia afectiva, a diferencia de las depresiones neuróti-
cas donde existe reactividad del humor.
Anhedonia Pérdida de interés y capacidad de disfrute con las actividades habitua-
les que antes se consideraban placenteras.
Anergia Falta de energía, cansancio o fatiga. Puede reducirse la eficacia con la
que se realizan las tareas.
Alteraciones de la Se puede observar enlentecimiento (lenguaje, pensamiento, movimien-
psicomotricidad tos corporales, bajo volumen de voz), siendo menos frecuente la agita-
ción (típica de las depresiones ansiosas).
Alteraciones del sueño, Es frecuente la pérdida de apetito y el insomnio, aunque se puede
apetito y deseo sexual encontrar aumento del apetito con aumento de peso e hipersomnia
(depresiones atípicas).
Distorsiones El paciente tiene una concepción negativa de su vida, tanto del pasado
cognitivas/ideas como del futuro. Suele malinterpretar los acontecimientos cotidianos,
sobrevaloradas de culpa, neutros o triviales y suelen tener exagerado sentimiento de responsabi-
minusvalía y ruina lidad ante las adversidades. En las depresiones endógenas graves pue-
den llegar a presentar características psicóticas (depresión psicótica
con síntomas congruentes).
Quejas somáticas Son frecuentes los síntomas de tonalidad hipocondriforme.
Ideas de muerte Pueden ser tanto activas como pasivas.

Tabla III. Factores de riesgo de suicidio.

La existencia de amenazas, los intentos de suicidio previos, la potencia letal del intento y la
planificación del acto suicida son los factores de riesgo más importantes.
Enfermedad psiquiátrica de base: las entidades más frecuentemente relacionadas con el suicidio
son, por este orden: cuadros depresivos, alcoholismo y esquizofrenia. Otros casos se deben a
conductas impulsivas de difícil predicción en el contexto de trastornos graves de la personalidad.
Las enfermedades somáticas graves implican un mayor riesgo de suicidio. Además de factores
relacionados con la propia enfermedad que pueden facilitar la aparición de conducta suicida,
aspectos tales como la incapacidad, estrategias inadecuadas de afrontamiento del estrés por el
paciente, el dolor y la presencia concomitante de psicopatología son capaces de contribuir a un
aumento del riesgo de suicidio.
Dentro de los factores demográficos hay que tener en cuenta que los hombres cometen con más
frecuencia suicidios consumados, aunque son las mujeres las que realizan más intentos autolesivos.
Existe una correlación directa entre el riesgo suicida y la edad.
Factores sociofamiliares: se producen con mayor frecuencia entre divorciados y viudos, seguidos de
solteros y, finalmente, de los casados. En los núcleos urbanos existe mayor prevalencia de intentos de
suicidio. También son factores de riesgo el desempleo, la inestabilidad y los conflictos laborales.
Acontecimientos vitales: falta de red de apoyo familiar y/o social, historia de abusos en la infancia,
presencia de violencia doméstica y situaciones vitales estresantes intensas.
210 Manual de diagnóstico y terapéutica médica

Tabla IV. Fármacos antidepresivos y principales indicaciones.

Trastorno depresivo: aunque cualquier antidepresivo suele ser eficaz, en la actualidad los más
utilizados debido a la menor incidencia y gravedad de efectos secundarios son:
– ISRS: citalopram (inicio: 20 mg/día, dosis máxima 60 mg/día), escitalopram (inicio: 10
mg/día, dosis máxima 20 mg/día), fluoxetina (inicio: 10 mg/día, dosis máxima: 80 mg/día),
sertralina (inicio: 50 mg/día, dosis máxima: 200 mg/día), paroxetina (inicio: 10-20 mg/día, dosis
máxima: 50 mg/día) y fluvoxamina (inicio: 50 mg/día, dosis máxima 300 mg/día).
– IRSN: venlafaxina (inicio 37,5 mg/día, dosis máxima: 375 mg/día) y duloxetina (inicio 60
mg/día, dosis máxima: 120 mg/día).
– En las depresiones graves y en las resistentes se pueden utilizar los antidepresivos heterocícli-
cos o los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO).
Trastorno de pánico con/sin agorafobia: paroxetina, sertralina, citalopram, lomipramina e imi-
pramina.
Trastorno obsesivo-compulsivo: sertralina, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina y clomipramina.
Trastorno por estrés postraumático: sertralina.
Fobia social: paroxetina.
Bulimia nerviosa: fluoxetina.

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina y

noradrenalina.

tinuado, resulta recomendable no iniciar en este momento el tratamiento antidepresivo y que sea
su médico o psiquiatra de referencia quien lo haga basándose en sus propias preferencias, pau-
tando mientras tanto ansiolíticos. En caso contrario es sensato, para no prolongar el sufrimien-
to del paciente y la familia, iniciar el tratamiento. La elección del antidepresivo debe basarse en
las respuestas (y tolerancias) previas, características propias del episodio depresivo así como
condicionantes (edad, enfermedades somáticas, tratamientos concomitantes) que puedan influir
en una menor tolerancia o en interacciones farmacológicas. Si el paciente ya está tomando tra-
tamiento antidepresivo, puede aumentarse la dosis de éste si la tolerancia es buena, dejando la
decisión de cambiar antidepresivo o asociar otro al profesional responsable del paciente.
Es importante informar al paciente y a la familia de la naturaleza de la enfermedad si es la
primera vez que consultan por ella, así como de las características del tratamiento (periodo de
latencia, efectos secundarios posibles, incluyendo el riesgo de viraje a manía y precauciones que
deben tomarse, especialmente la abstinencia de bebidas alcohólicas y evitar conducir o manejar
maquinaria peligrosa, por la disminución de reflejos secundaria al uso de estos fármacos).
Las indicaciones de ingreso forzoso se recogen en la tabla V.

Tabla V. Necesidad de ingreso e indicaciones de ingreso forzoso.

Alto riesgo de suicidio.
Situación clínica que impide el funcionamiento de forma segura fuera del hospital.
Alto nivel de agitación o ansiedad asociado al cuadro depresivo.
Síntomas psicóticos, sobre todo con clínica nihilista o alucinaciones imperativas.
Situación socio-familiar deficitaria sin adecuada contención externa así como interferencia del
cuadro depresivo con el autocuidado del paciente.
Clínica catatoniforme.