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FORMATO DE PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGURO

(METHOD STATEMENT FORMAT)

PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGURO PARA:

CONTRATISTA: XXX RESPONSABLE DE EHS DEL CONTRATISTA

Persona responsable del trabajo: Ejecutor de la actividad y/o residente.

Segurista.

FECHA DE ENTREGA:
Firma: Firma del ejecutor. Firma: Firma del segurista y/o residente de obra.

LUGAR DONDE SE VAN A

UD DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD (POR FASES SI ES POSIBLE)
REALIZAR

FECHA DE INICIO FECHA ESTIMADA DE NÚMERO DE PERSONA RESPONSABLE DE LA SUPERVISION DE LOS

DE LA ACTIVIDAD TERMINACION TRABAJADORES TRABAJOS
De acuerdo al De acuerdo al El número máximo Contratista: Subcontratista:
programa de obra. programa de obra. estimado. XXX Si aplica XXX

FORMACION ADICIONAL REQUERIDA /

UD MAQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS NECESARIOS PARA HACER LOS TRABAJOS
PERMISOS ESPECIALES
EQUIPOS NECESAAER

UD MEDIOS AUXILIARES NECESARIOS PARA HACER LOS TRABAJOS

UD MATERIALES NECESARIOIS A UTILIZAR EN LOS TRABAJOS

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FORMATO DE PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGURO

(METHOD STATEMENT FORMAT)

RIESGOS DETECTADOS EN LAS ACTIVIDADES NO

EVITABLES
EVITABLES

RESPONSABLE MONTAJE /
UD PROTECCIONES COLECTIVAS NECESARIAS MANTENIEMIENTO
1.

UD PROTECCIONES PERSONALES A UTILIZAR PLAN DE RESCATE

1. Se activa el plan de emergencia y
los brigadistas.

CROQUIS – ESQUEMAS COMPLEMENTARIOS O ACLARACIONES ADICIONALES

Personal Involucrado en la actividad: Nombre y firma

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-

Caso de necesitar realizar más dibujos explicativos, o cualquier información más detallada, adjuntar hoja aparte

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